淺談長期護理保險財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了淺談長期護理保險財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

[摘要]截至2018年元旦，全國15個試點城市的長期護理保險試點政策均已落地實施。然而，國內(nèi)長期護理保險在制度試點、學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域均呈現(xiàn)“神散形亂”的局面，對財務(wù)平衡的研究更是存在對本質(zhì)理念把握不足的問題。財務(wù)平衡影響要素分析發(fā)現(xiàn)，覆蓋人群、評估標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇三個因素對長期護理保險的財務(wù)運行具有“牽一發(fā)而動全身”的作用。將覆蓋群體設(shè)定為16歲以上參加基本醫(yī)療保險人群，構(gòu)建生理性指標(biāo)與社會性指標(biāo)兼具的綜合性評價指標(biāo)，保障標(biāo)準(zhǔn)延伸至生活照料、醫(yī)療護理領(lǐng)域，實現(xiàn)80%的保障縱深并配合以統(tǒng)籌層次的提升，從質(zhì)態(tài)上保證長期護理保險制度的財務(wù)平衡。

[關(guān)鍵詞]長期護理保險；財務(wù)平衡；質(zhì)態(tài)均衡；覆蓋人群；評估標(biāo)準(zhǔn)；保障待遇

社會保險穩(wěn)健的財務(wù)運行得益于財務(wù)“質(zhì)態(tài)均衡”的本質(zhì)與表征等量的統(tǒng)一。福利經(jīng)濟學(xué)堅持“在權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的同時，通過保證制度內(nèi)不發(fā)生影響可持續(xù)性制度損益的方法，實現(xiàn)福利的最大化”。因此，財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡要求在保證財務(wù)數(shù)量均衡的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)制度內(nèi)部權(quán)利與義務(wù)、公平與效率的統(tǒng)一。如果說財務(wù)量態(tài)平衡是財務(wù)平衡的呈現(xiàn)載體，那么質(zhì)態(tài)均衡便是財務(wù)平衡的制度原則，“理念優(yōu)于制度”，把握質(zhì)態(tài)均衡必然成為財務(wù)制度利益最大化的最優(yōu)選擇。我國長期護理保險制度試點的實質(zhì)是對擁有財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的保險制度的呼喚。然而，就制度試點而言，青島長期護理保險的成功僅證明了護理服務(wù)從醫(yī)療保險中分離出來具有合理性，對醫(yī)療保險的依附特征、財務(wù)平衡與可持續(xù)的目標(biāo)問題均未能解決。在上海模式中，明確的保障目標(biāo)、多元的籌資渠道是接近試點目標(biāo)的最大特征。然而資金籌集由醫(yī)保調(diào)劑、居民籌資水平較低、保險報銷比例高等規(guī)定使財務(wù)平衡效應(yīng)難以獲得有效檢驗。總體試點結(jié)果遠未達到財務(wù)平衡狀態(tài)。當(dāng)前，關(guān)于長期護理保險財務(wù)平衡的研究，大多傾向于如何通過影響因素的優(yōu)化組合來達到財務(wù)平衡[1～4]。周志凱（2005）運用生命周期假說與交疊世代模型等理論，對財務(wù)可持續(xù)的質(zhì)與量統(tǒng)一的必要性及作用機理進行了闡釋[5]；雷曉康（2014）堅持財務(wù)平衡是繳費水平、待遇水平及基金增值的統(tǒng)一[6]；李珍（2007）則將財務(wù)的可持續(xù)性延伸為保障目標(biāo)的實現(xiàn)與財務(wù)收支長期平衡的統(tǒng)一[7]。總之，質(zhì)與量的有效結(jié)合是財務(wù)平衡的本質(zhì)要求。制度實踐顯示，一切脫離質(zhì)態(tài)均衡原則而單調(diào)追求財務(wù)結(jié)果的均衡終將成為空談。因此，從財務(wù)平衡本質(zhì)要求出發(fā)，通過對基礎(chǔ)性因素的本質(zhì)進行分析，明確各要素符合質(zhì)態(tài)均衡的具體區(qū)間，對平抑因純量態(tài)研究而產(chǎn)生的弊端具有顯著作用。

