縣醫(yī)保局醫(yī)療保障工作要點范文

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2020年醫(yī)療保障工作以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的和二中、三中、四中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持保基本、可持續(xù)、全覆蓋，以制度建設(shè)為主線，深化醫(yī)療保障制度改革，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提升群眾獲得感。

一、完善醫(yī)療保障制度

1.深化醫(yī)療保障制度改革。貫徹落實國家《關(guān)于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》，按照省市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案，推進落實我縣各項醫(yī)療保障改革工作。健全中重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。

2.完善醫(yī)療保障政策。完善慢性病門診保障政策，實現(xiàn)慢性病分類管理。貫徹落實待遇保障清單制度。完善醫(yī)療保障民生工程實施辦法，推進民生工程工作，擴大醫(yī)保制度覆蓋面。完善居民醫(yī)保可持續(xù)的籌資機制，落實2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財政補助和個人繳費標(biāo)準。落實階段性減征和降費要求，切實減輕企業(yè)負擔(dān)。

二、做好醫(yī)保脫貧攻堅工作

3.認真做好醫(yī)療保障扶貧工作。堅決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)，解決“兩不愁三保障”突出問題，按規(guī)定對貧困人口參加基本醫(yī)療保險實行分類補助，穩(wěn)定實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障。扎實開展“抗疫情、補短板、促攻堅”專項行動和醫(yī)保扶貧排查工作。完善醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)。加強健康脫貧相關(guān)部門協(xié)作配合，實現(xiàn)貧困人口參保精準識別、動態(tài)管理、數(shù)據(jù)共享。

4.完善醫(yī)保扶貧政策體系。建立脫貧攻堅期滿后醫(yī)療保障扶貧長效機制，按照省市關(guān)于貧困人口綜合醫(yī)療保障政策回歸基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度的部署，做好貧困人口托底醫(yī)療保障政策向醫(yī)療救助政策過渡，實現(xiàn)政策平穩(wěn)銜接。實現(xiàn)醫(yī)保扶貧政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有序銜接。

三、推進醫(yī)保支付方式改革

5.推進多元復(fù)合式支付方式改革。配合做好疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作。按照市局部署，探索實施市統(tǒng)一的按病種付費辦法。建立、完善緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金支付管理辦法。

6.落實基本醫(yī)保藥品目錄。落實《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和省藥品目錄制度；落實國家談判藥品在醫(yī)療機構(gòu)和藥店“雙通道”供應(yīng)保障機制，開展談判藥品落地情況監(jiān)測。

四、提升醫(yī)保管理水平

7.推進醫(yī)保醫(yī)師制度落實。加強醫(yī)保醫(yī)師的日常管理，強化醫(yī)保醫(yī)師考核結(jié)果應(yīng)用（與支付醫(yī)保基金相掛鉤），形成實施醫(yī)保醫(yī)師制度的正效應(yīng)。

8.加強醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力建設(shè)。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計填報工作，按照醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)保基金支付費用、藥品和診療項目使用、談判藥使用情況等分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)參考，為醫(yī)保政策制定調(diào)整提供依據(jù)。

五、做好藥品耗材集中招采工作。

9．推進藥品集中帶量采購。按照省市集中采購工作部署，全面促進國家、省組織藥品集中帶量采購成果落地，確保量價掛鉤、優(yōu)先使用，逐步建立實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌推進、分批實施的藥品招采工作機制。

10．探索醫(yī)用耗材集中采購。落實高值醫(yī)用耗材價格監(jiān)測工作；積極跟進省市高值和低值醫(yī)用耗材采購工作；按照省市局統(tǒng)一部署，配合做好公立醫(yī)療機構(gòu)非乙類大型醫(yī)用設(shè)備集中采購工作，不斷規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)采購程序，滿足醫(yī)療機構(gòu)臨床需求。

六、加強醫(yī)藥價格監(jiān)管

11.加強醫(yī)藥價格監(jiān)管。探索實施醫(yī)藥價格年度報告制度；與市場監(jiān)管部門聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)監(jiān)控；落實藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機制，依職責(zé)做好短缺藥品保價穩(wěn)供工作。

全面加強醫(yī)療保障綜合治理

12.建立和強化長效監(jiān)管機制。繼續(xù)推進省基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點城市建設(shè)，完善監(jiān)管制度體系。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保基金管理等監(jiān)督。大力推進“雙隨機一公開”監(jiān)管工作，著力營造良好營商環(huán)境和公平競爭市場環(huán)境。加強醫(yī)保誠信體系制度建設(shè)，健全基金監(jiān)管制度，落實醫(yī)保系統(tǒng)違規(guī)主體信息、執(zhí)法信息公開制度。

