老中醫(yī)肺癆脈象心得范文

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《北京中醫(yī)藥雜志》2014年第五期

1甄夢初肺癆脈象心得

甄老認(rèn)為在癆疾未發(fā)現(xiàn)任何癥狀或僅有輕微咳嗽，食欲減少或正常，面色晦黯，體重減輕，咯血……等癥狀，但無發(fā)熱、潮熱之時(shí)，脈象可出現(xiàn)右寸外側(cè)沉弱狀似凹陷，反映出寸脈外側(cè)血管張力不足，且欠充盈(因之切診時(shí)脈管不成為半圓形)的特征性變化。《素問•脈要精微論》云:“……右寸外以俱肺，內(nèi)以候胸中。”《醫(yī)宗金鑒》則以右寸候肺、胸。清•費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義•晉卿脈法》講:“右寸為肺，所以通百氣，百氣上通，呼吸所系。”肺主氣，氣旺于右，“病生于內(nèi)，則脈色必現(xiàn)于外。”肺結(jié)核病位于肺，中醫(yī)疏于“勞偲”，疾病既成，臨癥中常以肺陰虧耗為多見，寸口脈為肺腑經(jīng)脈的通道，肺經(jīng)最高，百氣上通，也為五臟六腑的道路。肺主氣，血脈賴氣推動(dòng)，而脈為血之府，血由氣所生，血由氣所行，“勞偲”之疾，氣陰常耗傷，故津血陰液必然虧少，病在肺臟，清肅必失司，痰瘀之邪內(nèi)阻脈道，因而在氣陰耗傷的基礎(chǔ)上，復(fù)有痰瘀邪阻脈道。是故出現(xiàn)上述的右寸外側(cè)張力不足、充盈失常的肺癆脈象。這種肺癆特有的脈象在長期的臨床驗(yàn)證中屢驗(yàn)不爽(這種驗(yàn)證往往在胸透、照片發(fā)現(xiàn)之前)。在診療過程中，亦常據(jù)此觀察肺結(jié)核的治療轉(zhuǎn)歸;在治療中如上述寸脈(外部)張力逐漸增加，凹陷漸復(fù)，則顯示病已經(jīng)治而日趨好轉(zhuǎn);如經(jīng)治療，右寸內(nèi)外兩側(cè)比較無所差別，表示病已近痊愈或已愈;若經(jīng)治而脈象不改則應(yīng)考慮治療是否恰當(dāng)?shù)葐栴}。另肺癆脈象除上述外，亦有脈浮大而續(xù)，若出現(xiàn)潮熱盜汗喘息之時(shí)，則脈大而數(shù)或按之無力或細(xì)數(shù)，尺脈浮洪滑而數(shù)……等脈象，應(yīng)視當(dāng)時(shí)的病勢與病及的臟腑而各異。故甄老認(rèn)為肺癆之脈象雖有大法但省病問疾時(shí)也應(yīng)該詳細(xì)考察，以求真脈。

2脈診入門基本點(diǎn)

