低血壓的治療策略范文

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第1篇

【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰竭； 血液透析； 低血壓； 相關(guān)因素

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0109-02

慢性腎衰竭疾病不僅會(huì)帶給患者的身體帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者的精神帶來(lái)極大的壓力。而血液透析治療法能夠使患者的生活質(zhì)量得到顯著提升，大大延長(zhǎng)患者的生存期[1]。然而，在血液透析治療過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)低血壓癥狀，主要臨床癥狀表現(xiàn)為乏力、胸悶、惡心等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí){到患者的生命[2]。因此，工作人員在對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行血液透析時(shí)，應(yīng)該提前對(duì)患者的基本情況進(jìn)行了解。本文通過(guò)選取60例患者進(jìn)行對(duì)比分析，得出患者發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月-2015年10月，從筆者所在醫(yī)院的患者中選取60例患者參與研究，在研究開始前，均取得患者同意并簽署同意書。將所選患者分為對(duì)照組（未發(fā)生低血壓患者）和試驗(yàn)組（發(fā)生低血壓癥狀患者），各30例。對(duì)照組：男12例，女

18例，年齡20～73歲，平均（53.0±4.7）歲，透析時(shí)間均超過(guò)17個(gè)月，其中慢性腎小球腎炎疾病14例，多囊腎疾病8例，高血壓腎損害疾病8例。試驗(yàn)組：男14例，女16例，年齡19～72歲，平均（59.0±5.2）歲，透析時(shí)間均超過(guò)19個(gè)月，其中，慢性腎小球腎炎疾病10例，糖尿病腎病11例，多囊腎疾病4例，高血壓腎損害疾病5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者均接受常規(guī)血液透析治療，要求每周透析次數(shù)為2～3次，血流量需要控制在200～250 ml/min，透析液流量需要控制在500 ml/min，透析液鈉濃度需要控制在140 mmol/L，溫度控制在36.5 ℃。

1.2.2 研究方法 在血液透析治療開始時(shí)，研究人員應(yīng)當(dāng)記錄好慢性腎衰竭患者的基礎(chǔ)血壓，基礎(chǔ)血壓主要包括收縮壓與舒張壓。并且根據(jù)測(cè)量結(jié)果計(jì)算平均動(dòng)脈壓，同時(shí)記錄患者的年齡、性別等基本資料。在維持透析治療中，每次都應(yīng)當(dāng)在治療開始時(shí)記錄患者的基礎(chǔ)血壓，進(jìn)行長(zhǎng)期觀察[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

試驗(yàn)所得的數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 糖尿病因素

經(jīng)過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)組的30例慢性腎衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有15例，有高血壓疾病的患者有10例，有糖尿病疾病的患者有14例，有冠心病疾病的患者有19例，日常生活中每日吸煙數(shù)量大于5支的患者有20例。而在對(duì)照組的30例慢性腎衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有10例，有高血壓疾病的患者有5例，有糖尿病疾病的患者有9例，有冠心病疾病的患者有11例，日常生活中每日吸煙數(shù)量大于5支的患者有17例。由此可得，試驗(yàn)組患者有肝病史、糖尿病、冠心病及吸煙大于5支患者均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 高齡、超濾量及PTH值因素

經(jīng)過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)組的30例患者中，有27例患者的年齡均超過(guò)55歲，有22例患者的超濾量均大于2.5 kg，有25例患者的PTH值均大于500 pg/ml，而對(duì)照組的30例患者中，僅有5例患者的年齡超過(guò)55歲，所有患者的超濾量均低于2.5 kg，PTH值低于500 pg/ml。試驗(yàn)組年齡超過(guò)55歲、超濾量低于2.5 kg、PTH值低于500 pg/ml的患者均明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

