醫學人文精神培養對兒科教學的啟示范文

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【摘要】敘事醫學是以敘事能力為基礎，同時具備對醫生、患者、同事及公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動，此類實踐的核心是共情與反思，它有利于提高醫生的職業素養、人文精神以及對患者的共情能力。目前臨床實習醫師人文精神培養存在著教育理念較落后、人文教育課程設置不合理、人文精神培養與臨床實踐脫節等不足。基于敘事醫學的人文精神培養的教學模式既可作為原有臨床教學模式的人性化補充，又可以運用到兒科臨床教學中。它能夠激發實習醫師對患兒及其家屬的同理心，以此增強他們學習兒科學的興趣，也有助于將實習醫師人文精神的培養從理念倡導落實到制度安排，在敘事醫學的加持下植根于臨床土壤，培育實習醫師仁愛、慈悲、憐憫、敬畏的職業品格與修養。

【關鍵詞】敘事醫學；敘事教學法；醫學人文精神；實習；兒科

在國內現代醫學教育中，對醫學生技術能力的教學往往占據了主導地位，而理解患者的主觀感受等人文教育未予普遍開展。在院校教育過程中人文屬性的缺失可能會導致學生畢業后在醫療實踐中人文屬性缺失的延續。這恰恰是當前社會醫患關系日益緊張的原因之一。如何在教學過程中培養實習醫師的人文精神，讓其在“術業求精”的同時，更能“醫道從德”，使其順利地向一名具有醫導人文精神的臨床醫師過渡，是當前臨床教學工作中亟待解決的問題。基于敘事醫學（narrativemedicine）的人文精神培養模式教學法可促進臨床技能教學與醫學人文精神的深度融合，在臨床教學中具有廣泛的運用前景。為了讓臨床實習醫師通過不斷自省體驗醫患共情，同時激發其對臨床專業知識的學習熱情,中山大學孫逸仙紀念醫院在臨床醫學專業兒科實習中開展了基于敘事醫學的人文精神培養模式的教學改革。

1目前臨床實習醫師人文精神培養存在的主要問題

1.1教育理念較落后

醫學教育與人文教育存在著從屬關系。但是，目前很多醫學院校并未將人文教育提到應有的高度，沒有看作是專業教育內容，而只是被看作一門課程——德育課程。由此看來，人文教育僅作為課程授予，如：醫學倫理課程，思想品德課程，卻沒真正地計劃及實施。再者，醫學基礎及醫學臨床課程乃至臨床見習及實習，均較少涉及人文精神。理應被廣泛、深入地教予醫學生的優秀人文精神沒有通過實踐的方式傳承下去[1]。

1.2人文教育課程設置不合理

無可否認，在醫學院課程設置方面，臨床專業課程是十分重要的，但如偏重臨床專業課程，則會存在人文教育安排課時相對較少，人文課程內容設置與時間安排不合理的現象，從而導致人文精神教育缺乏針對性和從容性，青年醫學生對醫德規范的知曉情況非常不理想[1]。臨床醫學院人文課程設置缺乏系統性和連續性，長此以往，導致長效、規范的人文修養教育體制和機制的缺乏。

1.3人文精神培養與臨床實踐脫節

一名臨床實習醫師，理應深切地感受到患者的疾病及就診體驗，從而設身處地地急患者所急，想患者所想。而在目前的教學理念上，卻側重強調知識及技能的掌握，而缺乏對醫學生學習心理的把握。目前的人文教育難以探觸醫學生內心深處，缺少對醫學教育與人文修養的有機結合，缺少心理適應性與針對性，使許多學生對人文精神“只知其一不知其二”。而臨床醫學院的人文教育往往是向醫學生灌輸系統的醫德醫風基本理論，但醫德醫風的養成并非僅靠理論學習就能具備。隨著當前醫患矛盾的日漸突出，培養良好的溝通能力對醫務人員，尤其是醫學實習醫師更為重要[2]。它需要醫學生在臨床實踐中，通過不斷實踐醫療工作，不斷反思及領悟，才能形成對醫德規范的內心認同與敬畏，成為日后執業活動的自我約束規范。綜上所述，在目前有限的醫療環境資源下，我們有必要更新教育觀念，強化教學意識，通過創新教學模式，探索構建基于敘事醫學的醫學生人文精神培養教學模式，進一步探索醫學人文與健康共振[3]，推進科學精神和人文精神的統一，將提高臨床實習教學質量落到實處。

