社區美沙酮維持治療社會心理論文范文

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1對象和方法

1.1調查方法

所有病例簽定知情告知書，于入組時完成一般情況調查表、心理健康狀況及貝克抑郁量表調查測評，于入組前進行嗎啡尿檢，入組第12周末完成心理健康狀況及貝克抑郁量表調查測評，入組后每周進行嗎啡尿檢，收集24周內尿檢結果。

1.2治療方法

1.2.1基礎治療本研究中的所有患者均接受常規美沙酮維持治療:MMT是針對海洛因(二乙酰嗎啡)等阿片類依賴者采取的一種替代治療方法。由于MMT是一種替代療法而不是根治療法，因此病人可能需要無限期地保持在治療中，即終生參加維持治療［3］。本門診是上海早期開展MMT的門診之一，全年365天開診，海洛因依賴者可以每天到本門診在工作人員監督下口服一定劑量的美沙酮。

1.2.2社區強化及認知行為綜合干預社區強化及認知綜合干預是國外物質依賴綜合干預模式中比較成熟的一種心理干預方法，它基于社會學習理論模型，主要目的是通過認知行為治療，重建藥物依賴者的個人行為和社會行為模式，使吸毒者減少/停止使用。該方法的具體操作模式包括兩部分:(1)認知心理治療:對患者進行定期的個體、集體心理治療，通過認知治療技術提高吸毒者的戒毒治療動機和治療依從性;針對吸毒者有關MMT及戒毒治療存在的錯誤認知及不健康行為模式，進行認知行為干預，如應對渴求;拒絕的技巧;應對應激的心理技能訓練;對吸毒者現實生活中遇到的危機事件進行分析識別和應對誘發復吸的因素分析;鼓勵培養健康、規律、充實的生活方式，提高患者保持戒毒的自信心;建立健康的社交圈、遠離毒友;鼓勵就業、回歸社會。定期對吸毒者家屬進行家庭治療，糾正家屬的不良認知，幫助患者改善家庭關系，提高家屬對患者進行MMT治療的支持和監督能力。(2)行為強化治療:對能保持操守(即戒除而不復吸)或完成一定治療任務的吸毒者給予代幣券或物品等的正性強化刺激，以激勵患者參與治療。研究表明，行為強化治療可提高患者物質依賴的治療效果，幫助患者恢復心理社會功能。本項目以NIH出版的“社區強化與代幣法”(CRA+Vouchers)［5］為藍本，結合上海市楊浦區MMT門診的實際情況，編譯整理出一套有關“社區強化與認知行為綜合干預”方案，包括“海洛因依賴者認知行為治療手冊”、“預防復吸訓練手冊”及影像培訓教程，組織楊浦區MMT相關工作人員進行系統學習和培訓。“社區強化與認知行為綜合干預”主要內容為:吸毒患者除了正常的美沙酮維持治療之外，還要參加每周一次的個體心理治療，每月一次集體心理治療，連續干預24周，治療內容參照“海洛因依賴者認知行為治療手冊”、“預防復吸訓練手冊”及影像培訓教程，每次安排特定內容。在整個治療過程中，治療師每周對患者進行一次尿檢，如果尿檢陰性，則獎勵患者代幣券，該券可以累計兌換美沙酮維持治療點提供的獎勵物品(主要為生活用品，如洗發水、沐浴露等)，患者也可以選擇抵扣美沙酮藥費。根據不同的行為和表現獎勵代幣券的數量也不同，如連續1個月尿檢陰性則翻倍獎勵、患者能連續三次堅持參加小組活動也適當增加獎勵等。患者維持操守的情況計入門診積分獎勵，達到一定分值再給予一定獎勵。通過一系列的正性強化手段，并結合上述治療，可以幫助患者重建自信、提高自我效能、強化治療動機等。治療師定期對MMT患者家屬進行訪談，糾正家屬的不良認知和錯誤的情感表達，幫助患者改善婚姻和家庭關系，提高家屬對患者進行MMT治療的支持和監督能力。

1.3統計方法全部資料通過EpiData3.1輸入計算機，采用SPSS18.0統計軟件處理。數據進行一致性檢驗，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

2.1一般人口學指標及使用情況本研究被試人群多數為男性(78.8%)，年齡43.4a±s7.5a，已婚比例較低(31.3%)，多數患者僅接受過初中及以下文化教育(58.8%)，首次吸毒年齡為28.8a±s7.5a，首次吸毒年齡最小為16a，最大42a。首次吸毒原因大多數為好奇(86.4%)，其次為被引誘(13.6%)，使用年限12.79a±s6.86a，大多數患者有注射的歷史(61.3%)，中68.8%HCV抗體陽性。干預組及對照組在一般人口學指標、臨床指標上比較無顯著差異，詳見表1。