本文采用臨床調(diào)查方法進(jìn)行相關(guān)因素研究，對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者發(fā)生低血壓相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，了解影響低血壓發(fā)生因素，才能在治療過(guò)程中盡量避免患者出現(xiàn)低血壓癥狀，提高治療效果。通過(guò)本次研究可得，對(duì)于慢性腎衰竭患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者患有糖尿病、高血壓、冠心病及每日吸煙數(shù)高于5支時(shí)，可能會(huì)大大增加患者低血壓發(fā)生率。試驗(yàn)組患者患有糖尿病、高血壓、冠心病人數(shù)均多于對(duì)照組。因此，在對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)加深對(duì)患者的了解度。在治療開始前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的疾病史進(jìn)行了解，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者現(xiàn)有疾病進(jìn)行詢問(wèn)[4]。若發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)患有糖尿病、高血壓、冠心病等疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行血液透析治療時(shí)著重注意，以免患者發(fā)生低血壓，對(duì)生命造成威脅[5]。對(duì)于容易發(fā)生低血旱幕頰呃此擔(dān)在進(jìn)行血液透析治療前，可以采取措施預(yù)防發(fā)生低血壓[6]。例如，可以給予患者足夠的熱量，叮囑患者在日常生活中多食用蛋白質(zhì)與維生素含量較高的食物，同時(shí)對(duì)透析前后血容量的波動(dòng)范圍進(jìn)行限制，增強(qiáng)患者的耐受性。同時(shí)，還可以在血液透析前，給予患者左旋肉毒堿藥物輔助治療，以此來(lái)幫助患者改善營(yíng)養(yǎng)代謝。在進(jìn)行透析時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用質(zhì)量較好的透析儀器，精準(zhǔn)控制超濾與血容量，降低患者低血壓發(fā)生率。若遇到嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行藥物治療，可以采用米多君藥物治療來(lái)控制患者的血管收縮，為患者進(jìn)行增壓，避免血壓出現(xiàn)過(guò)度下降[7]。米多君藥物的使用方法為

2次/d，5 mg/次，猿質(zhì)褂4周，觀察效果。在血液透析治療開始前，工作人員必須充分了解患者的基本情況，避免在透析過(guò)程中，出現(xiàn)意外情況。除此之外，患者的年齡、超濾量及PTH值均有可能致使患者在接受維持性血液透析治療中出現(xiàn)低血壓癥狀，對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅。因此，在患者接受治療期間，需要嚴(yán)格控制患者的體重增加量，將患者的體重維持在目標(biāo)值中間。同時(shí)，對(duì)PTH值較高的患者，可以根據(jù)患者自身情況來(lái)調(diào)解透析液中鈣的濃度，避免在治療中出現(xiàn)低血壓的情況，對(duì)患者治療產(chǎn)生影響。

綜上所述，在進(jìn)行血液透析治療前，工作人員可以通過(guò)了解患者的基本信息對(duì)患者的透析耐受性做出分析[8]。影響慢性腎衰竭維持性血液透析患者發(fā)生低血壓的可能相關(guān)因素包括：是否患有糖尿病、高血壓、冠心病、肝病史及日常生活中是否具有過(guò)度吸煙的不良習(xí)慣，患者的年齡、超濾量及PTH值情況均可能會(huì)使患者在透析過(guò)程中發(fā)生低血壓狀況。當(dāng)工作人員發(fā)現(xiàn)患者有以上指標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)該患者的重視度，在血液透析治療開始前，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少慢性腎衰竭患者在血液透析時(shí)發(fā)生低血壓癥狀[9]。只有這樣，才能保證慢性腎衰竭患者能夠長(zhǎng)期采用血液透析治療法，延長(zhǎng)患者的生存期限，顯著改善患者的生活質(zhì)量[10]。

參考文獻(xiàn)

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第2篇

方法：對(duì)22例在血液透析中發(fā)生低血壓的病人，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索，進(jìn)行原因分析，確定結(jié)論，制定防治對(duì)策，再施以有效的護(hù)理干預(yù)前后進(jìn)行自身對(duì)照。

結(jié)果：經(jīng)過(guò)循證、設(shè)定個(gè)體化療法和護(hù)理干預(yù)前后1個(gè)月22例患者透析性低血壓總發(fā)生率明顯降低。

結(jié)論：循證護(hù)理以病人為中心，可以提高護(hù)理質(zhì)量，豐富專科知識(shí)，提高患者的生存率及生活質(zhì)量，保證透析的順利進(jìn)行，使透析中低血壓的發(fā)生率明顯下降。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理血液透析低血壓

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）03-0169-02

透析性低血壓是血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)20%～30%[1]，因此，如何預(yù)防和及時(shí)處理血透患者并發(fā)低血壓是提高血透質(zhì)量和效果，延長(zhǎng)患者壽命，改善患者的生命質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。我院2011年至2012年發(fā)生在血液凈化中心的22例透析中低血壓患者應(yīng)用循證護(hù)理，以病人為中心，遵循科學(xué)的原則和證據(jù)護(hù)理患者，積極解決其防治護(hù)理問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料與方法