13.持續(xù)開展打擊欺詐騙保。加大政策法規(guī)宣傳引導(dǎo)力度，扎實開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動，依托媒體主動公開曝光典型案例。深入開展打擊欺詐騙保活動，扎實開展抽查、大排查活動，配合上級開展飛行檢查，從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。完善大數(shù)據(jù)分析、智能審核、現(xiàn)場檢查等多種檢查模式相結(jié)合的新型監(jiān)管方式，強化事前警示提醒，嚴格事中事后監(jiān)管。

14.加強協(xié)調(diào)聯(lián)動。構(gòu)建與公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)健等部門聯(lián)動監(jiān)管機制，建立健全聯(lián)合查處和信息互通工作機制。落實行政執(zhí)法“三項制度”，加大行政處罰力度，加強行政與司法銜接。公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生嚴重醫(yī)保違規(guī)行為，及時向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索。

七、加強基本醫(yī)療保險基金績效管理

15.配合做好基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌工作。按照市局統(tǒng)一部署，2020年形成全市統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、依法規(guī)范、運轉(zhuǎn)高效的基金管理模式，實現(xiàn)互助共濟功能，防范基金風(fēng)險，確保基金安全可持續(xù)。

16.提高基本醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量。加強醫(yī)療保障形勢分析，以定期分析和季度報送為抓手，分重點、分專題、分階段開展醫(yī)保領(lǐng)域重點改革發(fā)展政策形勢研判和綜合分析，為醫(yī)保部門科學(xué)決策和高效治理提供有力參考和支撐，進一步提高醫(yī)保基金運行質(zhì)量和績效。

八、推進醫(yī)保信息化建設(shè)

17.做好醫(yī)保信息平臺維護。維護好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準數(shù)據(jù)庫和市級醫(yī)保信息系統(tǒng)。做好醫(yī)保系統(tǒng)單位和人員等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準信息維護，建立動態(tài)維護機制，推動15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準落地。

18.推廣醫(yī)保便民服務(wù)平臺和醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。推廣醫(yī)保便民服務(wù)創(chuàng)新應(yīng)用平臺和醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)參保繳費、看病報銷、購藥結(jié)算，以及醫(yī)保查詢等業(yè)務(wù)“一碼通刷”，進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，改善群眾看病就醫(yī)體驗。

九、加強醫(yī)保法治建設(shè)和規(guī)劃編制

19.推進法治性機關(guān)建設(shè)。建立重大事項及執(zhí)法決定法制審查制度，做好普法宣傳、行政執(zhí)法業(yè)務(wù)培訓(xùn)和執(zhí)法資格考試等工作。加強規(guī)范性文件的公平性和合法性審查工作。高質(zhì)量研究編制全縣醫(yī)療保障工作“十四五”規(guī)劃，積極參與全縣“十四五”規(guī)劃建議和規(guī)劃綱要研究。

十、開展“醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提升年”活動

20.優(yōu)化經(jīng)辦流程。持續(xù)開展“簡證便民”、打造便捷高效的醫(yī)保公共服務(wù)體系。進一步落實國家“放管服”要求，取消醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保準入不合理限制，完善醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為。健全完善參保人員就醫(yī)結(jié)算流程規(guī)范，維護參保人員的合法醫(yī)保權(quán)益，提升參保人員待遇享受的體驗感和獲得感。做好國家異地就醫(yī)備案小程序系統(tǒng)接入工作，大力推進長三角地區(qū)異地普通門診費用直接結(jié)算和省內(nèi)異地普通門診及特殊病門診費用直接結(jié)算。繼續(xù)做好商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦居民醫(yī)保業(yè)務(wù)試點工作，探索職工醫(yī)保服務(wù)外包試點。加快醫(yī)保服務(wù)熱線建設(shè)，采取購買第三方服務(wù)，建設(shè)專業(yè)的咨詢服務(wù)隊伍，及時響應(yīng)參保單位和參保人的需求，快速協(xié)調(diào)和解決醫(yī)保管理和服務(wù)中的各種問題。

21.規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準。進一步完善并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金管理制度，加強醫(yī)保基金預(yù)決算管理。建立醫(yī)保基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，健全醫(yī)保基金運行統(tǒng)計分析制度。推進經(jīng)辦標(biāo)準化建設(shè)，實現(xiàn)以經(jīng)辦事項名稱、申辦材料、經(jīng)辦方式、經(jīng)辦流程、辦理時限、服務(wù)標(biāo)準“六統(tǒng)一”為主要內(nèi)容的基礎(chǔ)標(biāo)準化，實現(xiàn)窗口服務(wù)規(guī)范、績效評價規(guī)范、獎懲激勵規(guī)范等為主要內(nèi)容的服務(wù)標(biāo)準化，實現(xiàn)服務(wù)整改、服務(wù)示范、服務(wù)競賽、服務(wù)提升等為主要內(nèi)容的考核標(biāo)準化。

