醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量控制研究范文

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摘要:分析影響醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量的主要原因,總結(jié)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量控制的方法,以期為提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)檢驗(yàn);標(biāo)本;分析;質(zhì)量控制;綜述

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是將病人的血液、體液、分泌物、排泄物和脫落細(xì)胞等標(biāo)本,通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、免疫學(xué)、自動(dòng)化檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,以獲得病原學(xué)、病理學(xué)和臟器功能狀態(tài)等資料,為疾病診斷、治療、病情觀察、預(yù)后判斷提供依據(jù),并強(qiáng)調(diào)對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程采取嚴(yán)密的質(zhì)量控制,以確保檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性[1]。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量關(guān)系到檢驗(yàn)結(jié)果是否能真實(shí)反映病人的病情,國(guó)外報(bào)道醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前的錯(cuò)誤占總檢驗(yàn)錯(cuò)誤46.0%~68.2%[2];Astion等[3]的研究該比例達(dá)71%。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前的錯(cuò)誤會(huì)對(duì)病人的診斷和治療產(chǎn)生一定的影響,已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前,我國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制主要包括臨床醫(yī)生正確申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目,病人準(zhǔn)備以及標(biāo)本采集,運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部傳遞,直至檢驗(yàn)分析過(guò)程開(kāi)始時(shí)結(jié)束[46]。本研究擬對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本分析前質(zhì)量控制的方法進(jìn)行綜述,為進(jìn)一步研究醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制方法提供參考。

1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量不合格的主要原因

1.1血液標(biāo)本質(zhì)量不合格原因

Liyun等[7]對(duì)837862份標(biāo)本進(jìn)行全面分析發(fā)現(xiàn),影響標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量的常見(jiàn)原因包括標(biāo)本污染、采集容器錯(cuò)誤、容器標(biāo)記錯(cuò)誤、采血量不足、溶血和凝固。王光等[8]探討了形成不合格血液標(biāo)本的原因,按照不合格原因所占比例由大到小依次為凝血標(biāo)本、溶血標(biāo)本、用錯(cuò)容器、脂血、量少。Incilay等[9]對(duì)土耳其某醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)本拒收的原因進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)凝固與體積不足為主要原因。馬躍飛等[10]研究發(fā)現(xiàn),溶血、血液凝固、標(biāo)本量不合格居前三位,是不合格標(biāo)本的主要原因。

1.2其他標(biāo)本質(zhì)量不合格原因

王秋桐等[11]對(duì)尿液、糞便標(biāo)本分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,不合格的原因主要包括采集量少、標(biāo)本被污染、送檢不及時(shí)。張國(guó)英等[12]對(duì)痰液、咽拭子、分泌物不合格原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)范采集、不及時(shí)送檢、條形碼不清楚、涂改為主要原因。

2醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量控制方法

2.1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量控制體系

2.1.1PDCA循環(huán)

目前,越來(lái)越多的學(xué)者將PDCA循環(huán)法運(yùn)用于檢驗(yàn)分析前標(biāo)本的質(zhì)量控制。郭彩嬌等[13]使用PDCA循環(huán)法,對(duì)檢驗(yàn)分析前各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化管理,從醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)單到標(biāo)本的運(yùn)送、保存,針對(duì)各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題提出了相應(yīng)的整改方法,使得檢驗(yàn)分析前標(biāo)本平均不合格率從0.31%降為0.13%,病人對(duì)檢驗(yàn)的滿意度從79.01%上升至83.05%。楊靜[14]將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于尿液標(biāo)本分析前質(zhì)量控制,針對(duì)尿標(biāo)本管理方面存在的缺陷問(wèn)題,提出培訓(xùn)、核對(duì)、交接、監(jiān)督等流程的改進(jìn),不合格標(biāo)本的發(fā)生率明顯下降。

2.1.2品管圈

周麗萌等[15]通過(guò)品管圈活動(dòng),對(duì)70144份標(biāo)本中出現(xiàn)的缺陷標(biāo)本進(jìn)行原因分析,然后進(jìn)行小組干預(yù),改善措施實(shí)施后檢驗(yàn)標(biāo)本缺陷率降為0.129%。徐麗雅[16]研究表明,通過(guò)品管圈活動(dòng)干預(yù)可有效降低科室大小便標(biāo)本缺陷發(fā)生率,提高送檢質(zhì)量,同時(shí)圈員們不斷學(xué)習(xí)專科知識(shí),強(qiáng)化專業(yè)技術(shù),從工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,分步驟解析、總結(jié)。此外,徐青等[17]研究了品管圈活動(dòng)在減少不合格血液標(biāo)本中的應(yīng)用結(jié)果表明,有效提高了血液標(biāo)本采集、運(yùn)送技術(shù),降低了標(biāo)本缺陷率,是較好的標(biāo)本質(zhì)量控制體系。