1.1一般資料。我院血液凈化中心發(fā)生的22例低血壓患者中，男性15例，女性6例，年齡27～72歲，平均年齡47.5歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病5例，高血壓病4例，慢性腎盂腎炎2例，紅斑狼瘡性腎炎1例，每周透析2～3次，每次4.5h，透析時(shí)間>5個(gè)月。

1.2方法。對(duì)22例在血液透析中發(fā)生低血壓的病人，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索進(jìn)行原因分析，確定結(jié)論，設(shè)定個(gè)體化療法，采用控制體重、脫水速度，低溫可調(diào)鈉模式透析，藥物干預(yù)（生脈飲聯(lián)合鹽酸米多君、麗參、參附、50%葡萄糖），健康教育等干預(yù)前后1個(gè)月進(jìn)行自身對(duì)照。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)循證、設(shè)定個(gè)體化療法和護(hù)理干預(yù)前后1個(gè)月22例患者透析性低血壓總發(fā)生率明顯降低。

3討論

我院血液凈化中心針對(duì)患者病情特點(diǎn)及發(fā)生原因，制訂個(gè)體化療法，即不同的透析方案及用藥、護(hù)理計(jì)劃、患者的飲食。

3.1高危人群。透析低血壓的高危人群有老年患者（>60歲），尿毒癥合并糖尿病，自主神經(jīng)病變，透析間期體重增加過(guò)多（>1kg/d），心功能不全，心律失常，心包疾病，嚴(yán)重低白蛋白血癥或貧血。

3.2發(fā)病機(jī)制。透析低血壓（主要針對(duì)IDH）的發(fā)病機(jī)制主要包括搏出量依賴型低血壓、血管收縮能力障礙、左室舒張功能障礙、血漿再充盈不足、舒血管物質(zhì)生成增多等[2]；SH常發(fā)生于透析多年的患者，特征是透析間期收縮壓仍持續(xù)低于100mmHg，機(jī)制不明確。

3.3預(yù)防策略。

3.3.1維持有效血容量。減少透析間期體重增加，準(zhǔn)確設(shè)定干體重，避免透析中進(jìn)食。使患者每次透析體重增加量小于干體重的10%，避免迅速和過(guò)度超濾，每次超濾量小于4%―5%的體重，而且不要低于干體重。血透中應(yīng)科學(xué)進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)間選擇在透析開始后3h內(nèi)[3]。

3.3.2調(diào)整透析處方。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)血液透析中經(jīng)常性反復(fù)發(fā)生低血壓的患者，在治療中采取低溫可調(diào)鈉模式透析預(yù)防低血壓作用肯定[4]。降低透析液的溫度（35℃-36℃），減少透析超濾，動(dòng)態(tài)調(diào)整透析液鈉濃度，減慢透析脫水速度，延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析次數(shù)。

3.3.3藥物干預(yù)。提高心血管系統(tǒng)的反應(yīng)性，糾正貧血達(dá)目標(biāo)值（K/DOQI指南推薦Hb110-130g/l），糾正患者的微炎癥狀態(tài)，合理使用降壓藥物，糾正心臟疾患。生脈飲與鹽酸米多君目前已廣泛用于血透中低血壓患者[5]，嚴(yán)重心肌缺血患者，避免使用米多君。透析過(guò)程輸注50%葡萄糖有助于預(yù)防糖尿病腎病患者透析相關(guān)性低血壓及其他并發(fā)癥的發(fā)生[6]。在低血壓早期，辨證為氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，用生脈注射液或麗參注射液；在低血壓晚期，辨證為氣隨液脫之證，治以益氣固脫，用參附注射液中醫(yī)辨證治療較常規(guī)靜脈推注高滲糖等療效顯著[7]。

3.3.4護(hù)理對(duì)策。采用循證護(hù)理，以病人為中心，選擇適合的透析器及管路，對(duì)年老體弱的患者或者體重較小的女性患者適當(dāng)采用小面積透析器。注重透析前的健康宣傳教育及心理指導(dǎo)，在透析過(guò)程中密切觀察，加強(qiáng)巡回，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，每30―60min測(cè)血壓、脈搏一次，主動(dòng)詢問(wèn)患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，觀察內(nèi)瘺穿刺處有無(wú)滲血，透析器有無(wú)破膜、管路有無(wú)破裂，各接口是否松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。制定健康教育計(jì)劃，宣傳血液透析的相關(guān)知識(shí)，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依賴性，積極配合治療，認(rèn)識(shí)干體重的重要性，嚴(yán)格按醫(yī)生指導(dǎo)控制體重的增長(zhǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、必需氨基酸及維生素等攝入，改善營(yíng)養(yǎng)。