2.1以常達(dá)變以常達(dá)變，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的基本原理之一，在中醫(yī)四診中廣泛應(yīng)用，《素問•平人氣象論》說:“常以不病調(diào)患者，醫(yī)不病，故為病人平息以調(diào)之為法。”就是以正常人的表現(xiàn)和狀態(tài)去衡量病人，以發(fā)現(xiàn)病人的異常之處和病變所在。脈診為四診之一，同樣遵循此原理，為醫(yī)者，于診病之前當(dāng)先明了無病之體象，后方可診有過之病象。否則就會(huì)如老子所言:“未知常，妄作兇”。《診家樞要•診脈之道》亦曰:“凡診脈之法，先識(shí)時(shí)脈與胃脈及臟腑平脈，然后推之病脈。”所以對(duì)于診脈而言，醫(yī)者亦當(dāng)先明其常(平)，而后達(dá)其變(病)。首先診脈之道，虛靜為寶，內(nèi)含環(huán)境、病人、醫(yī)生三方面。診室宜肅靜，就診有序，避免嘈雜喧鬧;患者進(jìn)入診室，不宜即診，應(yīng)待其穩(wěn)定情緒，免去喜怒憂思悲恐的干擾，排除雜念，放松形體，安神靜氣;醫(yī)者宜凝神斂志，以求心靜神清，意在指下，才能感知脈之常與變，做到指下如有神明，不被外部現(xiàn)象所惑，或以區(qū)部之現(xiàn)象充為整體之現(xiàn)象，或只醫(yī)區(qū)部之疾而與整體不符，才能洞察人體臟腑之消長盛衰、因郁因邪種種病因。平脈是指三部有脈，不浮不沉，不快不慢，成人一息四～五至，和緩有力，節(jié)律均勻。書本有言，平脈的特點(diǎn)是有胃、神、根，脈象從容、和緩、流利，是有胃氣的基本特征;脈象柔和有力，節(jié)律整齊是有神的主要表現(xiàn);而沉取應(yīng)指有力、尺部尤顯，是有根的依據(jù)。無論何種脈象，只有有力之中不失柔和，和緩之中不失有力，節(jié)律整齊，尺部應(yīng)指，乃是有胃、神、根的表現(xiàn)，即為正常脈，即便有病，也在病初，或精氣未敗，預(yù)后尚好［2］。但在平時(shí)的學(xué)習(xí)過程中很多人仍難以掌握平脈的特點(diǎn)，不少醫(yī)學(xué)名家提出可以緩脈作為平脈脈象，確實(shí)具有參考意義，如周學(xué)霆所撰《三指禪》以對(duì)舉法拈出緩脈來定平人脈象，可真謂會(huì)學(xué)習(xí)者［3］。生理性緩脈從容不迫，應(yīng)指均勻，和緩有力，是神氣充沛的表現(xiàn)，以緩脈為參照對(duì)象，結(jié)合四時(shí)五臟，再參考性別、年齡、體質(zhì)、起居、飲食與情志脈之常、變，就可體會(huì)出各種平脈同中之異。后于病脈，便更易把握，因平脈的反面即是病脈。

2.2脈分陰陽《素問•玉機(jī)真臟論》曰:“五色脈變，揆度奇恒，道在于一。”“揆度奇恒”指的當(dāng)是審查陰陽，“道在于一”指的是達(dá)到“陰平陽秘”的境界。《素問•陰陽應(yīng)象大論》亦云:“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《素問•脈要精微》曾言:“微妙在脈，不可不察，察之有紀(jì)，從陰陽始;始之有經(jīng)，從五行生;生之有度，四時(shí)為宜。補(bǔ)瀉勿失，與天地如一，得一之情，以知死生。”切脈之要，需明正邪、表里、虛實(shí)、盛衰，而陰陽是辨脈的總綱［4］。從脈位分陰陽，《診家樞要》云:“初持脈，輕手候之，脈見皮膚之間者，陽也，腑也，亦心肺之應(yīng)也。重手及之，脈伏于肉下者，陰也，臟也，亦肝腎之應(yīng)也。不輕不重而中取之，其脈應(yīng)于血肉之間者，陰陽相適，沖和之應(yīng)，亦脾胃之候也。”從至數(shù)分陰陽，《素問•陰陽別論》曰:“遲者為陰，數(shù)者為陽。”當(dāng)然此為最簡單的陰陽分類法，內(nèi)傷、外感、虛、實(shí)、寒、熱均可引起數(shù)脈，有的屬熱證，有的屬寒證，根據(jù)陰陽的相對(duì)屬性可以再分，屬陽的數(shù)脈，指凡是屬于熱證中的數(shù)脈均屬陽，有力的為實(shí)熱，無力的為虛熱。屬陰的數(shù)脈:凡是在虛寒證的病變過程中出現(xiàn)的數(shù)而無力或脈息模糊者。從脈形及脈勢分陰陽，張仲景在《傷寒論•辨脈法》云:“問曰:脈有陰陽，何謂也?答曰:凡脈大浮數(shù)滑，此名陽也;脈沉澀弱弦微，此名陰也。”即主要從脈的形、勢上將脈分為陰陽兩類:凡大、數(shù)、浮、動(dòng)、滑等脈為陽脈，凡沉、澀、弱、弦、微等脈為陰脈。從脈象類別分陰陽，到了明代，李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》進(jìn)一步明確將脈象按陰陽分類，屬于陽者，有浮、數(shù)、實(shí)、長、洪、緊、動(dòng)、促;屬于陰者，有沉、遲、澀、虛、短、微、緩、濡、弱、細(xì)、伏、結(jié)、代。由于陰陽的無限可分，陰陽之中仍有陰陽可分。屬于陽中陰類，有滑、芤、弦、革、散;屬于陰中陽類，有牢脈。也就是說從脈象的四個(gè)要素，位、數(shù)、形、勢皆有陰陽可分，而脈象分類也有陰陽可分。通過陰陽的對(duì)比學(xué)習(xí)，便于我們掌握各類脈象的特點(diǎn)及主病，從而得辨臟氣之盛衰、預(yù)后之良莠。

