淺談醫療保險費用控制國際比較范文

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摘要：醫療保險費用增長過快是世界上絕大多數的國家都面臨的難題，為了有效解決這個難題，不同國家探索出了各具特色的醫療保險費用控制模式。在對醫療保險費用控制進行理論分析的基礎上，借鑒了美國管理式的醫療保險、英國全民式的醫療保險、德國社會醫療保險和新加坡儲蓄式醫療保險在費用控制方面的實踐經驗，并聯系我國的實際情況，對完善我國醫療保險費用控制機制提出了相關建議。

關鍵詞：醫療保險；費用控制；比較與借鑒

引言

如何有效地控制醫療從保險費用的增長，是世界各國普遍面臨的一個難題。19世紀80年代德國率先建立醫療保險制度以來，世界大多數國家也相繼建立起各自獨特的醫療保障體系。隨著人們對健康的日益重視，各類疾病的出現，高新科技在治療領域的應用，人類平均壽命的普遍延長等一系列因素，用于醫療衛生的支出越來越多。2011年，加拿大、美國、德國、法國醫療保障費用支出占GDP比重都超過了兩位數，分別高達11．2％、17．7％、11．3％和11．6％。根據我國衛生部統計數據顯示，截至2017年，中國全年衛生總費用達到51598．8億元，人均衛生費用達3712．2元，增幅10．7％，占GDP總量的6．2％。醫療保險費用的不合理增長對國民醫療健康需求的滿足造成了影響，對國家財政造成了一定負擔，也對醫療保險模式的可持續發展帶來了挑戰。基于以上背景，不少國家在醫療保險費用控制方面做出了相應改革嘗試，并探索出有效的醫療保險費用控制模式。本文在對醫療保險費用控制進行理論分析的基礎上，選取了美國、英國、德國、新加坡4個國家，通過借鑒美國管理式醫療保險、英國全民式醫療保險、德國社會醫療保險和新加坡儲蓄式醫療保險在費用控制方面的實踐經驗，并結合我國醫療保險費用控制的現實情況，為我國醫療保險費用控制機制的發展和完善提供意見和建議。

1醫療保險費用控制的理論分析

1．1醫療保險費用的概念及構成

醫療保險費是指由參保人、用人單位和國家按一定的繳費比例繳納資金而形成的。當參保人因病就診發生費用時，可以獲得部分或全部的報銷額度。根據定義，醫療保險費用是由參保人員與用人單位按照規定的繳費比例繳納形成的保險總費用，這是收入層面的界定。當參保人患病就醫時，按相關規定可獲得相應的醫療費用補償，這是支出層面的界定。簡單來說，醫療保險費用即參保人因疾病發生所形成的全部醫療費用。醫療保險費用的產生由醫療資源的供方與需方構成。醫療資源的供方是醫療服務提供者，其費用消耗主要體現在醫療人力成本、技術成本、藥品成本、管理成本、形象維護等。醫院需要招納大量專業醫務人員，及時更新醫院技術設備、藥品，完善醫院基礎設施建設，對醫院的日常運行進行管理，維持較好的聲譽。醫療資源的需方是醫療服務的消費者，其費用消耗反映了醫療服務的相對價值，主要由物質成本和時間成本構成。物質成本是指門診掛號費、檢查費、住院費、手術費等支出，時間成本是指選擇醫院時的信息判斷和看病住院造成的工資損耗。

1．2醫療保險費用控制的內涵及特點

醫療保險費用控制是指通過各種手段，對參保人員的醫療費用實施有效地調控和監督，以最大限度地達到醫療保障基本醫療的目的。通過以醫療服務的供方和需方為切入點，控制相應的費用，用更低的成本實現資醫療源的更優配置。醫療保險費用控制有以下3個特點：①公平性。通過對醫療保險費用的合理調控，使一個統籌層次內的患者都能獲得相應的醫療服務保障，所有定點醫療單位都能平等地為患者提供相應的醫療服務；②平衡性。通過對醫療保險基金采取調控措施，使其收支更加合理，達到平衡狀態；③科學性。通過采取科學的管理手段，使醫療保險費用得到有效控制。