血液透析中的低血壓是透析常見(jiàn)并發(fā)癥，我院采用了以上一系列預(yù)防治療措施和護(hù)理對(duì)策，使透析中低血壓的發(fā)生率明顯下降，患者能順利地進(jìn)行充分的透析，提高了透析的質(zhì)量和效果，豐富專科知識(shí)，最終延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間并改善患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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第3篇

    1可在臨床常規(guī)應(yīng)用的治療新策略

    1.1ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)抑制劑[1,2]AHA/ACC的治療指南和國(guó)內(nèi)的治療建議均將ACE抑制劑(ACEI)作為收縮性心衰的首選藥物,但目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)院治療收縮性心衰應(yīng)用ACE抑制劑都不夠普遍。

    1.1.1應(yīng)用指征和病例選擇:任何病因引起的心臟病特別是冠心病、高血壓、心肌病、反流性心瓣膜病等,經(jīng)超聲心動(dòng)圖或放射性核素心室造影證實(shí)LVEF<0.40者,不論有無(wú)癥狀均為ACE抑制劑的應(yīng)用指征。ACE抑制劑除了治療心衰外,還可預(yù)防心衰的發(fā)生。ACE抑制劑的絕對(duì)禁忌證文獻(xiàn)多有提及,此處不再贅述,對(duì)其相對(duì)禁忌證低血壓、腎功不全在此稍加討論。①低血壓:綜合歐洲心臟病學(xué)會(huì)及WHO/老年心臟病學(xué)會(huì)的意見(jiàn),收縮壓90~100 mmHg不伴有低血壓相關(guān)癥狀者可使用ACE抑制劑,應(yīng)參照以下“應(yīng)用注意事項(xiàng)”。②腎功不全:血肌酐輕度增高(<200 μmol/L)仍可使用ACE抑制劑。CONSENUS試驗(yàn)表明,血肌酐增高的CHF患者病死率增高,但服用ACE抑制劑獲益也最明顯。重度CHF患者服用ACE抑制劑后血肌酐可增高10%~15%,繼續(xù)服用,血肌酐可保持穩(wěn)定或下降。一般認(rèn)為血肌酐>225 μmol/L(3 mg/dl)則應(yīng)停用。

    1.1.2應(yīng)用注意事項(xiàng):當(dāng)前用于臨床的ACE抑制劑有10余種之多,其藥理作用大體相似,主要差別在于藥代動(dòng)力學(xué)。多數(shù)學(xué)者主張對(duì)CHF患者采用長(zhǎng)效制劑如依那普利、賴諾普利等。使用任何一種ACE抑制劑都應(yīng)從小劑量開始,如能耐受,每3~7日倍增1次劑量,盡可能用至臨床試驗(yàn)量(見(jiàn)表1)。用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血生化(特別是血鉀、肌酐)及血壓變化。血鉀>5.5mmol/L者應(yīng)慎用或停用。ACE抑制劑與利尿劑合用可加重低血壓,血壓偏低患者服用ACE抑制劑前,應(yīng)停用利尿劑2~3 d,至少24 h。首次劑量最好在睡前服用,以免發(fā)生“首劑反應(yīng)”。血容量過(guò)低和血鈉過(guò)低可加重低血壓和腎功能不全。服用ACE抑制劑患者應(yīng)適當(dāng)控制利尿劑用量,以免發(fā)生血容量過(guò)低和低鈉血癥。非固醇類抗炎藥(NSAIDs)可加重腎功不全,應(yīng)避免合用。

    表1CHF患者ACE抑制劑用量(略)

    1.1.3與其他心血管藥物的相互作用:ACE抑制劑與利尿劑合用可增加鈉的排泄;與地高辛合用無(wú)不利的相互作用;與β受體阻滯劑合用有相加的療效,可進(jìn)一步降低CHF患者病死率;大劑量阿司匹林可能減弱ACE抑制劑的療效。