1財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的作用機理

1.1財務(wù)平衡的內(nèi)涵特征

財務(wù)平衡是量的平衡與質(zhì)的均衡的統(tǒng)一。制度穩(wěn)定性的特征要求財務(wù)制度的設(shè)計必須實現(xiàn)一定時期內(nèi)的靜態(tài)平衡，即財務(wù)制度靜態(tài)平衡。然而從本質(zhì)均衡的角度出發(fā)，財務(wù)制度中各主體的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系及整體制度單元的公平與效率關(guān)系始終處于相對運動狀態(tài)，無法量化。因此，財務(wù)平衡的關(guān)鍵在于本質(zhì)均衡狀態(tài)的確定。作為解決社會風(fēng)險的一項制度安排，長期護理保險在追求財務(wù)平衡的過程中，內(nèi)在均衡集中彰顯在三大內(nèi)涵特征之中。其一，天賦人權(quán)是財務(wù)平衡的社會性約束條件。面對規(guī)模性社會風(fēng)險，滿足社會保障人權(quán)客觀性特征，尊重普遍化的保障需求、保障共同性的待遇條件是財務(wù)平衡社會化的要求所在。其二，量入為出是財務(wù)平衡的經(jīng)濟性約束條件。在既定資源稟賦條件下，通過適當(dāng)?shù)闹贫劝才牛箙⒈９衲塬@得與其制度貢獻值相對應(yīng)的待遇保障。其三，健康可持續(xù)是財務(wù)平衡的制度性約束條件。作為一項涉及代際轉(zhuǎn)移的基本社會保險制度，可持續(xù)是制度構(gòu)建的根本要求。在統(tǒng)籌高層次基礎(chǔ)上實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，也將有效增強制度抗風(fēng)險能力，進而帶來制度可持續(xù)效果。

1.2財務(wù)平衡的作用載體

在社會保險重視現(xiàn)收現(xiàn)付率的保障特征下[8]，參數(shù)式改革成為優(yōu)化既有制度財務(wù)運行的首選方式。國際勞工組織與國際社會保障協(xié)會推廣的ILO籌資模型已成為學(xué)界參數(shù)式財務(wù)研究的重要范式。如圖1所示，傳統(tǒng)ILO精算模型遵循基金總體均衡原則，包括人口統(tǒng)計模型、收入估計模型、成本估計模型和結(jié)果模型四個板塊。在試點研究中，由于參數(shù)的選取與調(diào)整的依據(jù)存在不同，而財務(wù)的優(yōu)化過程又必將以參數(shù)選取與調(diào)整為對比載體，因此參數(shù)式改革成為本文探析長期護理保險財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的出發(fā)點與落腳點。就既有的社會保險制度而言，以制度擴面實現(xiàn)制度維穩(wěn)、社會平均收入制定繳費基準(zhǔn)、三方共擔(dān)作為保險籌資范式等已經(jīng)成為制度共識。以財務(wù)平衡框架審視長期護理保險的財務(wù)運行可以發(fā)現(xiàn)，繳費人群參數(shù)對收入估計模型存在基礎(chǔ)性影響，需求評估參數(shù)有助于待遇給付人群規(guī)模的確定，具體的待遇支出規(guī)模則取決于保險制度對護理服務(wù)供給內(nèi)容的報銷力度。因此，選用傳統(tǒng)社保標(biāo)準(zhǔn)對平衡試算模型分析發(fā)現(xiàn)，除繳費人群參數(shù)、需求評估參數(shù)、服務(wù)供給參數(shù)外，其他試算參數(shù)均可得到直接或間接的確定。值得關(guān)注的是，繳費人群、需求評估及待遇保障三部分不僅參數(shù)地位敏感，與財務(wù)平衡三大屬性的關(guān)系也交織密切：對繳費人群、待遇保障的關(guān)注，直接彰顯了制度天賦人權(quán)的普遍性與共同性特征；需求評估尺度的分析是出于經(jīng)濟角度量入為出的理性考量；制度健康可持續(xù)則是從制度約束的角度，寄希望于繳費人群、需求評估、待遇保障之間此消彼長的相互作用，具有獨特的“牽一發(fā)而動全身”效果。因此，本文基于“理念優(yōu)于制度、制度優(yōu)于器物”的思路，選擇從繳費人群、需求評估、服務(wù)供給三個指標(biāo)的質(zhì)態(tài)均衡條件進行財務(wù)均衡要求的探究。