2醫療保險費用控制的實證分析

2．1美國商業醫療保險制度及費用控制機制

2．1．1美國醫療保險制度美國醫療保險經過多年的發展，形成了以商業醫療保險為主、社會醫療保險為輔的管理式醫療保險體系。美國的醫療保障體系充分反映了市場的自由性，形成了多元化的競爭局面。其中，州及州以下政府所辦的非營利性醫院僅占10％，民間營利性醫院占比30％，民間非營利性醫院占比高達60％。除政府特定需救助的部分醫療群體，通過財政撥款的形式將資金投入少數定點醫療機構，其它部分則是更多的交與市場。美國醫療保險制度特點是保險公司直接參與醫療服務體系管理，其主要內容有：采用混合式、先進的支付方式；醫療服務籌資和提供相結合；作為醫療管理組織的保險公司可以同醫院或診所簽訂合同，或者直接成立自己的醫院或診所；通過第三方協會的介入，對醫療服務提供方的服務質量進行評估。

2．1．2美國醫療保險費用控制機制（1）保險機構對成本控制。在對醫院的選擇方面，投保人就醫選擇高度自由，保險機構進行相應考察，選擇優質服務的醫院進行合作，有利于提高醫院質量。同時，通過引入審查醫療服務，保險機構通過對住院計劃的預審；病患醫療信息的歸檔管理；醫療服務的回顧審查，有效地控制了醫療成本。此外，保險機構通過現代信息技術，建立強大的醫療信息管理系統，對醫療過程的信息進行科學分析，以避免道德風險和資源浪費。（2）資金來源控制。美國醫療保險的覆蓋面大概在85％左右，由于其醫療保障是多元化發展的局面，其資金來自不同層次的醫療需求主體購買的不同醫療保險，其中公民自己購買約為9％，政府計劃購買約為28％，雇主購買的約為60％，還存在一些重復和交叉購買。可以看出私營性、管理型的醫療保險服務在美國占了較大比例，公民偏向在市場上自行選擇不同層次的醫療保險服務。患者承擔了更多的醫療保險支付成本，因而較大地降低了醫療保險中患者方道德風險的發生。（3）支付方式的控制。由后付制到預付制，19世紀70年代以來，由于采取按服務量的后付制，美國醫療衛生費用持續攀高。為了更好地控制醫療費用的增長，1983年，美國將付費方式改為按人的預付制，預付制促使醫院主動降低成本，醫院的服務效率提升明顯。同時，保險公司還積極地引入DRGs標準，采用按照疾病診斷種類，定額支付醫療費用的方式。DRGs通過對每組每個級別病種規定相應的給付標準，以達到醫療資源利用的標準化。

2．2英國全民式醫療保險制度及費用控制機制

2．2．1英國全民式醫療保險制度1948年，英國頒布《國家衛生服務法》，建立了國家醫療衛生體制（簡稱NHS）。英國的衛生醫療體制以國家衛生體制為主體，私人衛生服務為輔助，在英國醫療服務體系中，公立醫院數量占比85％。NHS體系的分為初級醫療信托和次級醫療信托，初級醫療信托服務由所在地區的基層社區醫生提供，次級醫療服務則由公立醫院或專門的私立醫院負責。醫療服務由初級醫療到全科醫療，再到醫療專家，3個層級逐級轉診，醫療資源也相應地逐級分配，即分級保健制度。此外，英國建立了相應的全科醫生負責制，對病人醫療信息進行歸檔，以節約醫療服務的成本。通過培養全科醫生，采用社區醫生負責制，完善基層社區醫療機構，解決大多數居民基本醫療需求。分級保健制度的不同層級劃分，有效調節醫療資源的調配，由此實現醫療資源的有效利用。