    1.2血管緊張素(Ang)Ⅱ受體阻滯劑[1,3]AngⅡ受體阻滯劑阻滯AngⅡ受體的作用,其藥理作用與ACE抑制劑相似,但有以下不同點(diǎn):①對(duì)緩激肽系統(tǒng)無(wú)作用;②AngⅡ受體阻滯劑僅抑制AngⅡ作用于AT1受體,導(dǎo)致AngⅡ?qū)T2受體的作用增強(qiáng),這對(duì)CHF的利弊尚不肯定;③AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ除ACE途徑外還存在非ACE途徑,ACE抑制劑只能抑制ACE途徑,而AngⅡ受體阻滯劑則可抑制任何途徑形成的AngⅡ?qū)T1受體發(fā)生作用。

    1.2.1應(yīng)用指征和病例選擇:AngⅡ受體阻滯劑不能作為收縮性心衰的首選藥物,主要用于對(duì)ACE抑制劑禁忌或不能耐受的患者。應(yīng)用AngⅡ受體阻滯劑的絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證與ACE抑制劑相似。低血壓、腎功不全者慎用,血鉀>5.5 mmol/L者禁用。

    1.2.2應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng):當(dāng)前用于臨床的AngⅡ受體阻滯劑有6種,哪一種對(duì)CHF患者最適宜尚不明確,臨床試驗(yàn)常用的為纈沙坦(代文)和氯沙坦,腎功不全者慎用坎地沙坦、依普羅沙坦。

    1.2.3與其他心血管藥物的相互作用:一些臨床試驗(yàn)顯示,ACE抑制劑與AngⅡ受體阻滯劑合用可增加對(duì)心衰的治療作用,但對(duì)病死率無(wú)影響。Val- Heft試驗(yàn)顯示,CHF患者服用ACE抑制劑和β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加服纈沙坦總病死率增加42%(P=0.009),心衰病殘率和病死率也有增加趨向(P=0.10)。新近發(fā)表的CHARM- Added試驗(yàn)表明,CHF患者不論服用ACEI+AngⅡ受體阻滯劑(坎地沙坦)或ACEI+AngⅡ受體阻滯劑再加 β受體阻滯劑均同樣有益。

    1.3β受體阻滯劑[1,4]β受體阻滯劑的主要治療作用為延緩和逆轉(zhuǎn)心室功能不全和心衰的進(jìn)展,降低CHF的猝死率。改善心室功能的作用需數(shù)月才能充分顯示出來(lái),降低猝死的作用出現(xiàn)較快。

    1.3.1應(yīng)用指征和病例選擇:任何病因/任何年齡發(fā)生的收縮性心衰服用β受體阻滯劑均能獲益,新近發(fā)生的CHF如急性心肌梗死后出現(xiàn)者獲益最明顯。無(wú)β受體阻滯劑禁忌證的收縮性心衰(經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)LVEF<0.40),如無(wú)心源性休克、急性肺水腫或大量液體潴留,均可考慮服用β受體阻滯劑。除支氣管哮喘外,CHF患者伴有輕度低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、糖尿病和周圍血管疾患者仍可使用β受體阻滯劑,但應(yīng)從極小劑量開始,加強(qiáng)觀察,而且在服用β受體阻滯劑前應(yīng)停用可能引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的藥物。肝功能不全者應(yīng)慎用β受體阻滯劑,因?yàn)槎鄶?shù)β受體阻滯劑經(jīng)由肝臟代謝,腎功不全影響不大,但血肌酐>200 μmol/L者不宜服用。

