新生兒牛奶蛋白過敏癥55例臨床探討范文

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［摘要］目的:總結新生兒牛奶蛋白過敏癥(CMPA)的臨床特點。方法:回顧性分析四川省自貢市第一人民醫院新生兒科2014年4月～2016年3月收治的55例CMPA患兒的臨床表現、輔助檢查及轉歸。結果:55例CMPA新生兒表現為消化道癥狀者32例，皮膚黏膜癥狀20例，呼吸道癥狀者4例，有全身癥狀(如哭鬧、易激惹等)12例，平均發病日齡在(13.6±7.4)天。經深度水解配方奶或氨基酸配方奶治療后，臨床癥狀消失時間為平均(7.6±3.4)d。39例CMPA耐受平均年齡(1.1±0.3)歲。新生兒期出現總IgE升高的8例患兒獲得免疫耐受時間明顯延長。結論:新生兒牛奶蛋白過敏癥臨床表現多種多樣，以消化道癥狀為主，其次為皮膚黏膜;CMPA整體預后佳;總IgE水平可以作為CMPA預測因子之一。

［關鍵詞］新生兒;牛奶蛋白過敏癥;治療;預后

隨著二胎政策的開放，人類攝入食物的多樣化、配方奶種類的繁多，新生兒牛奶蛋白過敏癥(cow'smilkproteinallergy，CMPA)的發病率逐年上升，但新生兒CMPA的臨床表現往往不具備特異性，臨床醫生亦缺乏對此病的認識，常出現誤診漏診的情況。現將我院新生兒科2014年4月～2016年3月診治的55例CMPA新生兒臨床資料分析總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料:根據中華醫學會兒科學分會免疫學組于2013年提出的中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏癥的診斷標準［1］，選取我院2014年4月～2016年3月符合此標準的55例CMPA新生兒，其中男25例，女30例，平均胎齡(38.1±1.5)周，平均發病日齡(13.6±7.4)天，均排除窒息、感染病史。純母乳喂養新生兒27例，混合喂養18例，配方奶粉喂養10例。有過敏性家族史(父母有過敏性鼻炎、哮喘、慢性蕁麻疹)6例。

1.2臨床癥狀:本文選取的新生兒均有CMPA相關的臨床表現:①消化道癥狀:反復嘔吐、腹瀉、血便、便秘，共有32例，占58.1%;②皮膚黏膜癥狀:濕疹、蕁麻疹、特異性皮炎、口唇或者眼瞼血管神經性水腫，共20例，占36.3%;③呼吸道癥狀:與感染無關的喘息、痙攣性咳嗽4例，占7.2%;全身癥狀:哭鬧、易激惹、拒食、睡眠障礙，共12例，占21.8%。患者均飲食回避2周，期間予以深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂養2周，癥狀明顯緩解或消失，最后經家屬知情同意后行食物激發試驗陽性確診。

1.3輔助檢查:55例CMPA新生兒各項輔助檢查結果如下:牛奶特異性LgE測定12例(21.8%):生物共振檢測14例(25.4%)，檢測患兒對一般配方奶或者母乳是否耐受;免疫球蛋白總IgE升高8例(14.5%);大便常規異常15例(27.2%)，包括隱血陽性、白細胞、紅細胞其中一項或者多項陽性，提示異常:嗜酸性粒細胞升高4例(7.2%);大便培養陽性0例;貧血5例(9.0%)低白蛋白血癥3例(5.4%)。

1.4治療:臨床上一旦考慮CMPA后，患兒即停用一般配方奶及母乳，根據臨床表現的嚴重程度分別給予深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂養2周。住院期間同時告知純母乳喂養患兒(27例)及混合喂養患兒(18例)的母親，在喂養患兒時注意避免進食牛奶、雞蛋、花生、魚、海鮮、堅果、大豆等高危致敏食物2周。出院后囑患兒家長可繼續母乳喂養，8例再次出現癥狀，均為住院期間檢查免疫球蛋白總IgE升高的新生兒。對于人工喂養的10例新生兒，出院后繼續給予深度水解蛋白配方奶喂養。

2結果

給予深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂養2周后，所有患兒臨床表現均好轉，臨床癥狀消失時間(7.6±3.4)d，復查嗜酸性粒細胞及大便常規均正常，患兒出院，出院后隨訪無明顯異常。出院后純母乳喂養患兒及混合喂養患兒繼續給予母乳喂養，其中8例再次出現癥狀，均為住院期間檢查免疫球蛋白總IgE升高的新生兒。人工喂養患兒出院后繼續給予配方奶喂養。現有39例(70.9%)患兒可耐受一般配方奶，其平均年齡(1.1±0.3)歲。新生兒期8例免疫球蛋白總IgE升高的患兒，仍不能改耐受一般配方奶，其平均年齡(1.70.7)歲。

