三發性甲狀旁腺功能亢進癥1例兼圍手術期處理范文

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作者：周文斌劉新杰周冬仙麥沛成

【關鍵詞】甲狀旁腺功能亢進癥・圍手術期醫護

三發性甲狀旁腺功能亢進癥（tertiaryhyperparathyroidism,THPT）指嚴重腎臟疾病或腸吸收障礙，導致的低血鈣癥繼發甲狀旁腺功能亢進基礎上發生的自主性甲狀旁腺功能亢進。此時PTH的分泌變成了一種自主性而不是繼發性，最常見于腎臟移植后［1］。腎移植后之THPT多于術后1年內出現，發病率不足2%［2］。該病國外文獻報道較多，但國內該病報道極少。結合我院手術治愈1例典型THPT，總結圍術期處理體會。

1臨床資料患者女，50歲。10年診斷腎功能衰竭，B超示右腎多發性囊腫，雙腎萎縮、彌漫性損害，BUN及Cr持續升高、高鈣(2.8mmol/L)、高磷（2.1mmol/L）。5年前開始行腹膜透析，每日1次。于2004年3月行同種異體腎移植術，術后BUN及Cr恢復正常，但表現持續PTH升高（159~195pg/ml，正常15~65pg/ml）及高血鈣（2.9~3.44mmol/L），血磷及腎功正常，伴有全身骨痛癥狀，診斷為三發性甲狀旁腺功能亢進癥。術前甲狀旁腺ECT顯像陰性。頸部CT示：左側甲狀腺后緣見低密度結節影。B超示：左側氣管旁見似甲狀旁腺樣影，約5mm×4mm。2005年4月7日行甲狀旁腺探查術，術中依據術前影像學定位進行有序探查，并應用術中快速測定PTH結合術中冰凍切片，切除左側二個旁腺，當甲狀腺右葉后緣下旁腺切除后，PTH下降＞50%，切除3個旁腺后（左側2個及右下1個）20min后，PTH下降至11pg/ml。術中冰凍切片報告：送檢組織為甲狀旁腺組織。術后石蠟切片報告旁腺呈分葉狀，由主細胞、水樣細胞及嗜酸性細胞組成，病變符合甲狀旁腺增生致功能亢進。術后第2天出現低鈣癥狀（血鈣1.82mmol/L），靜脈和口服補鈣，10d后改口服鈣劑，癥狀控制出院，但PTH仍低下。出院后口服鈣劑遂漸減量，2月后患者全身骨痛等癥狀消失，復查PTH23.55pg/ml，血鈣2.14mmol/L，腎功良好。

2討論慢性腎功能衰竭后繼發性甲狀旁腺功能亢進，腎移植后表現高血鈣和iPTH水平升高可診斷THPT。單純PTH水平升高不能診斷THPT，必須血清PTH與血清鈣水平同時升高才能確定診斷。THPT與原發性甲狀旁腺功能亢進很難鑒別，因為兩者生化指標相似，但THPT常發生于慢性腎功能衰竭和腎移植后［3］。盡管THPT行手術治療的結果滿意，但通過改變透析液鈣濃度、增加口服鈣、維生素D3、磷酸鹽結合藥物等常可改善癥狀和生化指標，需手術者僅占腎移植后THPT患者的0.8%~5.6%［4］。手術適應證主要包括：（1）無癥狀的高血鈣大于12.0mg/dl（3.0mmol/L）且持續1年以上；（2）急性高血鈣（腎移植后即出現高血鈣大于12.5mg/dl）；（3）有癥狀的高血鈣［5，6］。本例符合該手術指征。

2.1術前定位診斷甲狀旁腺的術前定位檢查方法有B超、CT、MRI及99mTCMIBI核素顯像等。于異位甲狀旁腺，特別是位于食管后或縱隔內的病灶，B超往往不能發現，CT同樣難以發現異位病灶。MRI對于頸根部和縱隔內異位病灶的發現更有優勢，且可多方位成像，但檢查時間較長且價格昂貴，不宜常規使用。99mTcMIBI雙時像技術更能清晰顯示甲狀旁腺病灶，對異位甲狀旁腺病灶的定位診斷具有明顯的優勢，但顯示甲狀旁腺病灶與鄰近組織器官的確切關系不如CT清晰，且對甲狀旁腺增生敏感性較低。以上方法各有局限性，需綜合使用才能提高陽性定位率［7，8］。國外文獻報道，99mTcMIBISPECT甲狀旁腺病灶的術前定位準確性較高，對深部和異位病灶能提供三維定位信息，敏感性92%~94%，特異性98%［8，9］。有人認為，THPT術前甲狀旁腺定位檢查沒有必要［10］。本例依術前CT及B超定位探查切除左側兩個甲狀旁腺，術中快速測定iPTH值無明顯下降，未能做到準確定位。

2.2術前高血鈣及高血鈣危象成功腎移植后高血鈣對移植腎影響較大，當血鈣高于3.5mmol/L時容易發生高血鈣危象，THPT是引起高血鈣危象的常見原因之一。血中PTH多為正常值10倍以上。不但嚴重破壞移植腎功能，早期致死率高達59%，需要緊急搶救。高血鈣危象的非手術治療主要是大量補充生理鹽水，充分擴容和利尿，以促進尿鈣排除和降低血鈣；血液透析或腹膜透析可迅速降低血鈣，為手術治療創造條件，保守治療無效時則需急癥手術［10，11］。

2.3手術方式THPT的標準傳統手術有甲狀旁次全腺切除術和甲狀旁腺全切除同時自體移植術，各有利弊［12］。我們采用術中快速冰凍切片和術中快速測定iPTH(RIPTH)來反應甲狀旁腺功能變化。由于PTH半竭期短（1~3min），利用術前與術中切除旁腺后PTH值的比較而確定亢進旁腺是否切除。旁腺切除后5min，PTH值如下降50%則提示切除量足夠。如可疑腺體切除后PTH水平下降不夠，則表明仍有亢進腺體存在，需進一步探查；如PTH水平下降足夠無需進一步探查，避免手術創傷和切除過多旁腺造成甲旁低。RIPTH預測治愈的準確性達95%~97.5%［13，14］。

2.4術后處理高水平PTH消失是手術治療THPT成功的最早變化。高血鈣的逆轉是THPT行甲狀旁腺切除術后的重要觀察內容。低血鈣的發生除與甲狀旁腺功能不足有關外，還與鎂離子缺乏有關，所以需常規測定血鎂，當血鎂低于0.615mmol/L時應及時補充，一般約每公斤體重每天補充0.5mmol/L鎂離子，對術后暫時性低血鈣，通過靜脈和口服補鈣可維持血鈣在正常范圍。由于低血鈣可刺激甲狀旁腺素的分泌，促進正常甲狀旁腺的恢復，故多數學者不主張長期補鈣。不能單純以血鈣水平低于正常作為補充鈣劑之標準，當血鈣仍然偏低但低血鈣癥狀不明顯時，可不予補鈣［10，11］。

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