醫學檢驗分析前標本質量控制研究范文

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摘要:分析影響醫學檢驗分析前標本質量的主要原因,總結國內外醫學檢驗分析前標本質量控制的方法,以期為提高醫學檢驗分析前標本質量提供參考依據。

關鍵詞:醫學檢驗;標本;分析;質量控制;綜述

醫學檢驗是將病人的血液、體液、分泌物、排泄物和脫落細胞等標本,通過物理學、化學、生物學、免疫學、自動化檢驗技術進行實驗室檢查,以獲得病原學、病理學和臟器功能狀態等資料,為疾病診斷、治療、病情觀察、預后判斷提供依據,并強調對檢驗全過程采取嚴密的質量控制,以確保檢驗結果的可靠性[1]。醫學檢驗標本的質量關系到檢驗結果是否能真實反映病人的病情,國外報道醫學檢驗分析前的錯誤占總檢驗錯誤46.0%~68.2%[2];Astion等[3]的研究該比例達71%。醫學檢驗分析前的錯誤會對病人的診斷和治療產生一定的影響,已經成為國內外研究的重點和難點。目前,我國醫學檢驗分析前質量控制主要包括臨床醫生正確申請檢驗項目,病人準備以及標本采集,運送到實驗室并在實驗室內部傳遞,直至檢驗分析過程開始時結束[46]。本研究擬對國內外醫學檢驗標本分析前質量控制的方法進行綜述,為進一步研究醫學檢驗分析前質量控制方法提供參考。

1醫學檢驗分析前標本質量不合格的主要原因

1.1血液標本質量不合格原因

Liyun等[7]對837862份標本進行全面分析發現,影響標本檢驗質量的常見原因包括標本污染、采集容器錯誤、容器標記錯誤、采血量不足、溶血和凝固。王光等[8]探討了形成不合格血液標本的原因,按照不合格原因所占比例由大到小依次為凝血標本、溶血標本、用錯容器、脂血、量少。Incilay等[9]對土耳其某醫院實驗室生物標本拒收的原因進行了分析,發現凝固與體積不足為主要原因。馬躍飛等[10]研究發現,溶血、血液凝固、標本量不合格居前三位,是不合格標本的主要原因。

1.2其他標本質量不合格原因

王秋桐等[11]對尿液、糞便標本分別進行統計分析,不合格的原因主要包括采集量少、標本被污染、送檢不及時。張國英等[12]對痰液、咽拭子、分泌物不合格原因進行分析,發現未按規范采集、不及時送檢、條形碼不清楚、涂改為主要原因。

2醫學檢驗分析前標本質量控制方法

2.1醫學檢驗分析前標本質量控制體系

2.1.1PDCA循環

目前,越來越多的學者將PDCA循環法運用于檢驗分析前標本的質量控制。郭彩嬌等[13]使用PDCA循環法,對檢驗分析前各個環節進行規范化管理,從醫生開具檢驗單到標本的運送、保存,針對各環節存在的問題提出了相應的整改方法,使得檢驗分析前標本平均不合格率從0.31%降為0.13%,病人對檢驗的滿意度從79.01%上升至83.05%。楊靜[14]將PDCA循環法應用于尿液標本分析前質量控制,針對尿標本管理方面存在的缺陷問題,提出培訓、核對、交接、監督等流程的改進,不合格標本的發生率明顯下降。

2.1.2品管圈

周麗萌等[15]通過品管圈活動,對70144份標本中出現的缺陷標本進行原因分析,然后進行小組干預,改善措施實施后檢驗標本缺陷率降為0.129%。徐麗雅[16]研究表明,通過品管圈活動干預可有效降低科室大小便標本缺陷發生率,提高送檢質量,同時圈員們不斷學習專科知識,強化專業技術,從工作中發現問題,分步驟解析、總結。此外,徐青等[17]研究了品管圈活動在減少不合格血液標本中的應用結果表明,有效提高了血液標本采集、運送技術,降低了標本缺陷率,是較好的標本質量控制體系。

2.1.3六西格瑪

范列英等[18]運用六西格瑪進行分析前檢驗標本質量控制,對檢驗標本分析前的流程進行為期6個月的改進,標本不合格率明顯下降,且增強了各部門相互協作、增強團隊精神,使護理人員的質量意識和專業水平顯著提高。徐家喜等[19]研究了六西格瑪管理在檢驗標本采集與送檢中的應用效果表明,實施檢驗標本采集與送檢六西格瑪管理后,改進檢驗標本采集與送檢流程,加強了檢驗標本的質量控制,提高了病人滿意度。

2.1.4失效模式與效應分析

模式(failuremodeandeffectanalysis,FMEA)劉淼等[20]應用FMEA,分析檢驗標本采集不合格的主要原因,找到潛在失效模式,對流程進行分析探討,計算優先風險指數(priorityriskindex,RPN),制定改進措施,結果發現檢驗標本采集不合格率由應用FMEA管理前1.70%降至應用后0.05%,有效降低了檢驗標本采集不合格率,確保了檢驗質量,提高了病人滿意度。董海靜等[21]成立科室FMEA小組,對缺陷血標本進行風險評估。通過分析和改進,5項影響血標本質量的潛在失效因素的RPN值由2235降至424。