2．2．2英國醫療保險費用控制機制（1）規范的轉診程序。患者在不同層級之間的轉診有著嚴格要求，不能在初級醫療信托得到治療的患者，如需轉診，必須經過所在社區簽約的醫生同意，醫生對患者是否轉診負有相應判斷責任。基層社區的醫生服務屬于初級醫療信托體系，所有醫療費用均由國家財政給予支持。當患者由初級服務轉入次級服務醫院時，國家按照病種或者服務項目預付費用給醫療機構，醫療服務提供方必須分擔相應的醫療成本。（2）全科醫生負責制。據NHS統計的數據顯示，截至2018年，英國全科醫生占所有醫生比例40％左右，人數高達4萬多，其中全職的全科醫生人數保持在3萬以上。全科醫生以簽訂合同的形式在醫療保險體系中提供服務，并獲取相應報酬，從而避免了和患者的直接利益聯系。在英國，每萬人配6個全科醫生，而我國僅為1．8個。全科醫生完成了英國90％的門診、急診業務，和大部分公共衛生服務業務，卻只花費了NHS經費的8％。全科醫生作為英國醫療體系中堅力量，有效地控制了醫療成本。（3）支付方式上控制。初級醫療信托服務實行總額預付制和按人支付制結合的方式，由政府根據財政預算額撥付給衛生部門，根據實際情況預付給全科醫生；次級醫療服務從2003年開始實施按病種支付制和薪酬結合的方式，實行彈性病種支付制，每個病例按其所在疾病診斷組預定的支付標準、醫院具體情況確定支付價格。患者與醫院之間沒有直接的財務關系，英國社會保障機構會將醫療費直接付給提供醫療服務的醫院和藥品供應方。

2．3德國社會醫療保險制度及費用控制機制

2．3．1德國社會醫療保險制度德國推行的是一種強制性、法定的社會醫療保險為主體，自愿醫療保險為輔的醫療保險制度。法定的醫療保險覆蓋約德國人口的90％，私人醫療保險機構覆蓋約德國人口的10％。法定醫療保險服務體系包括兩部分內容，初級醫療服務和次級醫療服務。作為法定醫療保險的運營管理機構，德國疾病基金會負責醫療保險基金的籌集，并對醫療服務提供方進行費用支付。德國衛生管理體系的公共衛生部分由國家嚴格管控，醫療服務部分則采用政府管理和市場運作相結合的管理模式。德國以解決居民的醫療衛生服務需求為切入點，建立起相應的國家醫療衛生保障制度。通過社會共同籌資，建立相應的風險分擔制度，提高了醫療衛生服務的公平性、可及性。

2．3．2德國醫療保險費用控制機制（1）醫藥區分制度。保險公司定點的公立醫院只負責患者問診和住院治療，但不售賣藥品。患者在公立醫院門診只需繳納掛號費和診療費，主治醫生開出藥方后，患者可以持藥方到藥店買藥，藥店再向保險公司索要費用。作為德國醫療費用控制的關鍵舉措，醫藥分離對醫院和藥店的職能進行了劃分，醫院專職看病，避免醫院售賣藥品牟利，藥店專職藥品售賣，并按照市場規律相應競爭，有利于降低藥物價格，為患者提供更大的便利。（2）政府干預與市場結合。德國承辦健康保險的機構由1300個財務獨立、自我管理的疾病基金組成，政府鼓勵自由競爭，政府通過制定法規，提供相應監督、中介服務，而不參與具體操作。德國疾病基金會則負責200多家公共醫療保險機構的經辦，并通過相關法律對公共醫療保險機構進行監管。高收入人群可以自行體選擇市場上的其他私人保險，從而促進了醫療保險市場競爭，避免了公共醫療保險機構對醫療服務市場的壟斷，也滿足了不同層次人群的醫療需求。（3）支付方式的控制。初級醫療服務實施按人的總額預付制和按服務計點制相結合的支付方式，由疾病基金會與地區醫師協會合作完成支付。次級醫療服務則在2004年轉變為向病種預付制，德國推行了一種基于診斷和治療的付費系統，并建立了高度統一的支付標準和編碼系統，對不同病種的費率給定了相應調整的計算，達到了較好的成本控制目標。

2．4新加坡儲蓄醫療保險制度及費用控制機制

2．4．1新加坡儲蓄醫療保險制度1984年新加坡建立了強制性的保健儲整計劃，隨后又不斷進行完善，逐步建立了自愿式的健保雙全計劃，主要針對老齡人的樂齡保健計劃，以及醫療基金，由此形成了個人負責、政府補貼、部分商業運營的醫療保險制度。新加坡是典型的醫療賬戶積累制國家，其推行的個人醫療儲蓄計劃，增強了參保人在醫療服務過程中的費用支付責任。20世紀80年代，新加坡率先推行起醫療儲蓄賬戶（簡稱MSA）制度，參保者以個人賬戶的形式繳納醫療保險基金，并納入中央公積金局，實行規模化增值運作。MSA可實現家庭成員之間的互助共濟，相互使用，個人賬戶里的資金可廣泛用于醫療、養老、住房等多個領域。