22.做好肺炎臨時綜合保障服務(wù)。落實疫情期間特殊保障政策，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。根據(jù)疫情防控需要，優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，做好肺炎患者救治費用醫(yī)保結(jié)算工作。

十一、強化醫(yī)保宣傳

23.多形式開展宣傳。圍繞醫(yī)療保障重點改革、重大政策、重要工作、法律法規(guī)等開展宣傳，不斷創(chuàng)新宣傳形式，采取文字解讀、圖片解讀、動漫宣傳等多種形式，提高宣傳效果。線上線下共同開展醫(yī)保政策宣傳，線上發(fā)揮醫(yī)保門戶網(wǎng)站、微信公眾號等互聯(lián)網(wǎng)宣傳平臺作用，找準群眾關(guān)注點，豐富消息表現(xiàn)形式，提高群眾關(guān)注度；線下綜合采取公眾場合展板宣傳、折頁宣傳、印刷品宣傳、醫(yī)院自助查詢機宣傳等形式開展，不斷拓展醫(yī)保政策宣傳面。

十二、堅持全面從嚴治黨

24.加強政治建設(shè)。堅持以黨的政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，深入貫徹落實《中共中央關(guān)于加強黨的政治建設(shè)的意見》等，落實全面從嚴治黨主體責(zé)任、班子成員的“一崗雙責(zé)”，強化政治擔(dān)當(dāng)；充分發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好肺炎疫情防控、醫(yī)保扶貧、打擊欺詐騙保等重點工作。嚴格執(zhí)行民主集中制，認真落實“”、組織生活會、民主評議黨員、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部過雙重組織生活、重大事項請示報告制度，堅持黨員領(lǐng)導(dǎo)干部上黨課制度，提升黨內(nèi)生活質(zhì)量，激發(fā)黨建工作活力。

25.加強組織建設(shè)。成立縣醫(yī)療保障局黨建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強化黨建工作的組織領(lǐng)導(dǎo)；制定黨支部黨建工作任務(wù)清單，抓好機關(guān)黨建“燈下黑”問題大排查及專項整治工作，健全意識形態(tài)工作機制；嚴格落實《中國共產(chǎn)黨黨員教育管理工作條例》等；充分發(fā)揮黨組織在選人用人中的監(jiān)督作用，對黨員干部選拔任用、評先評優(yōu)充分聽取所在黨支部意見；嚴格落實黨費收繳、黨員發(fā)展等制度，嚴格黨員發(fā)展程序，嚴把黨員發(fā)展質(zhì)量關(guān)。

26.加強作風(fēng)建設(shè)。繼承和發(fā)揚黨的理論聯(lián)系實際、密切聯(lián)系群眾、批評與自我批評的優(yōu)良作風(fēng)，扎實推進“嚴強轉(zhuǎn)”專項整治、“三個以案”警示教育等活動，認真落實機關(guān)效能建設(shè)“八項制度”，樹立為民服務(wù)新形象。

十三、強化能力建設(shè)

27.加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組織醫(yī)療保障系統(tǒng)專題培訓(xùn)，對全縣醫(yī)保核心業(yè)務(wù)骨干開展系統(tǒng)培訓(xùn)；開展新出臺政策解讀、醫(yī)保普法培訓(xùn)、監(jiān)督稽查案例分析和業(yè)務(wù)培訓(xùn)、基金運行分析和結(jié)果運用知識培訓(xùn)等專項培訓(xùn)，提升專項工作水平；多渠道、多層次、有針對性的開展各類政策解讀、專業(yè)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講解、技巧傳授、素質(zhì)提升等培訓(xùn)活動，全面提升醫(yī)保系統(tǒng)的履職盡責(zé)能力，

28.加強隊伍建設(shè)。推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改革，強化經(jīng)辦力量；探索建立容錯糾錯機制，激勵廣大干部職工擔(dān)當(dāng)作為、開拓創(chuàng)新，充分調(diào)動干部隊伍的積極性，打造一支“信念堅定、為民服務(wù)、勤政務(wù)實、敢于擔(dān)當(dāng)、清正廉潔”的干部隊伍。

十四、其他工作

29.全面完成各項工作任務(wù)。進一步完善工作制度，全面完成政務(wù)公開、依法行政、誠信體系建設(shè)、精神文明建設(shè)、效能建設(shè)、信訪、檔案管理、議案和提案辦理、政務(wù)信息、保密等工作任務(wù)。