2基于敘事醫學的人文精神培養教學模式的特點

2.1敘事醫學

2001年美國哥倫比亞大學長老會醫院RitaCharon教授首先提出敘事醫學的概念[4]，隸屬醫學和文學交叉的學科范疇。敘事醫學是以敘事能力為基礎，包括精細閱讀、反思性寫作及書寫平行病歷三種方式，同時具備對醫生、患者、同事及公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動。是一種能體現反思、職業道德以及醫患互相信任的醫學模式[5]。而所謂的敘事能力，是醫生通過故事建構產生的反思能力，利用患者習慣的生活世界（LifeWorld）的語言寫出對“冷冰冰”的科學世界（ScienceWorld）的反思，以期讓醫生及醫學生達到克服專業主義，培養同理心的目的[4]。此類實踐的核心是共情與反思，它有利于提高醫生的職業素養、人文精神以及對患者的共情能力。敘事醫學強調認識、吸收、闡釋、回應患者境遇的能力，旨在傳遞醫生的人文關懷，探求醫學與文學的互融，是身體、心理、思想的互動[6-7]。它使病患關注和人文關懷相統一，將“找證據”與“講故事”相結合，不僅豐富了醫生人文精神的內涵，也成為緩和當今醫患關系的一把鑰匙。

2.2平行病歷

平行病歷又稱敘事醫學病歷或影子病歷，是Charon教授在醫學教學中引入文學敘事的一種反思性寫作方法，是臨床標準病歷的補充。它以醫生床旁敘事為主，倡導個性化書寫[8]。平行病歷的評價可歸納為“四有標準”：有意思、有意蘊、有意味和有意義。例如目前臨床知情同意書多為模板，醫學術語多，往往是醫生講，患兒及其家屬的訴求常被忽略[9]。醫生對患者故事的傾聽增加醫患間的交流與互動，有助于將復雜的專業知識根據患者對醫療的認知程度而有針對性地講解，促進患者醫療認知的提高[10]。基于以上認識，中山大學孫逸仙紀念醫院已初步嘗試在兒科臨床實習醫師中倡議平行病歷的書寫，（平行病歷隨原臨床病歷歸病案室統一管理，但暫未納入病案管理系統），尤其是一些特殊病例。以下是帶教及實習醫師的反思性寫作摘錄：學生A：每次早交班，我總是講管床孩子的床號、病名、檢查結果，很少能記住他們的名字。通過敘事教學法的學習，我現在漸漸養成了記住管床孩子名字的習慣，跟他們打成一片。現在，這些“熊孩子”的依從性比以前高多了。我很喜歡自己在實習階段的這個改變，少了一分冷漠，多了一分溫情。學生B：老師給小患兒做體格檢查的時候被尿了一身，但他卻沒有立馬去換自己的工衣，而是先提醒孩子媽媽給寶寶換衣服，以免著涼。我在家長的眼中看到了感動，也深深地感受到老師們對兒科醫生這份職業的熱愛和奉獻。帶教醫師：反思性書寫啟示醫療從業者注重病史采集的言語藝術。敘事醫學教學法增進了醫患間的信任感，同學們管理患兒的投入度明顯增加了，學習臨床病例及相關知識的興趣被大大激發出來，跟管床孩子及家長的溝通技巧進步許多。