2．4．2新加坡的費用控制機制（1）個人負責的賬戶積累。個人負責的設計理念貫徹了新加坡整個醫療保險體系，新加坡實施個人醫療儲蓄計劃，主要由居民自行繳納費用的個人賬戶構成，著重強調個人責任。2017年新加坡MSA賬戶的覆蓋率達到95．3％，存繳比例高達37％，MSA賬戶的制度設計能有效增強參保者的自我衛生健康意識，實現由重治療向重預防的轉變，促使個人及家庭節約醫療賬戶內資金的使用，降低醫療需求方道德風險的發生。（2）治理手段的復合化。新加坡對醫療保障服務體系的管理體現了社會化的特征，多元化的社會治理主體參與其中，如私人公司、基層組織的介入。同時，新加坡推行公立醫院分類負責制。住院服務在公立醫院解決，基本門診醫療在私人醫療機構解決，政府對這兩者補助不同，轉診要求嚴格。1985年，新加坡政府通過對公立醫院重組，建立了醫院董事會制，完善了醫院內部法人治理格局，使醫院日常運營監管更加透明。在內部自我機制監督，外部多方主體監管，實施復合化治理手段，醫院運營成本得到了有效控制。（3）個人賬戶精細化管理。新加坡的個人賬戶籌資機制參考收入、職業、年齡等標準來確定，實行差別費率制，支付機制由各種具體醫療服務項目細化而來，并明確了各種具體的支付限額。此外，新加坡政府對MSA賬戶內的結余資金進行集中化、專業化管理，統一調撥，用于國內基礎設施建設和國際投資，安全系數較高。新加坡MAS賬戶結余率穩定在86％以上，醫療賬戶結余資金的名義收益率也穩定在4％。通過個人賬戶籌資、支付、運營機制的精細化管理，可以使醫療保險賬戶收支的平衡性加強，更加科學。

3中國醫療保險費用控制現狀分析

3．1醫療保險制度

中國醫療保險制度始于20世紀50年代初的公費醫療制度和勞保醫療制度。經過多年探索，我國實行了以個人賬戶和社會統籌為基礎的社會醫療保險制度，城鎮推行職工醫療保險制度、城鎮居民實行基本醫療保險制度，農村推行新型農村合作醫療制度。個人賬戶主要用于支付門診、購藥的費用，統籌賬戶主要來支付治療大病和特殊疾病、住院醫療的費用，二者的支付比例由提供醫療服務具體情況確定，并參考當地職工工資水平規定了相應的起付標準和最高限額。中國醫療保險制度模式的選擇旨在建立符合中國國情、與全民醫療需求相適應、醫療服務與經費管理相結合、多層次的醫療保障體系。在醫療保險制度的目標設計中，側重于醫療制度建設的公平性和醫療保障服務的可及性，即“公平優先、兼顧效率”，政府在基本醫療保障中承擔制度設計、財政責任、監管、組織實施責任，并采取社會統籌與個人賬戶相結合的醫療籌資模式，醫療費用采取分攤的原則，負擔比例參考就醫地點選擇、病因等多種因素，醫療保險管理體系由中央制定政策，地方政府進行具體管理和實施。

3．2醫療保險費用控制存在的問題

3．2．1起付線、封頂線設置我國醫療費用報銷的起付標準以參保人類別、醫院等級為參考，一般控制在當地職工平均工資的10％。但由于我國地區之間、個人之間收入差距大，所以起付線對不同階層的參考價值不同。對于收入較低的人群來說，起付線可能超過其承受能力，難以起到基本醫療的效果，對于收入較高的人群來說，起付線和封頂線的設置對其意義不大，難以滿足其醫療補償需求。