2.3分部主病寸關(guān)尺分候臟腑首見于《內(nèi)經(jīng)》［2］，主要內(nèi)容為:左寸外候心，內(nèi)以候膻中;右寸外以候肺，內(nèi)以候胸中;左關(guān)外以候肝，內(nèi)以候膈;右關(guān)外以候胃，內(nèi)以候脾;左尺外以候腎，內(nèi)以候腹中;右尺外以候腎，內(nèi)以候腹中。而晉代王叔和《脈經(jīng)》的“兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七”引用《脈法贊》的內(nèi)容，提出了左手寸、關(guān)、尺對(duì)應(yīng)心、肝、腎，右手寸、關(guān)、尺對(duì)應(yīng)肺、脾、腎(子戶、三焦)，每臟都有對(duì)應(yīng)的相表里之腑。后世脈法的臟腑分部所屬即源于此。而每一脈象的分部主病，可參照《瀕湖脈學(xué)》學(xué)習(xí)，如其中提到浮脈的分部主病:寸浮為病在上焦，如頭痛、眩暈或胸中有痰;關(guān)浮為病在中焦肝脾;尺浮為病在下焦，如大便不通或小便不利。而沉脈的分部主病為:寸部沉可見水停于胸，關(guān)部沉可見脾胃寒凝氣滯，尺部沉可見淋濁、遺尿、泄痢，也可見固腎精氣不足所致之腰痛。

2.4重視非脈學(xué)專著的學(xué)習(xí)筆者認(rèn)為，在學(xué)習(xí)脈診的過程中，雖然脈學(xué)專著的學(xué)習(xí)非常重要，但是從非脈學(xué)專著中學(xué)習(xí)脈學(xué)是另一種有效的途徑，因?yàn)榉敲}學(xué)專著往往是舌象、脈象、辨證、辨病具齊，而且在描述病情方面更為詳細(xì)和符合臨床實(shí)際，有利于綜合四診以加深對(duì)脈的理解。如《傷寒論》雖非脈學(xué)專著，但所論脈法卻極其詳盡。全書398條，論及脈象者多達(dá)146條［5］。脈診貫穿于六經(jīng)各篇之中，其運(yùn)用頗為靈活。在《傷寒論》中憑脈辨證以辨病因、辨病位、辨病性，以脈代證，以脈釋機(jī)，辨脈論治，據(jù)脈設(shè)禁，以脈判斷轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。后世醫(yī)家認(rèn)為其脈法運(yùn)用特點(diǎn)是脈象主病，述常達(dá)變;同脈異證，同證異脈;脈證相反，辨脈為先。主病具有多重性，其浮脈不獨(dú)主表，沉脈非專屬里，數(shù)脈可主虛、寒，遲脈可主熱、實(shí)。還認(rèn)為脈象有動(dòng)態(tài)演化，陰病見陽脈可為病進(jìn)，陽病見陰脈可為邪衰。所謂“脈證不符”實(shí)際是對(duì)脈象主病的多重性、動(dòng)態(tài)性、相對(duì)性認(rèn)識(shí)不足所造成的。

作者：張曈戴潔琛單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)院