2.3敘事醫學的國內外現狀

敘事醫學概念的提出，至今已有近20年的時間，在美歐等西方發達國家，已經在很大程度上得到了發展。目前，美國有六成的醫學院將敘事醫學納入課程體系，并得到各大著名醫學刊物及英美醫學院校的日漸重視。而敘事醫學教育在我國屬萌芽階段，公眾對其實質和操作知之較少。近年來，北京、上海等數間院校開始開展“人文病歷”的書寫，并得到了各大媒體的報道。2012年，北京大學腫瘤醫院提出，提升敘事醫學能力一定要成為醫學教育的重要組成部分，它將是溝通醫患的強有效方式[11]。學者Huang等直接評價道，敘事醫學是運用敘事技巧進行的醫學實踐，是人本主義和有效醫學實踐的典范[12]。誠如協和醫院郎景和教授所言：“患者到醫院，不該躺在冰冷的流水線上來接受各種各樣的檢查，而應該得到溫暖與友善的關懷，儀器只是幫助認識疾病的手段”。不僅醫學的發展需要敘事醫學，醫生的提高更是需要敘事醫學。敘事醫學可以加強醫患溝通，密切醫患關系，使醫生和病人還原為戰友關系[8]。

3基于敘事醫學的人文精神培養教學模式在兒科臨床實習教學中的啟示

傳統的兒科臨床教學方法已經不能夠滿足現代教學的需要，基于敘事醫學的人文精神培養的教學模式既可作為原有臨床教學模式的人性化補充，又可以運用到兒科臨床教學中。

3.1促成三方深度反思

帶教醫師-患兒/家長-實習醫師三方都能夠設身處地地從患兒及其家屬的視角來書寫敘事等，真正落實“以患兒為中心”，可促進帶教醫師及實習醫師克服專業主義，培養同理心，也促使患兒及其家屬重新認識自我，從而改善醫患關系。

3.2促成三方共情

敘事醫學教學法中的平行病歷能夠在一定程度上彌補傳統臨床病歷記錄方法的不足，與傳統臨床病歷記錄方法相輔相成、取長補短，在提高教學質量的同時，也激發了學生學習的興趣和積極性，變被動學習為主動學習，有利于理論與實踐緊密結合，建構共情、同情機制，與患兒及其家屬締結情感、道德共同體，從而加深對疾病的認識與掌握。可加深帶教醫師對患兒及其家屬的內心體驗的洞察，患兒及其家屬理解醫生的付出。可加深實習醫師對帶教醫師與對兒及其家屬的共情[13]。帶教醫師與實習醫師用個性化的語言來見證、書寫患兒及其家屬的疾苦和就醫體驗，繼而通過小組討論來交換對患兒及其家屬疾苦的理解和對自我診療行為的反思，可訓練兒科實習醫師的反思能力與批判性思維，改善他們對患兒及其家屬和對醫者的共情[3]。

3.3促成以患兒為中心的臨床思維

通過培養實習醫師的對患兒疾病及故事描述、理解及回應的敘述能力，使其反思自己的診療行為，形成專業的職業精神、對病患的共情能力，愿意并善于傾聽患兒及家庭的敘事，理解并同情患兒及家庭的痛苦及抉擇，內心里產生對職業的虔敬，對生命的悲憫，促成以患兒為中心的臨床思維[14]。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，Trudeau醫生的墓志銘道出了醫學的本質。敘事醫學使醫學人文教育不再是空談，而是真正融入醫學教育，實現了由理論到實踐的轉變，將極大地改善我國醫學人文教育現狀。在實習帶教的過程中制定具體的敘事醫學教學法體系，將更好地指導兒科實習醫師利用敘事醫學教學法提高共情及反思性寫作能力，奠定醫學人文精神根基。綜上所述，基于敘事醫學的人文精神培養的教學模式能夠激發實習醫師對患兒及其家屬的同理心，以此增強他們學習兒科學的興趣，也有助于將實習醫師人文精神的培養從理念倡導落實到制度安排，培育實習醫師仁愛、慈悲、憐憫、敬畏的職業品格與修養。

參考文獻

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[8]王一方.醫者的療傷藝術——敘事醫學[R].上海：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，2012.

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[14]付永麗，張一馨，張健，等.新時期下臨床實習醫學生醫德情感培養的探討[J].中國衛生產業，2018，15（5）：120-121.

作者：李平甘 張麗娜 李棟方 單位：中山大學孫逸仙紀念醫院兒科