3．2．2自付比例設置由于我國不同層級的醫院的報銷比例、自付比例相差不大，考慮到更好的醫學設備和醫療條件等因素，患者往往會選擇更高層級的醫院進行就醫。這進一步加劇了我國醫療資源分配不均的問題。一些基本醫療保險藥品自費比率較低，容易出現把醫保卡刷藥轉賣的“騙保”事件。

3．2．3醫療費用控制意識薄弱，缺乏監督機制我國通過和醫療保險定點服務機構簽訂醫療服務協議，形成相應契約關系，并沒有直接的管理關系，這導致了監督的困難。國有醫院“管辦不分”的醫療衛生體制提供相對寬松的環境，導致醫療供方自律性不強。個人賬戶的制度設計缺少對患者就醫行為的約束，難以對其形成就醫引導，而大型醫院更具競爭優勢，患者方面也會選擇大醫院，從而加劇醫院間的不合理競爭。對此，醫療保險機構也缺乏相應的監督、控制機制。

3．2．4道德風險時有發生從醫院方來說，“以藥養醫”的醫療衛生體制導致醫生利用自身專業性的優勢一定程度上開高價藥，以獲得更高的保險補貼，甚至利用虛高的藥價進行牟利。從患者方來說，由于個人賬戶和統籌賬戶之間的過渡段不足，從而刺激患者盡快消費完個人賬戶的積累，進入統籌基金部分，造成“小病大醫”“門診擠住院”等資源浪費。

3．2．5醫療資源分布不合理我國醫療資源也主要集中在大城市、大醫院，基礎醫療資源投入相當不足，結構也不盡合理。一般農村地區和城鎮地區的醫院只能提供最基本的醫療服務，醫院的財力、物力、人力配備不足，而大城市的大醫院則聚集了大部分的醫療資源，具有絕對的競爭優勢。人們爭相到大城市的大醫院看病，進一步加劇醫療資源的傾斜，造成了醫療費用的居高不下。

4醫療保險費用控制的對策建議

4．1醫療保險費用供給方控制機制

4．1．1建立完善的醫藥制度建立醫藥分離制度，患者嚴格尋醫、自由買藥。打破醫院“以藥養醫”的觀念，醫院專職看病，藥商可以通過市場機制形成競爭，從而提高藥品質量，降低藥品價格，多出的藥品利潤將注入醫療保險基金，也為患者提供了更大便利。同時對藥商的市場價格進行嚴格把控，避免藥品出現較大的價格波動。同時，對醫生處方進行督導，有效監控醫療服務的價格。

4．1．2引入市場競爭機制在醫療服務方面引入市場競爭機制，通過醫療機構之間、醫師之間的競爭，從而發揮醫療保險機構與醫院的談判功能，以激勵醫院完善內部治理機制，提高運營效率，為患者提供更高性價比的醫療服務。另外，借助醫師行業協會的力量，通過培育醫療市場上的聲譽機制，以規范醫生行為，并建立健全相應的醫療服務機構，配套相應的職業醫生監督、激勵機制，將醫療費用控制納入薪酬考核標準，激勵醫生主動地節約醫療費用。

4．1．3建立混合式的支付體系確立預付制作為社會醫療保險支付方式改革的主流方向，由于醫療費用總額預先得到了確定，醫療服務提供方相應地承擔了部分醫療成本風險，這能有效抑制醫療提供方誘導消費的行為，減少過度醫療情況的發生。根據我國醫療保險實際情況，對不同類型的醫療組織采取不同的支付方式。借鑒德國、英國經驗，在基礎醫療服務中采用總額預付制與其他方式相結合的支付方式，在專科和住院醫療服務中制定符合我國國情的按病種支付制度。

4．1．4醫療資源的合理配置借鑒英國經驗，建立相應的福利性質的基層社區醫療體系，加強初級保健服務建設，進一步加大基層醫療資源投入，以滿足居民基本醫療需求，推進國民健康計劃。同時大力發展全科醫生負責制，培養全科醫生，以滿足患者醫療需求，降低更高層次醫療服務的費用。擴大不同級別醫療機構和轉診的報銷比例差額，并制定嚴格的轉診制度，以實現合理的患者分流。