2財務(wù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及“質(zhì)態(tài)均衡”分析

2.1繳費人群標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)態(tài)均衡分析

從公平與效率的角度來看，城鄉(xiāng)二元發(fā)展路徑的統(tǒng)一是提高資源利用效率的重要舉措，而城鄉(xiāng)制度的統(tǒng)一保障則是社會內(nèi)部資源平衡分配的必然選擇。因此，保證制度的質(zhì)態(tài)均衡，要求在群體劃分依據(jù)與目標(biāo)群體的界定過程中協(xié)調(diào)好公平與效率的關(guān)系。

2.1.1群體劃分依據(jù)的確定群體劃分是保險建制工作的落腳點。受路徑依賴效應(yīng)的影響，長期護理保險制度的地方試點與學(xué)界研究對目標(biāo)群體的界定始終較模糊。如長春、南通、承德等試點地區(qū)僅包含參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、居民群體，而青島長期醫(yī)療護理保險在2015年后才逐步擴展至農(nóng)村人口等。為便于計算，對保障范圍的研究通常粗略采取就高、就低兩種標(biāo)準(zhǔn)[9]。對15個試點城市保障群體的分析發(fā)現(xiàn)：戶籍仍然是當(dāng)前界定保障范圍的主要依據(jù)，大量農(nóng)業(yè)人口以及非本地人口被限制在外，城鎮(zhèn)人口則較易獲得制度保障。即使在考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差異的情況下，農(nóng)村戶籍人群的制度保障率與常住人口仍有較大差距。依據(jù)戶籍特征劃分社會保障群體實質(zhì)是分割了公平與效率的關(guān)系。伴隨物質(zhì)資料的日益豐富，關(guān)乎保障效果的社會保障效率愈發(fā)受到重視。因此，如何在保證效率下實現(xiàn)相對公平，逐漸成為價值理念的主流。相比于戶籍，職業(yè)與社會保障效率、經(jīng)濟發(fā)展效益等之間的關(guān)系愈發(fā)密切，通過以制度貢獻水平確定待遇水平的方式較好地實現(xiàn)了制度的內(nèi)部公平。由此，“職業(yè)特征”必將成為新時期劃分社會保險參保群體的重要依據(jù)。

2.1.2保障群體范圍的確定許多國家選擇“跟從醫(yī)療保險”的原則，將長期護理保險的群體范圍界定為醫(yī)療保險人群，更有德國、日本、韓國對參加長期護理保險的人群進行了明確的年齡劃分。國內(nèi)，上海、青島等地明確長期護理保險的保障群體為基本醫(yī)療保險的參保人群，南通則詳細規(guī)定了未成年人、學(xué)生群體、特殊人群等群體的參保方式。然而，部分地區(qū)對年齡延伸邊界的確定，不免忽略了長期護理保險制度的老年保障特性。由于我國長期護理的待遇給付限定為老年失能群體，長期護理的繳費行為實質(zhì)成為以“資格積累”的形式發(fā)揮老年積蓄效應(yīng)方式，護理保險繳費成為對老年生活的一種投資。相比醫(yī)療保險，護理保險與職業(yè)貢獻的關(guān)系更為密切。從權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的角度出發(fā)，我國居民醫(yī)療保險的目標(biāo)是覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，雖然其中包含相當(dāng)比例的未成年人，但從職業(yè)貢獻的角度將老年護理的權(quán)利與勞動能力相結(jié)合，可以更好地平衡家庭責(zé)任、個人責(zé)任與社會責(zé)任之間的關(guān)系。因此，長期護理保險的建設(shè)目標(biāo)應(yīng)綜合城鄉(xiāng)養(yǎng)老、醫(yī)療兩種制度特征，將目標(biāo)保障群體設(shè)置為“年滿16周歲以上參加醫(yī)療保險的人群”。

