心力衰竭患者自我管理中回授法的應用范文

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[摘要]目的探討回授法在慢性心力衰竭患者自我管理中的應用效果。方法采用便利抽樣法選取2015年10月—2017年12月在我院心內科住院治療96例的慢性心力衰竭患者作為研究對象，按隨機數字法分為對照組和觀察組，各48例。對照組采用常規健康教育，觀察組采用回授法對患者健康教育。干預前、出院前、出院后2周末、出院后3個月末觀察比較2組患者自我管理能力。結果干預前，2組心力衰竭患者自我管理各維度得分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院前、出院后2周末、出院后3個月末，2組患者自我管理各維度得分及總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組心力衰竭患者自我管理各維度得分及總分均高于對照組（P均＜0.001）。不同時間點自我管理總分差異有統計學意義（P＜0.001）；藥物管理、心理和社會適應的管理、癥狀管理維度時間和組間具有交互作用（P＜0.001）；而飲食管理維度時間和組間交互作用無統計學意義（P＞0.05）。結論對慢性心力衰竭患者實施回授法，可提高其自我管理能力。

[關鍵詞]回授法；慢性心力衰竭；自我管理

心力衰竭具有高患病率、花費大以及預后差等特點[1]。據統計，全球心力衰竭患病率達3770萬[2]。目前，隨著我國人口老齡化及心血管病危險因素的增加，心力衰竭人群日益龐大[3]。作為一種慢性疾病，心力衰竭難以通過臨床治療而治愈，患者良好的自我管理是成功控制的關鍵[4]。有效的自我管理對提高患者的生活質量，減少再住院率，降低死亡率等方面均有積極作用[5-6]。但一系列的研究顯示，慢性心力衰竭患者的自我管理水平總體處于中等偏低水平[7-9]。因此，需要建立一套合理可行的干預方案，針對性地進行教育，以增強患者自我管理水平，改變不良的生活方式及行為。回授法（teach-back）是通過讓患者用自己的語言回述醫務人員教育的重點內容來提高患者對疾病信息理解的一種方法[10]。該方法已由美國、加拿大、澳大利亞等多家機構推薦對慢性病患者進行健康教育[11-14]。本研究將回授法應用于慢性心力衰竭患者的健康教育中，在提高患者自我管理能力方面取得了較好效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

采用便利抽樣法，選取2015年10月—2017年12月在我院心內科住院治療的96例慢性心力衰竭患者作為研究對象。納入標準:（1）符合慢性心力衰竭診斷標準[15]；（2）年齡18～70歲；（3）紐約心臟協會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級的患者，Ⅳ級者待病情穩定；（4）文化程度小學以上，無視聽障礙者；（5）知情同意，自愿參加。排除標準：（1）年齡＞70歲；（2）文盲；（3）有認知和行為功能障礙者；（4）合并重要器官功能的損害或其他嚴重疾病（如惡性腫瘤等）者。剔除標準：（1）患者1周內出院；（2）研究過程中出現臨床意外如發生其他疾病等不能繼續參與者；（3）患者主動退出。將96例患者按隨機數字法分為對照組和觀察組，各48例。本研究中所有患者均簽署知情同意書，并報醫院倫理委員會批準（審批號:k20150027）。對照組男33例，女15例；年齡（59.94±10.59）歲；文化程度：初中以下30例，初中及高中15例，大專及以上3例；心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級21例，Ⅳ級16例。觀察組男35例，女13例；年齡（60.98±9.18）歲；文化程度：初中以下28例，初中及高中16例，大專及以上4例；心功能分級:Ⅱ級5例，Ⅲ級26例，Ⅳ級17例。2組心力衰竭患者在年齡、性別、文化程度、心功能分級等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對慢性心力衰竭患者常規健康教育，患者入院第2天開始實施，住院期間分3次進行，每次20min。對患者和家屬同時進行教育。教育內容由專科護士進行統一培訓，并與觀察組相同，主要包括心力衰竭的病因及誘發或加重的原因，心力衰竭所用藥物的名稱及注意事項，心力衰竭的癥狀管理、飲食指導、運動指導等相關知識。在健康教育結束后發放統一制定的心力衰竭患者健康宣教單，出院時給予常規出院指導。

