衛生機構醫療保險付費方法探新范文

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按人頭（次均費用）付費

按人頭（次均費用）付費是指醫療保險機構根據醫院服務對象的人數和規定的收費定額，向醫院支付一筆固定費用，醫院提供合同規定的一切醫療服務，不再另行收費。其優點是操作方法簡單，能夠鼓勵醫院或醫生降低住院日和每次門診的成本，提高工作效率，對醫療機構的服務和費用均有高度的控制；缺點是可能會誘導醫院選擇性接收病人，接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，增加患者住院次數來獲得更多的“人頭數”，而疑難重癥患者則被推諉。通過對北京、上海等地精神科臨床醫生訪談了解到，精神疾病首次發病需住院正規治療1個療程（3個月），平均費用4000～5000元／月，即使在經濟欠發達的西部地區，平均住院費用也需要2000～3000元／月，而實際情況是醫保機構規定的次均費用遠低于這個水平，“每人頭”的費用偏低，導致醫院不得不縮短病人住院時間，壓縮住院費用，以減少醫院的損失。

討論

1由單一的支付方式向復合支付方式轉變沒有完美無缺的支付方式，支付方式的選擇是在費用控制、服務效率、醫療質量之間尋求一個平衡點。為消除某個單一支付方式的負面效應而保留綜合優勢，無論是醫療保險機構，還是醫療機構，都應積極探索以某種支付方式為主、輔以其他支付方式的復合支付方式。對于精神衛生機構，可以采取總額預算制和按項目付費，或按病種付費相結合的支付方式，即用一個較小的支付單位來即時支付醫療費用，同時用一個較大的支付單位進行年度結算，控制醫療費用的不合理增長。

2科學合理地制定總額預算標準，不斷進行動態調整總額預算以其控制費用效果好、管理效率高、促使醫療機構主動降低成本等優點，成為很多地區醫療保險控制費用的首選，改變了醫療費用增長過快的局面。但其難點是如何科學合理地測算預算標準，目前我國尚沒有針對精神衛生機構進行的總額預算方法，而近年隨著社會經濟的發展，人們的生活節奏加快，心理壓力加大，精神疾病就診患者逐年增加，如新疆精神類疾病患者每年的就診量增長20％～30％，加之疾病種類和嚴重程度的不同，導致精神衛生機構的醫療費用具有較大的不確定性。本研究調研的地區多數采用的方法是以已往幾年內發生的醫療費用作為預測基礎。根據人力資源與社會保障部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》的要求，“付費標準應在調查測算的基礎上確定，可以對改革前3年定點醫療機構的費用數據進行測算，了解掌握不同醫療機構參保人員就醫分布以及費用支出水平”。科學合理地制定總額預算標準必須由醫保、衛生行政部門、醫院3者協商確定，建立談判機制，對由于參保者的人數增加、疾病嚴重程度不同等不可控的因素而導致的超支，應予以全額補償，同時要求醫保部門進行精細化管理，提出有效的監管措施和配套制度，根據實際情況不斷地進行動態調整。

3加大醫療保險對精神疾病患者的支付力度和報銷范圍精神衛生問題不同于普通意義的醫療問題，更多地涉及到患者個人、家庭以及相關經濟、社會、文化等因素。作為一項特殊的醫療產品，精神衛生服務具有很強的外部性。精神病人是社會上的弱勢群體，我國精神衛生專科醫院的患者半數以上來自農村，且患者家庭經濟條件差。衛生部2008年9月的一項調研報告顯示，城市和農村精神疾病患者人均醫藥費支出分別占家庭人均年收入的30．67％和59．62％。精神疾病患者支付能力有限是就診率低的一個主要原因，精神疾病很多是青少年時期就開始發病，其治療周期長，易復發，致殘率高，而且患者根本沒有經濟能力，其家庭承受著巨大的經濟壓力。因病致貧、因貧致病的現象在精神病患者中尤為突出，重性精神病患者因貧不能正常治療的現象相當普遍，特別在農村地區，有的精神病患者根本沒有進行治療，或被關鎖在家中，或被遺棄任其流浪社會。

目前，我國需要長期門診維持治療的精神病患者多數不能報銷門診費用，除部分地區外，醫保機構對精神疾病患者沒有優惠政策。而我國精神衛生服務資源分布不均衡，很多地區尤其是縣級以下地區沒有精神衛生專科機構，患者不得不選擇到地級市或省會城市醫院就診，而跨地區就診意味著提高住院起付標準，降低報銷比例等問題。因此，醫保機構及相關部門應盡快制定政策，對精神疾病患者給予政策傾斜，3種主要基本醫療保險對重性精神疾病患者的門診基本診療和基本藥物費用應全額報銷，并將重性精神疾病的社區康復費用納入報銷范圍，對于跨地區就診的病人實行與本地區就診相同的報銷政策，減輕精神疾病患者及其家庭的經濟負擔。

作者：王坤吳華章王書平陳云香杜玉開單位：中國疾病預防控制中心婦幼保健中心中國醫科大學人文社科學院衛生部衛生發展研究中心華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院