2.2檢驗標本采集前的質量控制

檢驗標本采集前,病人的飲食情況、運動及情緒、體位、服藥情況等各方面都可能影響檢測結果的準確性[22]。張志宏[23]研究發現,采血的前4d內進食了高脂肪、高熱量、高糖、高膽固醇的食物,飲用了咖啡、可樂等刺激性飲品等會導致血脂指標異常。有研究顯示,長期堅持鍛煉者血清中肌酸激酶(CK)、谷氨酸氨基轉移酶(AST)、低密度脂蛋白(LDH)升高,劇烈運動30min后血鉀可降低8%,門冬氨酸氨基轉移酶(ALT)上升40%,白細胞可升高300%[24]。熊德棟等[25]研究顯示,由仰臥位到直立位可以導致去甲腎上腺素、醛固酮和腎上腺素水平升高2倍以上。夏禮軍[26]對各影響因素提出了相應的改進建議,如標本采集前一般主張空腹12h;保持情緒穩定;盡量讓病人處于坐位等。

2.3檢驗標本采集時的質量控制

2.3.1影響采集標本質量的因素

梅雪飛等[27]發現,標本質量不合格是由于護士崗前技術培訓不到位、無采集規范標準、護士責任心缺乏等原因所致,需要規范采集標準,加強培訓與質量監督。楊玲等[28]對護士血液標本采集認知狀況進行調查分析發現,護士血液標本采集認知正確率為75.75%以下,不同年齡、職稱、學歷、科室護士血液標本采集認知存在差異。周西等[29]研究指出,護理人員為臨床靜脈采血主要執行者,采血知識缺乏是血液標本不合格的主要影響因素。

2.3.2提升標本采集質量的方法

倪靜玉等[30]為降低檢驗分析前的錯誤,護理部與檢驗科、信息科合作,制定標本采集規范手冊、專家授課、采集技術訓練、監督考核等措施。研究證明,護士對標本采集知識的掌握程度顯著提高,降低了不合格標本的發生率。Karin等[31]對靜脈血樣標本收集(VBSC)人員實施大規模的教育干預計劃(educationalinterventionprogram,EIP),EIP主要包括3部分:①學習VBSC指南;②參加2次講座;③參加者回答6份試題。其中第1個講座包括部分分析前誤差信息、病人識別程序、信息的搜索程序,避免溶血的重要性,一般采取的解決措施;第2個是討論微生物標本的收集方式,研究發現病人識別、試管的選擇、標本采集、信息的搜索都有明顯的改善。Adolfo等[32]從城鎮和農村分別抽取相關人員實施教育干預研究發現,干預后漏檢、凝固標本數下降,不正確標本數不變,溶血標本數上升,表明控制分析前階段標本的錯誤率需要一個更全面的教育方法,需進一步研究。

2.4檢驗標本運送環節的質量控制

標本運送環節影響標本質量因素主要是時間與溫度[3334]。到目前為止,時間和溫度對標本質量的影響已被廣泛認可,但是很少有研究可以確定最佳的運送條件[3536]。

2.4.1運送時間控制

劉麗等[37]研究了氣動傳輸系統(PTS)在縮短標本周轉時間中的應用,將傳統的人工送檢與氣動系統進行比較,分析兩組標本處理各階段周轉時間、運輸時間、標本損壞率及總標本周轉時間。研究結果顯示,PTS縮短了標本送檢時間,有利于臨床醫生及時得到檢驗結果。Sandra等[38]研究證明,PTS可以有效縮短周轉時間,減少實驗室工作量,但運輸過程中受空氣壓力、加速、減速、震動等影響導致細胞破壞及溶血,其在標本運輸方面的使用受到一定的限制。

2.4.2運送溫度控制

Martina等[39]研究了可調節溫度的智能箱,減少了運送過程中溫度的問題,提高了標本的質量,但仍存在人工送檢的問題。李明等[40]為規范運送標本,研制一款實用性小推車,可同時滿足血液、尿液、糞便等不同檢驗標本的規范化運送需要,密封性、防震性能好,且能依據檢驗目的和保存溫度不同分區,能較好地提高標本質量。

2.5檢驗分析

前標本質量的信息化管理將條形碼技術應用于實驗室管理系統,以檢驗標本為監控目標,自動記錄臨床開單、標本采集、標本核收、標本檢驗等重要時間節點,實現對檢驗過程的全程監控。Susan等[41]對條形碼減少病人標本和實驗室檢測識別的誤差,進行了系統性評價和Meta分析,得出結論條形碼可有效減少不同醫院環境中的病人標本和實驗室檢測識別錯誤,證據評分的總體實力很高,效果大小等級很大。Hayden等[42]運用計算機輔助條形碼系統降低了臨床兒科實驗室標本鑒定錯誤。國內胡江紅等[43]將條形碼運用在急診標本檢驗周轉時間的監控上,使醫生避免手工開化驗單的煩瑣工作,使與條形碼唯一對應的病人信息清晰、準確、完整,檢驗工作流程進一步簡化,減少了分析前誤差(如病人識別錯誤、標本識別錯誤等)[44]。此外,相關研究認為條形碼存在一定的不足,如文杰等[45]研究中發現,條碼組合或粘貼錯誤占不合格標本數的4.78%;標本條碼未掃碼登記占不合格標本的66.35%,還有護士采集時間與實際采集時間不符、物流工人未及時簽收標本等。

3小結

國內外對于影響醫學檢驗分析前標本質量的原因研究較系統,有相應的對策,如將管理學方法運用于檢驗標本質量管理,使檢驗分析前各環節流程化;對標本采集、運送環節規范化,并加強專業培訓;對標本質量信息化進行管理等,有效地提高了檢驗分析前標本的質量。然而,目前醫學檢驗分析前標本質量控制方法在我國尚未形成統一的標準,國內對檢驗分析前標本質量控制方法的研究大部分是單獨針對檢驗或護理人員,很少同時涉及醫療、護理、檢驗、配送人員,建議探索適合我國的多部門聯合統一的控制標本質量方式,加強醫療、護理、運送、檢驗之間的溝通,提高標本質量,為病人的健康提供保障。

作者：陳玉倩；陳卓敏；張萍