3討論

隨著經濟條件好轉，現在哺乳期婦女攝入的食物越來越多樣化，CMPA嬰幼兒數目亦日益增多，嚴重者可影響整個家庭的生活質量及患兒的生長發育，所以需早期認識、干預此疾病。CMPA在新生兒期2～28天均可發生，甚至極少數患者生后第1天即可發病。生后10天左右出現臨床表現者居多［2］，與本院研究類似。CMPA臨床表現多樣，無特異性，根據臨床表現及嚴重程度可以分為:①輕－中度:食物蛋白誘發的直腸結腸炎，表現為腹瀉、血便、腹脹、嘔吐、腸絞痛，甚至便秘，或濕疹及血管神經性水腫;②重度:除輕－中度癥狀外，還影響嬰幼兒生長發育，導致患兒喂養困難以及多器官功能障礙，出現貧血、低白蛋白血癥、循環衰竭和休克等。本院研究發現，CMPA新生兒以輕－中度表現最常見，且以累及消化道為主，其次為皮膚黏膜，而重度新生兒少見。目前CMPA的發生機制主要包括:①IgE介導的I型變態反應，即速發型超敏反應。目前關于此問題的機制研究得比較清楚，是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞參與所致;②非IgE介導的過敏反應，其機制尚不清楚，可能是由于TH1細胞引起的炎性反應［3－4］。CMPA的診斷除要求臨床醫師對本病有一定認識外，還必須依靠飲食回避和食物口服激發試驗來進一步明確。嬰幼兒一旦出現了過敏癥狀，母乳喂養的患兒母親膳食中就應回避含有CMP和雞蛋的食物。因為WilsonNW等發現，抗原可以通過母乳傳遞［5］;對于患有重癥特應性皮炎的嬰幼兒，患兒母親還應該回避含有花生的食物，部分國家還應避免小麥、魚、芝麻等［6］。對于人工喂養患兒給予深度水解蛋白或氨基酸配方奶進行牛奶蛋白的回避。患兒回避牛奶后癥狀明顯好轉，甚至消失，即為回避試驗陽性，可初步診斷牛奶蛋白過敏，但還不能確診，需結合皮膚點刺試驗SPT和(或)血清牛奶特異性IgE檢測進一步明確［7］。

食物激發試驗(OFC)是在回避試驗陽性的基礎上進行口服激發試驗，如果未激發出過敏癥狀，說明激發試驗為陰性，可排除牛奶過敏或已免疫耐受;如果激發出客觀過敏癥狀，如再次血便，說明激發試驗為陽性，可確診牛奶蛋白過敏癥。該方法是觀察患兒對牛奶蛋白過敏的主要手段，是確診的金標準［8］。需要指出的是，血清特異性IgE抗體檢測和皮膚點刺試驗(+)并不是確診依據，且陰性結果亦不能排除過敏可能，同樣的，陽性結果也并不一定就有過敏［9－10］，僅可作為初步篩查手段運用于臨床。我院無皮膚點刺試驗，采用的生物共振檢測，對CMPA篩查亦有一定指導意義［11－12］。本研究發現，新生兒期總IgE升高的患兒獲得免疫耐受的時間較其他患兒明顯延長，提示總IgE水平可以作為CMPA預測因子之一，與SkripakJM研究一致［13］。但其缺點是本研究樣本量小，需繼續積累病例進一步明確。值得注意的是食物激發試驗需在醫院內進行，避免發生過敏性休克。母乳的優勢是其他配方奶無法比擬的。縱觀各國指南，CMPA治療的共同之處是均需繼續母乳喂養，但母親需避食高風險食物，而飲食替代則推薦選用游離氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉。我國《嬰兒牛奶蛋白過敏指南》指出，配方奶喂養的輕－中度患兒首選深度水解蛋白奶粉，若患兒食用深度水解蛋白奶粉仍發生牛奶蛋白過敏，則需要更換為游離氨基酸奶粉。重度患兒首選游離氨基酸奶粉［14］。研究發現，大部分患兒在生后1年內建立了口服牛奶蛋白耐受［15］，與本院研究結果一致。但應注意飲食替代和飲食回避時的熱卡和營養素均衡，避免哺乳期婦女及其子女營養不良。我國《嬰兒牛奶蛋白過敏指南》指出，更換其他奶粉，如未水解的羊奶、驢奶等，可能出現過敏交叉現象，不宜選用;但OsmanSwarM研究卻得出相反結論，認為驢奶組成非常接近人乳，可用于治療CMPA嬰幼兒［16－17］。有研究也指出，水解水稻蛋白配方奶不易致敏，且口感好、價格便宜，挑戰了水解蛋白奶粉作為治療CMPA第一選擇的地位［18－20］。雖然目前對于CMPA的診治各國均頒布了指南，但是對于此病的診斷仍需謹慎，不應輕易診斷。明確診斷的患兒需及時得到正確的干預，有利于改善癥狀，有利于恢復正常生長發育，避免過敏的進一步發展，為將來的健康、疾病預防奠定基礎。

作者：寧俊杰 單位：四川省自貢市第一人民醫院新生兒科