2.1.3六西格瑪

范列英等[18]運(yùn)用六西格瑪進(jìn)行分析前檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量控制,對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本分析前的流程進(jìn)行為期6個(gè)月的改進(jìn),標(biāo)本不合格率明顯下降,且增強(qiáng)了各部門相互協(xié)作、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神,使護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)和專業(yè)水平顯著提高。徐家喜等[19]研究了六西格瑪管理在檢驗(yàn)標(biāo)本采集與送檢中的應(yīng)用效果表明,實(shí)施檢驗(yàn)標(biāo)本采集與送檢六西格瑪管理后,改進(jìn)檢驗(yàn)標(biāo)本采集與送檢流程,加強(qiáng)了檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量控制,提高了病人滿意度。

2.1.4失效模式與效應(yīng)分析

模式(failuremodeandeffectanalysis,FMEA)劉淼等[20]應(yīng)用FMEA,分析檢驗(yàn)標(biāo)本采集不合格的主要原因,找到潛在失效模式,對(duì)流程進(jìn)行分析探討,計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(priorityriskindex,RPN),制定改進(jìn)措施,結(jié)果發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)標(biāo)本采集不合格率由應(yīng)用FMEA管理前1.70%降至應(yīng)用后0.05%,有效降低了檢驗(yàn)標(biāo)本采集不合格率,確保了檢驗(yàn)質(zhì)量,提高了病人滿意度。董海靜等[21]成立科室FMEA小組,對(duì)缺陷血標(biāo)本進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過(guò)分析和改進(jìn),5項(xiàng)影響血標(biāo)本質(zhì)量的潛在失效因素的RPN值由2235降至424。

2.2檢驗(yàn)標(biāo)本采集前的質(zhì)量控制

檢驗(yàn)標(biāo)本采集前,病人的飲食情況、運(yùn)動(dòng)及情緒、體位、服藥情況等各方面都可能影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[22]。張志宏[23]研究發(fā)現(xiàn),采血的前4d內(nèi)進(jìn)食了高脂肪、高熱量、高糖、高膽固醇的食物,飲用了咖啡、可樂(lè)等刺激性飲品等會(huì)導(dǎo)致血脂指標(biāo)異常。有研究顯示,長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉者血清中肌酸激酶(CK)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、低密度脂蛋白(LDH)升高,劇烈運(yùn)動(dòng)30min后血鉀可降低8%,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)上升40%,白細(xì)胞可升高300%[24]。熊德棟等[25]研究顯示,由仰臥位到直立位可以導(dǎo)致去甲腎上腺素、醛固酮和腎上腺素水平升高2倍以上。夏禮軍[26]對(duì)各影響因素提出了相應(yīng)的改進(jìn)建議,如標(biāo)本采集前一般主張空腹12h;保持情緒穩(wěn)定;盡量讓病人處于坐位等。

2.3檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)的質(zhì)量控制

2.3.1影響采集標(biāo)本質(zhì)量的因素

梅雪飛等[27]發(fā)現(xiàn),標(biāo)本質(zhì)量不合格是由于護(hù)士崗前技術(shù)培訓(xùn)不到位、無(wú)采集規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士責(zé)任心缺乏等原因所致,需要規(guī)范采集標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)培訓(xùn)與質(zhì)量監(jiān)督。楊玲等[28]對(duì)護(hù)士血液標(biāo)本采集認(rèn)知狀況進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),護(hù)士血液標(biāo)本采集認(rèn)知正確率為75.75%以下,不同年齡、職稱、學(xué)歷、科室護(hù)士血液標(biāo)本采集認(rèn)知存在差異。周西等[29]研究指出,護(hù)理人員為臨床靜脈采血主要執(zhí)行者,采血知識(shí)缺乏是血液標(biāo)本不合格的主要影響因素。

2.3.2提升標(biāo)本采集質(zhì)量的方法

倪靜玉等[30]為降低檢驗(yàn)分析前的錯(cuò)誤,護(hù)理部與檢驗(yàn)科、信息科合作,制定標(biāo)本采集規(guī)范手冊(cè)、專家授課、采集技術(shù)訓(xùn)練、監(jiān)督考核等措施。研究證明,護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集知識(shí)的掌握程度顯著提高,降低了不合格標(biāo)本的發(fā)生率。Karin等[31]對(duì)靜脈血樣標(biāo)本收集(VBSC)人員實(shí)施大規(guī)模的教育干預(yù)計(jì)劃(educationalinterventionprogram,EIP),EIP主要包括3部分:①學(xué)習(xí)VBSC指南;②參加2次講座;③參加者回答6份試題。其中第1個(gè)講座包括部分分析前誤差信息、病人識(shí)別程序、信息的搜索程序,避免溶血的重要性,一般采取的解決措施;第2個(gè)是討論微生物標(biāo)本的收集方式,研究發(fā)現(xiàn)病人識(shí)別、試管的選擇、標(biāo)本采集、信息的搜索都有明顯的改善。Adolfo等[32]從城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別抽取相關(guān)人員實(shí)施教育干預(yù)研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后漏檢、凝固標(biāo)本數(shù)下降,不正確標(biāo)本數(shù)不變,溶血標(biāo)本數(shù)上升,表明控制分析前階段標(biāo)本的錯(cuò)誤率需要一個(gè)更全面的教育方法,需進(jìn)一步研究。