    1.3.2應(yīng)用注意事項(xiàng):經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證對(duì)心衰有效的僅有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。新近COMET試驗(yàn)顯示卡維地洛的療效優(yōu)于美托洛爾,使用同等程度的β受體阻滯劑量,卡維地洛組總病死率明顯低于美托洛爾組。CHF患者服用β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量開始,如能耐受,2~4周增加1次劑量,一般需要2~3個(gè)月增至靶劑量(表2)。如患者不能耐受較大劑量,不要過(guò)分勉強(qiáng),小劑量也有一定療效。CHF患者服用β受體阻滯劑常見(jiàn)的副作用為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和心衰暫時(shí)惡化。卡維地洛具有擴(kuò)血管作用,引起低血壓者較為多見(jiàn)。每次增加劑量在第1次服藥后觀察2~3 h,注意血壓有無(wú)降低。如血壓輕度降低,不引起癥狀且不伴有腎功能惡化,無(wú)需處理,繼續(xù)服用,由于心功能改善,血壓可逐漸升至正常。如低血壓伴有相關(guān)癥狀,可考慮:①暫緩增加β受體阻滯劑劑量;②控制利尿劑用量,必要時(shí)暫時(shí)減少ACE抑制劑劑量;③β受體阻滯劑與短效ACE抑制劑(卡托普利)服用時(shí)間應(yīng)間隔2 h以上。如心率≤50次/分,不伴有癥狀,也無(wú)需處理;如伴有無(wú)力和呼吸不暢,可減少β受體阻滯劑劑量,如心率過(guò)于緩慢而不能耐受β受體阻滯劑者可考慮安放人工心臟起搏器。開始服用β受體阻滯劑時(shí),心衰可暫時(shí)惡化,如體重增加≥2 kg,即使無(wú)癥狀,也應(yīng)限制鹽攝入,增加利尿劑劑量,暫停增加β受體阻滯劑劑量;如有明顯液體潴留和呼吸困難,除增加利尿劑和ACE抑制劑劑量外,還可加用地高辛, β受體陰滯劑劑量可暫時(shí)減少1/2。CHF患者服用β受體阻滯劑后,盡可能不要完全停用,停用β受體阻滯劑可增加猝死的危險(xiǎn),對(duì)病情不會(huì)有根本的改善。

    1.3.3與其他心血藥物的相互作用:β受體阻滯劑與ACE抑制劑合用有相加的療效;與利尿劑無(wú)不利的相互作用;與地高辛合用可增加使用地高辛的安全性,減少惡性室性心律失常的發(fā)生。

    表2β受體阻滯劑治療心衰劑量遞增方案β受體阻滯劑〖略〗

    1.4醛固酮受體拮抗劑[5]CHF時(shí)R- A- A(腎素- 血管緊張素- 醛固酮)系統(tǒng)被激活,AngⅡ合成增加,通過(guò)AT1受體介導(dǎo)刺激腎上腺皮質(zhì)分泌大量醛固醇,心衰患者血醛固酮濃度可比正常高20余倍。體內(nèi)醛固酮增加,不僅促使鈉水潴留,血鉀降低,而且可促進(jìn)心肌纖維化和大血管重鉤,抑制心肌細(xì)胞攝取去甲腎上腺素,使血中去甲腎上腺素濃度升高,從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和室性心律失常,增加猝死的危險(xiǎn)。ACE抑制劑對(duì)醛固酮的抑制作用是暫時(shí)和不完全的。臨床觀察到CHF患者經(jīng)ACE抑制劑治療一段時(shí)間后,血醛固酮濃度重新升高,稱為醛固酮逃逸現(xiàn)象,此時(shí)只有加用醛固酮受體拮抗劑才能對(duì)抗醛固酮的有害作用。RALES試驗(yàn)顯示,重度心衰患者在服用ACE抑制劑、袢利尿劑和地高辛的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯可明顯降低心衰病死率和住院率。EPHESUS試驗(yàn)顯示,急性心肌梗死后左室功能不全患者在服用ACE抑制劑和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用新型醛固醇受體拮抗劑依普利酮(Eplerenone)可明顯降低所有原因病死率和心血管病死率(主要由于猝死率降低)。

    1.4.1應(yīng)用指征和病例選擇:AHA/ACC建議重度心衰患者經(jīng)ACE抑制劑、利尿劑和β受體阻滯劑治療后,病情仍不緩解者可加用小劑量螺內(nèi)酯。服用螺內(nèi)酯前應(yīng)測(cè)定血鉀和血肌酐,血鉀>5.5 mmol/L、血肌酐>200 μmol/L者不應(yīng)使用。

    1.4.2使用方法和注意事項(xiàng):螺內(nèi)酯應(yīng)從小劑量(20~25 mg/d)開始,每周測(cè)定1次血鉀,如8周后血鉀無(wú)變化,可增量至40~50 mg/d;如血鉀>5.5 mmol/L,應(yīng)減量至12.5 mg/d(或25 mgqod)。

    1.4.3與其他心血管藥物的相互作用:與失鉀利尿劑合用,可保持血鉀在正常水平;與ACE抑制劑、β受體阻滯劑合用,有相加的療效,可進(jìn)一步降低心衰病死率和病殘率;地高辛可刺激醛固酮分泌,當(dāng)其與螺內(nèi)酯合用,可增加使用地高辛的安全性而不影響其療效。