城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實施意見范文
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為了貫徹落實黨的十六屆六中全會《關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》精神，不斷完善我省醫(yī)療保障體系，進一步解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，根據《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔*〕20號）精神，現(xiàn)就我省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度提出如下實施意見：
一、基本原則和目標任務
（一）基本原則。堅持社會公平的原則，對不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應的制度安排；堅持低水平起步，根據經濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求；堅持以個人（家庭）自愿繳費為主的原則，政府對困難居民和部分特殊群體適當補助；堅持統(tǒng)一管理的原則，做好與各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施相銜接。
（二）目標任務。從*年10月起，確定石家莊、唐山、秦皇島3個試點城市先期啟動，*年擴大試點城市，2009年底啟動城市要達到90%以上，爭取用2年-3年，初步建立覆蓋全省城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度。2010年在全省各統(tǒng)籌地區(qū)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
二、參保范圍、統(tǒng)籌層次和籌資水平
（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；長年隨農村父母在城鎮(zhèn)上學的中小學生、入托幼兒也可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在校大學生的醫(yī)療保障政策另行規(guī)定。
（四）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌是以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位；設區(qū)的市原則上在市區(qū)范圍內進行統(tǒng)籌；最低統(tǒng)籌層次為縣級。
（五）籌資水平。各統(tǒng)籌地區(qū)應根據當地的經濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當地確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。經研究測算，我省城鎮(zhèn)居民成年人基本醫(yī)療保險的籌資水平:設區(qū)的市市區(qū)統(tǒng)籌不應低于每年每人200元,縣(市)統(tǒng)籌不應低于每年每人150元；未成年人的籌資水平不應低于每年每人70元。隨著經濟發(fā)展水平和財政收入的變化，統(tǒng)籌地區(qū)可以適時調整籌資水平和財政補助辦法。
三、參保繳費和補助辦法
（六）參保繳費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。
（七）補助辦法。對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中中央財政從*年起每年通過專項轉移支付，按人均20元給予補助，省財政對先期啟動的石家莊、唐山、秦皇島3個試點城市按人均15元給予補助；統(tǒng)籌地區(qū)按國家規(guī)定和自身財力情況，自行確定補助標準。在此基礎上，對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，中央財政和省財政分別按人均5元給予補助；對其中低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，中央財政和省財政分別按人均30元給予補助。以后擴大的試點城市省級補助標準另行確定。
統(tǒng)籌地區(qū)也應根據財政能力，增加對上述困難居民的繳費補助。省財政補助的具體方案由省財政部門商省勞動保障、民政部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。
（八）費用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出；啟動初期，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的診療、用藥范圍和服務設施標準，適當增加少年兒童的基本藥品,參保居民的醫(yī)療費用可以控制在規(guī)定支付范圍內50%-70%的報銷水平；有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。
醫(yī)療待遇支付期。一般參保人員年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。中小學校、托幼園所可根據少年兒童的入學和畢業(yè)時間確定繳費時間，繳費方式由各統(tǒng)籌地區(qū)自主確定。城鎮(zhèn)參保居民按整年度繳費參保，在醫(yī)療保險待遇支付期內享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定待遇。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。根據本地學生兒童的統(tǒng)籌繳費水平,結合學生兒童健康狀況、群體性強等特點，單獨制定起付標準和最高支付限額。特別是參保學生兒童中患白血病、惡性腫瘤等嚴重疾病的，醫(yī)療保險待遇支付最高限額可適當提高。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用。對最高支付限額以上的醫(yī)藥費，可以建立城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險制度，對參保居民超過最高支付限額以上的醫(yī)藥費給予補償。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)政府確定。
四、管理與服務
(九)組織與服務管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織與服務管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一項涉及人群復雜，管理難度大的工作，各地要切實加強醫(yī)療保險管理服務機構和隊伍建設，充分發(fā)揮現(xiàn)有的城市勞動保障社區(qū)服務站作用，使用再就業(yè)公益性崗位指標或出資聘用、購買服務等方式，充實管理和服務隊伍。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必要的工作經費和專項經費，列入同級財政年度預算，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利展開。
建立健全管理制度，完善運行機制，創(chuàng)建和完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構、零售藥店的權利和義務。醫(yī)療保險經辦機構要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構及時結算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。
(十)基金管理與監(jiān)督。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。審計部門應定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和使用情況進行審計并公開審計結果。統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。各級財政用于補助困難居民參保的資金，應按規(guī)定通過醫(yī)療救助基金渠道及時撥付到位，資助困難居民參保的資金，不得擠占其他醫(yī)療救助基金。
（十一）完善其他各項醫(yī)療保障制度、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關閉破產企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題，要完善制度安排，按照地方政府的隸屬關系，制定可行措施，在實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，妥善處理好歷史遺留問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮(zhèn)居民以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務管理。加快實施新型農村合作醫(yī)療制度，進一步完善城市和農村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。
協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，加強對醫(yī)療服務和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準等技術標準。
加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務在醫(yī)療服務中的作用。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，要適當提高醫(yī)療保險基金的支付比例。有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。
食品藥品監(jiān)管部門要大力實施藥品銷售人員備案管理、查詢制度和責任業(yè)務員制度，購進藥品要上網核查銷售人員的資質。建立藥械生產經營使用單位誠信體系和激勵懲戒機制，完善醫(yī)療機構藥械質量監(jiān)管辦法，落實藥械購銷發(fā)票和清單管理措施。
五、組織領導與工作要求
（十二）建立河北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議制度，負責組織協(xié)調和宏觀指導試點工作，審核試點城市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案，研究制定相關政策并督促檢查落實情況，總結評估試點工作，協(xié)調解決試點工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向省政府提出報告和建議。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立本地的聯(lián)席會議制度，切實加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領導和協(xié)調，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作穩(wěn)步推進。
試點城市的試點實施方案報省聯(lián)席會議辦公室，由省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議審核后，報省政府批準實施，并報國務院部際聯(lián)席會議辦公室備案。
（十三）各部門要按照省的統(tǒng)一部署，明確職責分工，密切配合，制定配套政策和措施。勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負責組織實施和經辦業(yè)務；財政部門要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，做好財政補助資金的預算安排，確保資金及時撥付到位；衛(wèi)生部門要加大對醫(yī)療機構的監(jiān)管，完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，為參保居民提供質優(yōu)價廉的基礎醫(yī)療服務；教育部門要組織協(xié)調城鎮(zhèn)在校學生、兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。民政和殘聯(lián)部門要做好特困人群的統(tǒng)計數據和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的銜接工作，協(xié)調基層社區(qū)管理機構宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，支持和配合勞動保障部門做好參保居民的登記和管理；公安部門負責參保人員的戶籍認定和提供相關基礎數據；發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門制定相關配套政策和措施，共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。要動員社會各方面力量，為推進醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，確保試點工作的順利進行。
（十四）加強輿論宣傳工作力度。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程。要充分發(fā)揮廣播、電視、報刊等新聞媒體和基層社區(qū)組織的作用，開展廣泛而持久地宣傳；設立咨詢服務窗口，制作各種便攜、簡易的宣傳畫、宣傳手冊、傳單等，分發(fā)到每個居民家庭，使這項惠民政策深入人心、家喻戶曉，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利實施。