2.2需求評估標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)態(tài)均衡分析

長期護理保險需求評估有效性不足，實質(zhì)是對公民社會保險權(quán)利的損害；而過分降低保險支付門檻也是對制度健康運行的破壞。長期護理保險研究正是出于社會保障權(quán)利及制度可持續(xù)性的考慮，對各地在實現(xiàn)評估有效性的過程中出現(xiàn)“失之千里”的差距進行規(guī)范與彌補。

2.2.1基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)的缺失關(guān)于失能標(biāo)準(zhǔn)的認定，各地試點政策不一，上海市以ADL量表、IADL量表與認知量表等多元素融合為特色的失能評估標(biāo)準(zhǔn)最為綜合，其他試點地區(qū)廣泛依據(jù)日常生活活動量表進行失能狀態(tài)的評定，但即使使用同一量表，其失能程度的認知結(jié)果也各有標(biāo)準(zhǔn)[10，11]。基于風(fēng)險的一致性和個人社會保障權(quán)利的考量，擁有綜合特色的社會評價指標(biāo)已成為識別一致風(fēng)險程度的首選指標(biāo)，也是獲得社會分擔(dān)資格的基礎(chǔ)所在。因此，為保證失能風(fēng)險社會意義的一致性，在生理失能標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，引入基于個人支配收入的社會評價指標(biāo)極為重要。考慮到我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的不一致，排除政府財政能力差異，應(yīng)統(tǒng)籌建立基于基礎(chǔ)衛(wèi)生資源差異的生理失能指標(biāo)與基于人均可支配收入社會評價指標(biāo)的兩大標(biāo)準(zhǔn)，從而構(gòu)建全國統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2目標(biāo)原則的忽略失能評估工作的目標(biāo)是科學(xué)評價失能人員的真實狀態(tài)、保證其獲得相應(yīng)制度保護，具有識別和分配的雙重作用。在長期護理保險制度試點過程中，形成了以青島、上海為代表的差異明顯的兩種試點類型（見圖2）。青島模式的評估系統(tǒng)包含準(zhǔn)入評估、給付評估兩部分，具有寬評估、嚴(yán)給付、分段評估等特征[12]；上海模式則為一體化評估系統(tǒng)，即依據(jù)綜合評估標(biāo)準(zhǔn)對失能老人進行2～6級分類并單設(shè)報銷比例，呈現(xiàn)寬松普適型特征。通過兩地對比可以發(fā)現(xiàn)，青島模式更具效率。通過雙重評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，嚴(yán)格對應(yīng)服務(wù)類型，犧牲了部分待遇給付人群的機會公平，并以此換取更高的資源利用效率。上海模式則偏具公平，服務(wù)類型的自主選擇，最大程度保障了人們接受護理服務(wù)的機會公平。然而，服務(wù)選擇的自主性必然帶來“驅(qū)利效應(yīng)”，使保險領(lǐng)域的資源浪費情況難以獲得妥善的解決。試點經(jīng)驗顯示：評估級別的設(shè)置可以為機會公平創(chuàng)造條件，等級差異的嚴(yán)格限制可有效避免資源浪費。因此，為準(zhǔn)確分配與識別失能群體的需求評估，需要以評價失能人員的真實水平為目標(biāo)原則，以初評結(jié)果等級劃分、分級結(jié)果組別差異為制度設(shè)計目標(biāo)。

