道路交通傷患者流行病學研究范文

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急診醫學學科全球化合作發展的趨勢日益明顯，SARS、H7N9、地震、臺風等突發公共衛生事件的發生不僅有力推動了急診醫學的飛速發展，同時也極大地加強了急診醫學學科在臨床、教學和科研方面的國際合作。近年來，隨著中國經濟的快速發展及機動車數量的快速增長，道路交通傷發生率明顯增加，給中國綜合性醫院急診醫學科帶來了挑戰。雖然中國綜合性醫院急診醫學科近年來開始重視創傷基礎與臨床研究，并長期對醫務人員進行高級創傷生命支持(ATLS)知識與技能培訓，但仍距正確、有效、快速處置道路交通傷患者及降低其病死率的目標有一定差距。本研究團隊所在單位分別為中國和美國兩家大型綜合性醫院急診醫學科，自2008年開始雙方就在急診醫學培訓教育和科研領域開展了長期合作，本研究為雙方合作項目之一，旨在闡明兩家醫院急診醫學科有關道路交通傷患者的差異，以求雙方未來能在預防與處置道路交通傷患者方面相互借鑒，共同提高，并為未來雙方在道路交通傷的臨床、教學和科研等領域的合作提供新思路。

1對象與方法

1.1調查對象選取2013年11—12月中國浙江省人民醫院急診醫學科和2013年7—9月美國紐約州立大學上州醫科大學急診醫學科兩家單位的道路交通傷患者作為調查對象。患者納入標準為:≥18周歲的道路交通傷患者，包括涉及電動車、摩托車、汽車、工程車等交通事故患者。

1.2調查方法與內容雙方合作設計《MVCSurveyQuestionare》(中英文版)，供兩家單位開展問卷調查。選取急診醫學科醫生或研究助理作為調查員，采用標準流行病學抽樣調查方法。調查內容包括患者到達急診醫學科的方式及交通工具、是否系戴安全帶或安全帽、車速、救護車上緊急處理情況、損傷類型、影像學檢查情況、會診情況、轉歸等。

1.3質量控制由于本研究樣本量較大，基本保證了研究時段內符合入選標準患者入組的連續性，減少了抽樣誤差。在調查問題設計方面，由中美雙方急診醫學專家充分研討，最終確定具有代表性的調查項目，并明確定義每項調查內容，確保雙方理解一致，在答案選項設計上重視封閉性。英文版的調查問卷由美方專家根據共同研討結果直接設計制定，避免了由中方翻譯而導致的理解誤差。同時，雙方對調查員進行了標準化的調查方法和溝通能力的培訓，強調調查員運用口語化的方式向患者進行解釋，并要求調查員能夠識別被調查者的禮貌偏誤和迎合偏誤。數據錄入前核查遺漏或邏輯錯誤等問題

。1.4統計學方法采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料調查共發放問卷425份，回收合格問卷399份，有效率為93.9%，其中中國有效問卷155份，美國244份。中國調查對象中男97例，女58例;年齡18～81歲，平均年齡(42.0±5.2)歲。美國調查對象中男143例，女101例;年齡19～87歲，平均年齡(33.0±5.8)歲。

2.2調查指標比較到達急診醫學科的方式:美國道路交通傷患者救護車使用率高于中國，自備車使用率低于中國，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表1)。交通工具:兩國摩托車、貨車交通事故發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);美國自行車、電動車、行人交通事故發生率低于中國，汽車交通事故發生率高于中國，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表2)。損傷類型:兩國道路交通傷患者腹部損傷發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05);美國顱腦、皮膚軟組織損傷發生率低于中國，胸部損傷、骨折發生率高于中國，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表3)。影像學檢查:美國道路交通傷患者X線、CT檢查率均高于中國，差異有統計學意義(P＜0.05，見表4)。兩國住院率、病死率、救治成功出院率、入住ICU比例、急診手術率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表5)。

3討論

由于中美兩國在經濟、文化、教育、社會保障、醫療技術等方面的差異導致了道路交通傷患者流行病學特點也存在一定差異性。本研究發現，道路交通傷發生后，80.3%的美國患者選擇救護車，而只有56.8%的中國患者選擇救護車，而中國42.6%的患者選擇自備車，美國僅有6.2%的患者選擇自備車。可能主要與美國完善的創傷急救體系建設、布局合理的各級創傷中心設置以及發達的社會保障體系和保險業的發展等諸多因素有關。而在中國，由于院前急救點分布不夠合理、社會保障體系不夠完善、患者支付能力有限、部分居民尚未充分認同院前急救醫療服務(EMS)的作用，患者及家屬往往根據受傷患者當時情況選擇自備車等其他交通工具轉送患者到醫院。而對于嚴重創傷或者活動性出血的創傷患者，居民可能更傾向于選擇專業院前急救人員到現場采取心肺復蘇、止血包扎固定等緊急處置，并選擇救護車來轉運患者。兩國之間另一個重要的區別是中國道路交通傷患者顱腦損傷發生率(27.1%)明顯高于美國(11.1%)。這可能與美國發生道路交通傷患者大部分發生于汽車內(62.7%)，而中國只有14.2%的道路交通傷患者發生于汽車內，而電動車患者、摩托車患者和行人均占較高的比例，分別為32.9%、20.0%和16.8%。因此大部分受傷患者暴露于車外而得不到保護，導致顱腦損傷發生率較高。該現象不僅說明基于目前中國社會和經濟現況，駕乘汽車比例尚不如美國高，同時也表明在中國，騎電動車、摩托車、甚至行人的道路安全問題堪憂。因此，對中國騎電動車、摩托車及行人開展道路交通安全知識教育，切實提高佩戴安全帽比例，以有效降低顱腦損傷的發生具有重要的意義。而在美國，胸部損傷和肢體骨折的比例較高，分析胸部損傷比例高可能與美國較高的駕駛汽車患者比例所導致的方向盤相關性胸部損傷有關，因此需要加強對每位汽車駕駛員開展系安全帶預防胸部損傷知識的普及與培訓。