2.2治療第12周兩組心理健康狀況及貝克抑郁量表調查比較入組時兩組心理健康狀況及貝克抑郁量表調查比較無顯著差異，見表2。治療第12周末兩組比較心理健康狀況調查在軀體化、強迫癥狀、恐怖、偏執及精神病性5個因子分上存在顯著統計學差異(P＜0.05)，表明干預組經12周社區強化及認知行為綜合干預后心理健康狀況好于對照組。貝克抑郁量表調查(BDI總分)在第12周末兩組比較無顯著差異。見表3。

2.324周嗎啡尿檢結果比較我們對80例患者進行連續24周每周一次的嗎啡尿檢，干預組陰性尿檢次數合計為768，尿檢陽性次數為81，尿檢陽性率為10.5%，對照組陰性尿檢次數合計595，尿檢陽性次數96，陽性率16.1%，兩組比較有顯著統計學差異(P值＜0.05)。見表4。

2.4第24周末兩組維持情況比較我們對患者在第24周末的維持情況進行了分析，干預組的維持率為72.5%，MMT組的維持率為40%，存在顯著差異(P值=0.003)。

3討論物質依賴是一種慢性復發性腦疾病，由生物、心理、社會等多種因素共同作用所致。自1964年美國科學家Dole首次在阿片類物質依賴者中開展MMT以來，美沙酮維持治療已經成為全球阿片類物質依賴治療應用最為廣泛的方法之一。盡管MMT門診工作在國家大力支持下取得長足進展，但普遍均存在患者就診率低、維持治療時間短、脫失率高等問題，直接影響MMT門診預期目標的實現。根據國外多年MMT的經驗，采取軀體、心理、社會康復等綜合治療模式能顯著提高MMT療效。我國開展MMT較晚，開診初期MMT門診工作主要限于美沙酮發放，近年來各地門診開始進行心理綜合干預的嘗試，但目前仍鮮有相關文獻的報道。也有少量的報道顯示對美沙酮藥物維持人員進行心理社會綜合干預的重要性。本研究干預組經24周社區強化及認知行為綜合干預后，心理健康狀況的改善優于對照組，心理健康狀況調查在軀體化、強迫癥狀、恐怖、偏執及精神病性5個因子分上存在顯著統計學差異(P＜0.05)，而在焦慮、抑郁等因子分及BDI總分上均無明顯差異。這與韋艷等的報道相似，韋艷等報道經過1a的治療后，干預組和對照組的抑郁、焦慮狀況均有改善，但治療后，兩組在抑郁狀況上比較差異無顯著性，在焦慮狀況上差異有顯著性。本研究治療后兩組在抑郁狀況上無顯著差異，心理健康狀況調查抑郁因子分及BDI總分均無顯著差異。對兩組患者24周嗎啡尿檢的隨訪分析顯示，干預組尿檢陽性率為10.5%，對照組陽性率16.1%，干預組尿檢陽性率顯著低于對照組(P＜0.01)。第24周末的維持情況，干預組的維持率為72.5%，MMT組的維持率僅為40%，干預組的治療維持率顯著高于對照組(P＜0.05)。表明干預組經社區強化及認知行為綜合干預后療效、依從性等均優于對照組。

眾多研究已經證明，海洛因依賴是一種慢性復發性腦疾病，美沙酮維持治療作為一種綜合服務模式，不僅僅要求治療者堅持每天服藥，門診的工作人員必須加強對患者的綜合心理干預，以提高患者的治療依從性。本研究證實，“社區強化及認知行為綜合干預”是一套有效的心理干預方法，完善了門診服務模式，易于操作與臨床應用，提高了門診專業人員心理輔導和心理訓練的工作水平。有效提高了患者的治療依從性，并有效地降低海洛因成癮者的復吸率，提高了患者的治療維持率。本研究樣本量偏小，但研究結果基本能反映心理綜合干預的實施對于海洛因依賴者的重要性，心理健康量表的使用在一定程度上反映出病人心理狀況的變化，對治療具有指導意義。研究的結果提示，美沙酮維持治療門診工作人員在日常工作中要加強對病人的心理干預，在個別心理指導之外再輔助綜合的干預及激勵措施有利于病人維持操守，提高患者的治療依從性，有效地降低海洛因依賴者的復吸率。

作者：王軍張懷惠杜江董愛珍法金茂王建國陳圣祺單位：上海市楊浦區精神衛生中心上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心