城鎮醫保特殊病種報銷工作意見范文

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為進一步做好我市城鎮基本醫療保險門診特殊病種管理工作，切實保障患門診特殊病種參?；颊叩尼t療需求，結合我市實際，在市人民政府辦公室《關于轉發擴大城鎮基本醫療保險門診特殊病種范圍和調整乙類藥品住院報銷比例意見的通知》（政辦發〔2012〕143號）的基礎上，對門診特殊病種申報程序和報銷比例提出如下調整意見：

申報程序

凡符合門診特殊病種的參保患者由本人或單位派人到所在參加醫療保險的經辦機構申報審批，并提供以下資料：

1.就醫所選定點醫院填寫的《市城鎮基本醫療保險門診特殊病種審批表》；

2.本人身份證復印件；

3.二級甲等及以上醫院提供的病案首頁復印件、出院記錄（小結）復印件。器官移植與心腦血管介入手術患者需提供手術記錄復印件（加蓋醫院病歷復印專用章）；

4.門診特殊病種治療計劃變更的需提供相關指標檢查、化驗報告單，并由就醫所選醫院填寫《門診特殊病種治療計劃變更審批表》。

報銷比例及費用結算

1.報銷范圍

經醫療保險經辦機構批準患有特殊疾病的參保人員，在特殊疾病門診定點醫療機構發生的符合基本醫療保險藥品范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準并且與治療計劃相符的門診醫療費，可以納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍。

2.報銷比例

凡屬門診特殊病種報銷范圍的醫療費用，由統籌基金支付時每人每年只按照就醫醫院的級別設立一次起付標準，起付標準以上最高支付限額以下報銷范圍內的醫療費用，在本市各定點醫療機構就醫的，退休人員報銷80%，在職職工報銷75%;城鎮居民報銷70%；使用乙類藥品和支付部分費用的診療項目時個人不再負擔10%的醫療費用。

3.異地就醫結算

異地安置人員在異地以及經醫療保險經辦機構批準到異地醫療機構門診治療時發生的門診特殊病種醫療費用，先由本人墊付，憑有效報銷發票、費用明細清單、醫師開具的處方、單位介紹信和醫療保險手冊，到所屬醫療保險經辦機構每三個月結算一次醫療費用，統籌基金報銷比例比在本市定點醫療機構就醫報銷比例降低五個百分點。

4.補充醫療保險的結算

當年統籌基金支付超過最高支付限額以上部分的門診特殊病醫療費用，參加大額醫療保險的，按大額醫療保險的規定報銷。享受公務員醫療補助的人員，可同時享受公務員醫療補助。

就醫管理

1.我市范圍內一級以上定點醫院均為門診特殊病種的定點醫院，參保患者根據本人情況可選定其中的一個醫院作為定點治療醫院，選定以后在一個自然年度內不能更改，次年需更改的應提前半個月到所在醫療保險經辦機構重新申報審批。

2.定點醫院醫師在填寫《市城鎮基本醫療保險門診特殊病種審批表》中治療計劃時，應詳細寫明診療項目和檢查、治療次數，藥品名稱、用法和用量，定點醫院在治療過程中嚴格執行經醫療保險經辦機構審核的治療計劃，超出治療計劃的檢查、治療和用藥所發生的門診醫療費用由參?；颊咦愿?。

本意見未涉及的內容仍按照《市城鎮基本保險門診特殊病種就醫結算流程》的通知（市醫保中字〔2011〕19號）相關規定執行。

本意見自2013年7月1日起實施