2.4檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)影響標(biāo)本質(zhì)量因素主要是時(shí)間與溫度[3334]。到目前為止,時(shí)間和溫度對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的影響已被廣泛認(rèn)可,但是很少有研究可以確定最佳的運(yùn)送條件[3536]。

2.4.1運(yùn)送時(shí)間控制

劉麗等[37]研究了氣動(dòng)傳輸系統(tǒng)(PTS)在縮短標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間中的應(yīng)用,將傳統(tǒng)的人工送檢與氣動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行比較,分析兩組標(biāo)本處理各階段周轉(zhuǎn)時(shí)間、運(yùn)輸時(shí)間、標(biāo)本損壞率及總標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間。研究結(jié)果顯示,PTS縮短了標(biāo)本送檢時(shí)間,有利于臨床醫(yī)生及時(shí)得到檢驗(yàn)結(jié)果。Sandra等[38]研究證明,PTS可以有效縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間,減少實(shí)驗(yàn)室工作量,但運(yùn)輸過(guò)程中受空氣壓力、加速、減速、震動(dòng)等影響導(dǎo)致細(xì)胞破壞及溶血,其在標(biāo)本運(yùn)輸方面的使用受到一定的限制。

2.4.2運(yùn)送溫度控制

Martina等[39]研究了可調(diào)節(jié)溫度的智能箱,減少了運(yùn)送過(guò)程中溫度的問(wèn)題,提高了標(biāo)本的質(zhì)量,但仍存在人工送檢的問(wèn)題。李明等[40]為規(guī)范運(yùn)送標(biāo)本,研制一款實(shí)用性小推車,可同時(shí)滿足血液、尿液、糞便等不同檢驗(yàn)標(biāo)本的規(guī)范化運(yùn)送需要,密封性、防震性能好,且能依據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康暮捅４鏈囟炔煌謪^(qū),能較好地提高標(biāo)本質(zhì)量。

2.5檢驗(yàn)分析

前標(biāo)本質(zhì)量的信息化管理將條形碼技術(shù)應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng),以檢驗(yàn)標(biāo)本為監(jiān)控目標(biāo),自動(dòng)記錄臨床開(kāi)單、標(biāo)本采集、標(biāo)本核收、標(biāo)本檢驗(yàn)等重要時(shí)間節(jié)點(diǎn),實(shí)現(xiàn)對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程的全程監(jiān)控。Susan等[41]對(duì)條形碼減少病人標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)識(shí)別的誤差,進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析,得出結(jié)論條形碼可有效減少不同醫(yī)院環(huán)境中的病人標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)識(shí)別錯(cuò)誤,證據(jù)評(píng)分的總體實(shí)力很高,效果大小等級(jí)很大。Hayden等[42]運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助條形碼系統(tǒng)降低了臨床兒科實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本鑒定錯(cuò)誤。國(guó)內(nèi)胡江紅等[43]將條形碼運(yùn)用在急診標(biāo)本檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間的監(jiān)控上,使醫(yī)生避免手工開(kāi)化驗(yàn)單的煩瑣工作,使與條形碼唯一對(duì)應(yīng)的病人信息清晰、準(zhǔn)確、完整,檢驗(yàn)工作流程進(jìn)一步簡(jiǎn)化,減少了分析前誤差(如病人識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本識(shí)別錯(cuò)誤等)[44]。此外,相關(guān)研究認(rèn)為條形碼存在一定的不足,如文杰等[45]研究中發(fā)現(xiàn),條碼組合或粘貼錯(cuò)誤占不合格標(biāo)本數(shù)的4.78%;標(biāo)本條碼未掃碼登記占不合格標(biāo)本的66.35%,還有護(hù)士采集時(shí)間與實(shí)際采集時(shí)間不符、物流工人未及時(shí)簽收標(biāo)本等。

3小結(jié)

國(guó)內(nèi)外對(duì)于影響醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量的原因研究較系統(tǒng),有相應(yīng)的對(duì)策,如將管理學(xué)方法運(yùn)用于檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量管理,使檢驗(yàn)分析前各環(huán)節(jié)流程化;對(duì)標(biāo)本采集、運(yùn)送環(huán)節(jié)規(guī)范化,并加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn);對(duì)標(biāo)本質(zhì)量信息化進(jìn)行管理等,有效地提高了檢驗(yàn)分析前標(biāo)本的質(zhì)量。然而,目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量控制方法在我國(guó)尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)對(duì)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量控制方法的研究大部分是單獨(dú)針對(duì)檢驗(yàn)或護(hù)理人員,很少同時(shí)涉及醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、配送人員,建議探索適合我國(guó)的多部門聯(lián)合統(tǒng)一的控制標(biāo)本質(zhì)量方式,加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、運(yùn)送、檢驗(yàn)之間的溝通,提高標(biāo)本質(zhì)量,為病人的健康提供保障。

作者：陳玉倩；陳卓敏；張萍