4．2醫療保險費用的需求方控制機制

4．2．1設計合理的自付比例借鑒德國經驗，并結合我國各地區的實際情況，設計合理的自付比例，通過成本的分擔從而強化個人負責的理念。自付比例的設立，一方面，要能滿足患者正常的就醫，同時也要達到費用控制、合理利用衛生資源的目的；另一方面，對院方節約醫療費用的行為進行獎勵，并相應地降低一些基本醫療保險藥品的報銷比率，防止患者醫保卡挪作它用。

4．2．2設計合理的起付線、封頂線對個人賬戶實行差別浮動費率制，根據當地的經濟發展水平和個人的收入情況，合理劃定費率區間，超過一定收入水平線的可以選擇區間內適合自身的繳費率，對于低收入人群則給予基本醫療財政補貼，以緩解因收入差距帶來的問題。并規定個人可領取的最高補償額度限制，以達到總體控制費用的效果。

4．2．3建立完善的醫療信息管理系統大力發展醫療信息技術，對患者的病歷信息進行歸檔管理，持續跟蹤患者的治療過程。并對院方提供的治療方案進行相應評估，嚴格監督、把控個人醫療費用的支付，以減少過度醫療。對存在騙保等行為的患者進行記錄，評定相應的信用等級，作為其領取醫療保險費用的審查因素考慮，以此來約束患者的就醫行為。

5結語

以供方的醫療保險費用控制為主要切入點，同時進一步明確需方的個人責任，形成系統、全面的醫療保險費用控制機制。從供方來說，美國在防止醫療市場因其獨特性而形成的壟斷的舉措值得學習，英國全科醫生制度和分級保健制度的做法，能為我國改善醫療資源結構提供借鑒，德國的醫、藥區分制度，藥品利潤管制的做法，能有效降低供方道德風險。德國、美國利用信息技術制定相應標準以細化醫療服務價格的做法，比簡單地確定支付總額更加科學。從需方來說，新加坡在明確個人責任，強化對個人賬戶的約束作用和起付線、封頂線設置方面的經驗值得學習，自付比例的確定則可以參考英、德做法，并根據我國各地實際情況來確定。總體來說，在醫療保險費用控制機制中，要堅持市場調節和政府監控的有機統一，建立健全配套相關法律制度，利用先進的信息技術進行科學管理，政府要加強自身管理水平，在積極借鑒國外有效經驗的同時，不斷探索適合我國的醫療保險費用控制模式。由于醫療保險涉及醫療服務的供方、需方、保險機構、政府等多方主體，醫療費用的控制問題具有相對的復雜性。我國社會醫療保險費用控制機制仍存在需要完善的地方。因此，有必要在對醫療保險費用進行理論研究的基礎上，借鑒國外在醫療保險費用控制方面的有效經驗和方法，并結合我國實際情況，對我國醫療保險費用控制機制的完善提供合理化建議，以期達到更好的治理效果，合理把控醫療保險費用增長。

參考文獻：

［1］楊云雁．新醫改背景下醫療保險費用控制機制研究［D］．成都：西南財經大學，2013．

［2］朱繼，徐懷伏．美國醫療保險費用控制機制對我國的啟示［J］．現代商貿工業，2016，37（10）：125－127．

［3］戴艷紅．英、美、德、日醫療費用控制及啟示［J］．當代經濟，2013（17）：22－25．

［4］沙迪．德國DRG統一的力量［J］．中國醫院院長，2010（21）：66－67．

［5］徐偉．國際經驗對我國醫療保險費用控制機制的啟示［J］．世界經濟與政治論壇，2010（2）：162－172．

［6］朱明君．德國法定醫療保險費用支付制度［J］．中國醫療保險，2012（4）：68－70．

［7］李全利．新農合定點醫院醫療費用控制政策研究———兼論德國、英國、美國、新加坡的醫療費用控制經驗［J］．青海社會科學，2018（1）：104－110．

［8］馮鵬程，荊濤．新加坡保健儲蓄計劃研究及啟示［J］．社會保障研究，2013（6）：94－101．

［9］陳野．德國醫療保險制度及對我國的啟示［J］．經濟問題，2004（6）：64－65．

［10］李詩晴，褚福靈．社會醫療保險支付方式的國際比較與借鑒［J］．經濟問題，2017（12）：51－55＋71．

作者：羅婷 單位：江西師范大學