2.3待遇保障標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)態(tài)均衡分析

在社會保障待遇給付過程中，社會保障契約是核心，而政府強制權(quán)利則是待遇兌現(xiàn)的保障。社會成員與政府之間就保險“資格的公認”與“權(quán)益的保障”兩方面達成契約，成為制度給付的重要依據(jù)。當(dāng)制度運行遭遇風(fēng)險時，強制性特征將會保證契約關(guān)系的兌現(xiàn)。然而在權(quán)益保障能力不足時，出于維持制度正常運行的目的，強制權(quán)力常常發(fā)生僭越。著眼于我國社會保障制度實踐，“強制性”在制度建設(shè)過程中的作用始終強于“權(quán)益保障”。當(dāng)權(quán)益保障不足，制度新引力與強制性形成鮮明對比時，社會保障的待遇計發(fā)便成為個人利益與制度利益之間的一種對抗行為。因此，利益的非對抗性成為社會保障待遇設(shè)計的首要方面。當(dāng)前，我國社會保障事業(yè)正處于剛剛脫離生存需要的層次，權(quán)益保障范圍與保障待遇水平是當(dāng)前層次保障待遇的基本內(nèi)涵。因此，適應(yīng)時展需要，綜合考慮社會保障契約對保障待遇水平三方面要求，社保待遇的設(shè)計需要從權(quán)益保障范圍之合理與保障待遇水平之適度兩方面進行考量（見圖3）。

2.3.1權(quán)益保障之合理———待遇廣度關(guān)于長期護理保險的待遇廣度，國內(nèi)研究更多聚焦于資源利用效率與需求滿足之間的討論與測算，至今未有定論。試點城市中，青島長期醫(yī)療護理保險僅將保障范圍限定在失能人員醫(yī)護需求，對生活照料、心理慰藉等需求不予涉及；上海長期護理保險的42項服務(wù)內(nèi)容由基本生活照料項與基礎(chǔ)醫(yī)療護理項組成；南通的基本照護保險的上門服務(wù)依據(jù)是護理類型與護理總時長，劃分為以基本生活照料服務(wù)為核心的不同套餐。由此可見，試點政策的特殊性與學(xué)術(shù)研究的基礎(chǔ)性使得長期護理保險的保障待遇之廣度遲遲難以界定。老年護理需求雖然受主觀、客觀特性的影響難以量化，但作為制度作用的重要一環(huán)，待遇標(biāo)準(zhǔn)需要保證“個人利益與制度利益”之間的非對抗性。研究顯示，老年護理服務(wù)需求中的基本醫(yī)療護理需求小于基本生活護理需求，大約超過一半的老人失能風(fēng)險發(fā)生于基本生活照護方面[13]。因此，選用老人中相當(dāng)規(guī)模的失能風(fēng)險作為衡量待遇廣度的標(biāo)準(zhǔn)，在彰顯參保者利益訴求的同時也符合長期護理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度定位，是個人利益與社會利益的統(tǒng)一，有助于避免制度強制效應(yīng)產(chǎn)生的問題。