1.2.2觀察組在對照組基礎上，采用回授法進行健康教育，具體方法如下。1.2.2.1成立干預小組共6名成員，包括省級心血管專科護士2名，高年資臨床護士2名，并請2名副主任醫師擔任督導。干預小組在參考國內外相關心力衰竭論著及文獻的基礎上制作心力衰竭患者健康宣教單和心力衰竭患者回授法自我管理表。心力衰竭患者健康宣教單具體內容主要包括心力衰竭患者自我液體管理、體質量管理及藥物管理，活動指導及心力衰竭惡化的早期識別等。心力衰竭患者回授法自我管理表分為4部分內容，第1部分主要包括患者每日應執行的內容，如準確測量體質量，檢查下肢水腫等內容。第2部分主要包括患者每日目標，如體質量控制的標準等。第3、第4部分分別詳盡列舉患者及時就醫和急診就醫的具體情況。管理表由心血管專家對內容進行審核，并邀請慢性心力衰竭患者閱讀，從而確保內容通俗易懂，易于理解。1.2.2.2回授法干預方法（1）傳授信息：根據患者自我管理量表的調查結果，找出患者實際存在問題，制定個體化教學內容，內容涵蓋心力衰竭病因，誘發及加重原因，用藥名稱及注意事項，癥狀管理，飲食指導，運動指導等，分3次干預。教育過程中使用通俗易懂語言。（2）反饋信息：每次教育結束后專科護士針對教育內容提問，讓患者用自己的理解復述相關內容，包括所服藥物的名稱、作用，正確的體質量測量方法，每日體質量控制目標，每日飲水量、攝鹽量，日常生活中需避免攝入的食物。請患者演示測量脈搏、檢查踝部水腫等方法。教育過程中，嚴格按照回授法實施關鍵元素及步驟進行，避免提出一些如“你明白了嗎？”或“你還有什么問題嗎？”之類的答案為“是”“否”的問題。在對患者提問前，應向其解釋提問的目的是希望了解護士所是否講解清楚內容，患者是否明白，并非是對患者的測試[16]。（3）評價信息：宣教者根據患者反饋內容進行評價，如理解準確、全面，演示規范，則此輪健康教育結束。（4）澄清信息：如患者不能有效反饋相關內容或對內容理解有偏差或演示不規范，則需從步驟一開始進行新一輪的干預，直到確認患者理解的準確性和安全性。如果患者在幾輪教育后仍然不能有效反饋，則采用其他策略，加用簡單的圖片形式或多媒體等其他輔助手段，同事積極和家屬溝通，將干預對象擴大到家屬范圍，共同幫助患者有效理解內容。健康教育結束后，將心力衰竭患者健康宣教單和回授法自我管理表分發給患者，并指導患者使用自我管理表作為日常生活監測表。

1.2.3觀察指標心力衰竭患者自我管理量表，采用施小青等[17]設計的心力衰竭患者自我管理量表，對慢性心力衰竭患者自我管理行為能力調查。該量表包括4個維度20個條目。4個維度分別為：藥物管理、飲食管理、心理和社會適應的管理及癥狀管理。采用Likert4級評分，總分80分。分數越高，說明患者自我管理能力越好。依據自我管理得分分成高、中、低3個水平：高水平＞64分；中等水平：48～64分；低水平＜48分。該量表的內容效度為0.98，Cronbachα系數為0.78。

1.2.4收集資料的方法心力衰竭患者在入院24h內完成自我管理能力的基線評估。予出院前、出院后2周末、出院后3個月末再次測定患者自我管理能力。入院24h內、出院前的評估調查在患者床旁完成，出院后2周末、出院后3個月末的調查則以電話隨訪的方式完成。評估調查時采用統一指導語，均由研究者按問卷內容逐條詢問并向患者核實后完成。

1.2.5統計學方法采用Excel對數據進行雙人錄入，統計分析采用SPSS17.0。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用X±S表示，不同時間點心力衰竭患者自我管理量表得分比較采用重復測量方差分析，先進行Mauchly球形檢驗，對于滿足球形檢驗數據無需校正，對于不滿足球形檢驗條件（P＜0.10），需要對自由度校正，采用Greenhouse-Geisser進行校正。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