本研究同時發現，美國道路交通傷患者影像學檢查率明顯高于中國，包括CT和普通X線檢查。分析調查人群的傷情特點，中國組數據中小的軟組織損傷患者占第二位比例(25.8%)，部分患者可能并不需要行進一步影像學檢查，但中國組數據中仍有較多量的顱腦創傷和骨折患者(27.1%和23.9%，分別占第一位和第三位)，同時美國組數據中軟組織裂傷病例也占有一定的比例(15.6%，占第三位)，因此僅從疾病譜的差異尚不足以解釋該現象。分析原因可能更重要的是由兩國急診醫務人員的診治思維與習慣的差異引起，美國急診醫務人員可能更多的從診治常規和標準程序出發，對所有創傷患者給予標準檢查與處置，這勢必會導致較高的影像學檢查率，但優點是診治標準化和規范化，能根據ATLS的要求，對患者傷情進行客觀地動態評估，尤其對于嚴重多發傷患者進行全身CT掃描對早期明確診斷及正確治療起重要的作用，同時也能有效地減少誤診率和漏診率。而中國急診醫務人員在診治道路交通傷患者時，在采用客觀思維分析判斷患者傷情的同時，有時會應用經驗思維來評估病情，尤其對于輕癥創傷患者，通過簡單評估遂做出傷情判斷和處置決策，這在一定程度上降低了影像學檢查的比例。然而對嚴重創傷患者實行全身CT掃描而導致患者過多放射線暴露等弊端也是當前學術爭論的熱點。

因此過分強調影像學檢查或過分強調根據經驗決策診療計劃都有失片面。希望下一步繼續對美國陰性影像學檢查率情況及中國誤診率、漏診率與影像學檢查率的相關性進行研究，為臨床提供一個合理的影像學檢查率參考。近年來，循證醫學(EBM)得到了飛速發展，其依照系統、嚴謹的研究和醫學理論知識指導醫療實踐，不僅僅是經驗醫學的延伸，也是對經驗醫學的超越，是醫學模式質的飛躍。在道路交通傷患者處置中，應用EBM的思維與方法，能規范診療行為，充分保障醫療質量與安全。目前在ATLS實施中，已有較多醫院開始使用Checklist規范醫務人員診療行為，做到標準化與同質化。但患者均有其個體特異性，其受傷機制、疾病史、傷情和具體經濟條件等情況均不同，因此臨床醫師根據自己的創傷救治經驗進行診療也是非常重要的。但僅憑經驗進行道路交通傷的診療具有漏診、誤診及延誤治療的風險。然而，中國醫務人員在診治患者的同時不得不考慮患者的保險情況、經濟情況和患者及家屬的意愿及配合程度等其他非醫療因素，最終決定患者的診療方案，雖然中國醫生運用了ATLSProtocol，但非標準ATLS診療程序，可能刪減了部分檢查、檢驗等程序，這些個體化的“改良ATLS診療程序”可能是導致影像學檢查比例低的主要原因。但不可否認，改良的ATLS診療程序確實能降低醫療費用、縮短患者診治時間和提高患者滿意度，讓部分患者受益。但該現象是否會導致整體誤診率、漏診率的升高和診治成功率的降低，由于本研究未設計該方面的調查項目，目前不得而知，但數據分析顯示兩國患者在住院率、入住ICU比例、病死率、急診手術率等方面均無明顯差異，未來有待擴大樣本量進一步研究證實“改良的ATLS診療程序”是否有效，是否需要進一步被“改良”。

綜上所述，與美國比較，中國人群較少選擇救護車轉運道路交通傷患者，并且有更多類型的機動車涉及道路交通傷事故。中國道路交通傷患者中騎電動車、摩托車和行人的比例高于駕乘汽車患者的比例，這在一定程度上導致了中國顱腦損傷的比例遠高于美國。另外，中國患者影像學檢查率明顯低于美國，該現象是否會影響道路交通傷患者診治效果與效率有待下一步更大樣本量的對比研究證實。通過本研究，已初步掌握兩國道路交通傷患者的流行病學數據及特點，并為未來雙方在道路交通傷的臨床、教學和科研等領域的合作提供了新思路，最終使雙方在道路交通傷的預防與診治方面相互借鑒、共同提高。由于各種原因，導致本研究總體樣本量偏少，而且中國與美國數據量具有一定的差距，可能導致統計學的偏倚而影響分析結果。因此，將來需要擴大樣本量進一步分析研究中美兩國之間的差異，雙方在急診道路交通傷患者放射檢查、醫務人員ATLS課程培訓和民眾安全知識宣教等方面開展進一步的合作與研究。

作者：涂建鋒 張可 周晟昂 陳環 蔡文偉 Paul Ko 單位：浙江省人民醫院急診醫學科 浙江省急救指揮中心