2.3.2待遇水平之適度———待遇深度待遇深度是指保險對社會風(fēng)險的參與程度，是保險制度真實作用的體現(xiàn)。國際上運用社會保障支出/GDP、保險金替代率、報銷比率、制度贍養(yǎng)比等指標(biāo)，衡量社會保障權(quán)益的絕對水平。在國內(nèi)，關(guān)于長期護理保障水平的研究結(jié)果有較大差異，如護理服務(wù)的平均報銷比率上海為85%、長春為85%、青島為60%、南通為55%[14]。除具體保障比例外，待遇計算標(biāo)準(zhǔn)也各有差異[11，15]。保障人類健康發(fā)展是社會保障的功能定位，基本社會保障人權(quán)是待遇考量的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。由于長期護理保險的失能風(fēng)險不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療保險范疇，而護理保險的載體（老年參保者）相對于傳統(tǒng)病患的載體（全體參保人群）更具弱勢，失能群體相較于醫(yī)保參保者更具保障風(fēng)險，因此化解照護風(fēng)險的護理保險報銷比例應(yīng)高于醫(yī)療保險報銷比例。與發(fā)達國家豐富的物質(zhì)財富相比，我國應(yīng)參考世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合保險實際償付能力，將略低于醫(yī)保的20%個人自付比例作為風(fēng)險程度較高的護理保險個人責(zé)任邊界。同時，通過從社會宏觀公平、制度中觀效率、責(zé)任微觀對等多維度的質(zhì)態(tài)分析，我們認為以GDP的1%～3%比重作為衡量長期護理保險待遇水平的目標(biāo)區(qū)間；明確制度贍養(yǎng)比與真實人口老年撫養(yǎng)比之間的實際差距，將“人口撫養(yǎng)比/老年人口失能率×人均繳費基數(shù)”作為待遇縱深的封頂線；在堅持最低繳費年限基礎(chǔ)上建立“多繳多得、長繳多得”機制，在制度社會公平性、制度資源供給效率、個人權(quán)益對等方面契合長期護理“質(zhì)態(tài)均衡”原則。關(guān)于待遇保障深度的討論，制度供款能力也是不可避免的話題。然而，就當(dāng)前過高的社會保障費率而言，其實質(zhì)已構(gòu)成對個人護理保險權(quán)益的侵占。在“名義繳費率”、“醫(yī)療保險利用率”等方面的低效率，使居民對長期護理保險的供款能力受到極大限制。因此，促進“效率損失”向“有效供款”轉(zhuǎn)化，可以為社會保障未來供款能力創(chuàng)造巨大的釋放空間，保證財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡擁有充裕的作用空間。

3財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的標(biāo)準(zhǔn)確定與制度思考

3.1財務(wù)質(zhì)態(tài)均衡的標(biāo)準(zhǔn)確定

3.1.1覆蓋范圍逐步統(tǒng)一社保對象的路徑依賴以及長期護理保險制度的特性決定了長期護理保險應(yīng)依據(jù)職業(yè)特征對年滿16周歲同時參加基本醫(yī)療保險的人群予以制度保障。考慮到社會保障目標(biāo)與社會經(jīng)濟發(fā)展水平之間存在現(xiàn)實差距，建議通過“職業(yè)—城鄉(xiāng)—區(qū)域”步驟，逐步實現(xiàn)一體化的統(tǒng)籌目標(biāo)，即先對一定行政區(qū)域內(nèi)16周歲以上在職群體與非在職群體分別構(gòu)建保障制度，差異化繳費；其次逐步發(fā)揮社會保障、財政稅收、公益福利等再分配作用，平抑因職業(yè)不同而造成的城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的待遇差異。

3.1.2制度保障失能率與社會失能率趨于一致應(yīng)保盡保是評估制度保障的重要衡量指標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，2015年青島失能老人與實際享受制度保障的老人數(shù)量之比的制度有效率僅為40.6%①，就全國而言長期護理風(fēng)險仍存在保障空白。因此，通過構(gòu)建包含生理指標(biāo)與收入指標(biāo)的社會綜合評價指標(biāo)，可以對多樣化護理風(fēng)險進行有效識別，借助明確的“等級劃分”實現(xiàn)對失能狀態(tài)的精確評估，進而實現(xiàn)對全風(fēng)險的應(yīng)保盡保。正如制度擴面是評估工作的先遣步伐，只有將評估標(biāo)準(zhǔn)擴展至國家統(tǒng)一的統(tǒng)籌層次，制度保障失能率才可真實反映社會失能風(fēng)險。