采用重復測量方差分析，先對心力衰竭患者自我管理的藥物管理、飲食管理、心理和社會適應的管理、癥狀管理及總分進行球形檢驗（W=0.044、0.151、0.122、0.047、0.022，P均＜0.001），不滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser校正后結果，表1經校正后的檢驗結果。觀察組心力衰竭患者自我管理各維度得分及總分均高于對照組（F=123.506、16.398、111.259、242.210、413.901，P均＜0.001）。不同時間點自我管理總分差異有統計學意義（F=385.535，P＜0.001）；藥物管理、心理和社會適應的管理、癥狀管理維度時間和組間具有交互作用（F=28.909、10.828、38.821、35.531，P＜0.001）；而飲食管理維度時間和組間交互作用無統計學意義（F=0.582，P=0.628）。進一步分析單獨效應，在固定時間條件下，結果顯示干預前2組心力衰竭患者自我管理各維度得分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院前、出院后2周末、出院后3個月末，2組患者自我管理各維度得分及總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在固定分組因素條件下，觀察組不同時間點自我管理各維度得分及總分差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3討論

3.1回授法可提高慢性心力衰竭患者自我管理水平

本研究結果顯示，干預前觀察組和對照組自我管理總體得分分別為（48.21±4.18）分和（48.50±4.78）分，2組患者自我管理總分處于中等偏低水平，與國內上海、蘇州等城市調查結果相近[8-9]。說明目前我國慢性心力衰竭患者自我管理水平還有很大提升空間。出院前、出院后2周末、出院后3個月末觀察組自我管理總體得分高于對照組（P＜0.05）。分析原因，傳統的健康教育形式單一，多采用的是灌輸式宣教，即以信息的單向傳播為主，宣教最后也大多以患者或家屬回答“聽懂了”為結束語，無法真正掌握患者對宣教內容“聽懂”程度。回授法注重與患者雙向交流[18]，交流過程中，患者和家屬不僅是簡單學習，學習后即刻有反饋過程，通過對患者提問，將宣教過程中重點內容讓患者用自己語言和理解描述，極大鼓勵患者參與到整個健康教育中，和患者形成亦師亦友關系，拉近護患關系和距離，患者接受度高。回授法在實施過程中，注重評價過程。護士將每次健康教育內容再細化到具體幾項內容中，每一小項內容結束后，護士及時評估患者對相關內容理解和掌握程度，評價患者接受能力及教育效果。根據效果再及時糾正、引導，直至理解正確后再進入下一個內容。通過這種循序漸進方式，讓患者真正明確日常生活中需要關注的重點方面，確保患者切實掌握自我管理每一項內容，從而更好地鞏固患者自我管理知識。方英等[19]、胡志琴等[20]研究證明，以回授法為依據的健康教育干預措施可顯著提高患者的治療依從性、自我管理能力、健康賦權能力。

3.2回授法對慢性心力衰竭患者自我管理各維度

得分影響分析自我管理維度包括藥物管理、飲食管理、心理和社會適應的管理及癥狀管理[17]，本研究結果顯示：出院前、出院后2周末、出院后3個月末，2組患者自我管理各維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組方面，藥物管理，尤其是癥狀管理維度得分提升明顯。分析原因，回授法實施形式多樣，同時依據反饋效果不斷調整教育方式。回授法在實施過程中時刻“以患者為中心”，根據患者文化程度、理解能力及家庭支持系統等各方面，因人而異教育，同時在反饋過程中不斷調整，直到找到最適合方法。本研究在干預中對文化程度較低的患者，采用多媒體及圖片等形式宣教，并在其自我管理表上用圖案描述；對于測脈搏、評估踝部水腫等操作則手把手地指導，反復練習，直到患者完全掌握為止。此次研究中，心理和社會適應的管理維度得分相對藥物及癥狀管理提升幅度小。分析原因，作為一種慢性病，患者容易發生情緒波動，而且由于疾病原因，患者通常伴有不同程度的體力活動受限，這都使患者在心理和社會適應管理方面存在難度。研究采用回授法對患者心理和運動予以正確引導，提高患者心理和社會適應能力，但由于干預時間短，干預措施還有待于今后進一步完善。本研究中，飲食管理維度方面，時間與處理交互效應差異無統計學意義（P＞0.05）。分析原因，長三角地區飲食較清淡，少油、少鹽、少腌制。同時，隨著多手段、多途徑飲食健康宣教的普及，患者和家屬在飲食自我管理方面意識不斷加強，迫切希望了解飲食相關知識，并愿意在生活中落實。該結果與陳麗萍等[21]研究結果相一致。本研究隨訪3月，觀察組在干預后3個月末，自我管理總分雖仍處于高水平，但隨時間延長有所下降，故今后應對慢性心衰患者自我管理進行長期干預和隨訪，以期待改善患者的生活質量。

作者：王靜 翁維華 柯煒 談麗麗 單位：南京醫科大學附屬蘇州醫院