3.1.3待遇水平的全過程統(tǒng)一基于社會保障人權(quán)的考慮，以生活照料與醫(yī)療護理中的基本風(fēng)險作為保障廣度的邊界，以綜合報銷水平80%作為保障深度，才能最準(zhǔn)確體現(xiàn)制度保障之應(yīng)然狀態(tài)。然而待遇水平的確定除滿足“天賦人權(quán)”的核心理念外，仍需擁有一定程度“待遇可持續(xù)”的制度規(guī)范。可支撐保險健康運行的制度供款能力與制度供款責(zé)任便成為實現(xiàn)待遇保障的重要制度規(guī)范。德國、日本的經(jīng)驗啟示：既有保險的精簡降繳是長期護理保險發(fā)揮待遇保障能力的財務(wù)前提，而最低繳費年限的設(shè)置及特殊人群的費用加減則是保險支出端待遇可持續(xù)的關(guān)鍵[17]。如此，以天賦人權(quán)為保障待遇核心、“待遇可持續(xù)”為制度規(guī)范，形成待遇保障前、中、后全過程的“均衡一致”將是待遇水平質(zhì)態(tài)均衡的集中體現(xiàn)。

3.2統(tǒng)籌層次、財政補貼及制度思考

在追求財務(wù)平衡的過程中，反映制度穩(wěn)固性的財務(wù)獨立顯然是無可回避的話題，對其追求也必然需要處理好與政府有限責(zé)任之間的關(guān)系。然而，長久以來“政府兜底”的社會保障制度難以與財政補貼劃清界限。各級政府在制度責(zé)任的認知與財政能力的差異之間也常常尋求平衡，致使財政補貼與統(tǒng)籌層次相互交織，引發(fā)惡性循環(huán)（見圖4）。無論是制度統(tǒng)籌還是財務(wù)運行階段，財政責(zé)任均與統(tǒng)籌層次關(guān)系密切。然而由于兜底責(zé)任的設(shè)計，政府財政往往在制度運行末端扮演著被動保障的角色，不斷承擔(dān)惡性循環(huán)帶來的巨額制度成本。為避免惡性循環(huán)負強化的影響，亟需在制度初期構(gòu)建起財政對財務(wù)運行、制度統(tǒng)籌等事項的補貼責(zé)任的調(diào)整機制，轉(zhuǎn)變責(zé)任承擔(dān)角色主動分化風(fēng)險[9，18]。值得注意的是，風(fēng)險的一致性是保險設(shè)立的基本要求。將所有老年護理風(fēng)險統(tǒng)籌至同一制度體系內(nèi)，才能最大程度保障長期護理保險財務(wù)實現(xiàn)持久的質(zhì)態(tài)均衡，而更高級別的統(tǒng)籌層次中，財政也將更大范圍發(fā)揮平抑量態(tài)平衡缺口、維護質(zhì)態(tài)均衡的“兜底”作用。

4結(jié)語

保險制度的財務(wù)平衡并非“收大于支、愈多愈好”，確保制度功能發(fā)揮下的制度可持續(xù)，即實現(xiàn)質(zhì)性原則基礎(chǔ)上的量態(tài)平衡，才是保險制度財務(wù)平衡的應(yīng)然狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)：對繳費人群，依據(jù)職業(yè)特征限定為年滿16周歲同時參加基本醫(yī)療保險的群體，將顯著減少當(dāng)前以“醫(yī)療保險全人群”為繳費人群的基金收入；選擇包含生理指標(biāo)與收入指標(biāo)的社會綜合評價指標(biāo)進行失能人群的確定，將減少待遇給付的人群規(guī)模；選擇對生活照料與醫(yī)療護理基本風(fēng)險服務(wù)費用進行80%比例的報銷，將提高制度的保障能力，支出模型的計算量將會有所增加。以上三大參數(shù)滿足質(zhì)性原則后，財務(wù)平衡試算模型的收支量有增有減，制度的財務(wù)平衡仍舊存在量態(tài)均衡不一致的可能性。然而與傳統(tǒng)的參數(shù)式財務(wù)改革不同，長期護理保險制度的財務(wù)將在收入模型、支出模型此消彼長過程中，為廣闊的平衡余地增添了更為堅實的理論基礎(chǔ)。統(tǒng)籌層次的一致性、財政責(zé)任的主動化也將使質(zhì)態(tài)均衡通向財務(wù)平衡之路更獲保障。

作者：盧瑞鵬 房芬 李紅艷 單位：上海工程技術(shù)大學(xué)