保留棘突韌帶復合體腰椎管擴大減壓術范文

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【摘要】探討保留脊椎后柱結構，有限椎板切除，腰椎管擴大減壓術治療腰椎管狹窄及中央型椎間盤突出的可行性。［方法］采用保留棘突韌帶復合體等后柱結構的手術方法治療腰椎管狹窄及中央型腰椎間盤突出癥50例。［結果］經2~5年的臨床隨訪，臨床效果滿意，未發現有繼發性腰椎滑脫。［結論］保留脊椎后柱結構，有限椎板切除，腰椎管擴大減壓術治療腰椎管狹窄癥及中央型椎間盤突出癥，方法簡單，操作方便，臨床并發癥少，值得臨床推廣。

【關鍵詞】腰椎管狹窄腰椎間盤突出癥保留棘突

腰椎管狹窄及中央型腰椎間盤突出癥傳統的手術方法有全椎板切除術及雙側開窗法〔1〕，全椎板切除往往需要切除大部分后部結構，包括棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板、部分小關節，雖然減壓較徹底但術后腰椎的穩定性受損較大〔2〕。臨床隨訪報告有10％的患者發生滑脫〔3〕，而重新出現癥狀。目前國內外學者普遍認為全椎板切除容易導致頑固性腰痛及腰椎不穩定。本院采用保留棘突韌帶復合體等脊椎后柱結構的手術方法，采用腰椎板部分切除，腰椎管擴大減壓術治療腰椎管狹窄癥及中央型腰椎間盤突出癥50例，臨床效果滿意，經2~5年臨床隨訪，未發現繼發性腰椎滑脫發生。現報告如下。

1資料與方法

11一般資料

本組病例50例,男32例，女18例；年齡34～65歲，平均485歲。病程1～15年，平均52年。腰椎管狹窄患者(獲得性)30例，術中見椎板增厚，硬化度增高，椎板間隙變小或消失，小關節內聚、增生、退變明顯，黃韌帶增厚可達5～8mm。狹窄部位主要位于L3、46例，L4、514例，L5S17例，兩個間隙同時狹窄的3例，伴有腰椎假性滑脫6例。獲得性腰椎管狹窄患者年齡較大，病史較長，癥狀反復，呈進行性加重，30例患者均有間歇性踱行，單側或雙側下肢麻木，其中9例患者有下肢畏冷感，直腿抬高試驗陽性率較低，僅2例。Frankel分級均為D級。中央型腰椎間盤突出癥患者20例，其中L4、512例，L5S18例。20例患者均伴有腰痛、腰部活動受限，伴有下肢的放射痛，伴有運動、感覺的減退及反射的減弱或消失，直腿抬高試驗均呈陽性。Frankel分級均為D級。

12手術方法

采用硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空以減少出血，以病變椎間隙為中心，后正中切口，從癥狀重的一側切開腰背筋膜，保護棘上韌帶、棘間韌帶，骨膜下剝離該側骶棘肌并牽向外側，暴露病變間隙及上、下各一節段椎板、小關節，以病變椎節段為中心，自棘突根部切斷，將棘突韌帶復合體連同對側骶棘肌自對側椎板骨膜下剝離并一起推向對側，上下兩個單齒拉鉤拉開，顯露病變間隙，此后，擴大椎板間隙，分別部分切除上、下椎板的邊緣部分，行潛式減壓以擴大椎管，對小關節內聚增生的，酌情切除內側小關節1／3～1／4。以擴大側隱窩，松解神經根，有椎間盤突出的從癥狀重的一側摘除退變的椎間盤組織即可，如果探查對側椎間盤突出仍然很高，再從對側摘除退變的髓核組織，髓核組織摘除徹底，椎板減壓充分，側隱窩擴大，神經根壓迫被解除即認為達到了手術目的。仔細止血沖洗后，椎間隙注入慶大霉素一支，硬膜及神經根表面噴灑防止粘連的蛋白膠，去除單齒拉鉤后棘突韌帶復合體即自動回位，傷口內放置一14號導尿管做負壓引流用，將切開側腰背筋膜與棘上韌帶用可吸收線連續縫合，皮下也用可吸收線連續縫合，皮膚用可吸收線做真皮下連續美容縫合。

13術后處理

術后常規使用抗生素預防感染，及減輕神經根水腫等藥物治療。負壓引流管根據引流量的多少在24～48h內拔除。拔除引流管后患者在床上進行抬高雙側下肢的功能鍛煉，防止術后神經根粘連。患者術后3d左右在腰圍保護下下地進行功能鍛煉。定期復查神經功能的變化及拍X線片，有條件者復查CT、MRI。

2結果

術后全部病例經2～5年的臨床隨訪，其中優35例，術前癥狀、體征消失，恢復正常工作、生活。良11例，術前癥狀、體征基本消失，偶在勞累后有輕微癥狀，但不影響日常工作。46例患者Frankel分級均為E級。可4例，術前癥狀、體征大部消失，但仍殘留腰痛及輕微下肢麻木不適感，不能從事重體力勞動。4例患者Frankel分級仍為D級。X線拍片復查，未發現繼發性腰椎滑脫，原有退變性滑脫的6例患者，X線拍片復查，未發現滑脫加重。棘突愈合良好。

3典型病例

患者，男，57歲，因雙下肢麻木、無力5年入院。入院查體：雙側小腿痛覺均減退，有麻木感，行走僅100m癥狀明顯加重則無法繼續行走，呈典型性間歇性跛行，足伸母、伸趾肌力Ⅳ級，雙側跟腱反射消失，腰椎CT和MRI均顯示，L3～5椎管狹窄，入院明確診斷為腰椎管狹窄癥，術前Frankel分級為D組。入院后在硬膜外麻醉下行保留棘突韌帶復合體的腰椎管擴大減壓術，行L3、4、L4、5椎板擴大減壓，擴大雙側側隱窩及神經根出孔，術中探查見無明顯椎間盤突出，因此未摘取椎間盤組織。術后1年隨訪時患者術前癥狀均消失，雙小腿肌力、感覺及跟腱反射均恢復正常，復查X線顯示，棘突骨折已愈合，腰椎無繼發性滑脫，Frankel分級為E級（圖1~5）。圖1a術前正位X線片圖1b術前側位X線片圖2a術前MRI顯示L4、5椎管狹窄圖2b術前MRI顯示L3、4椎管狹窄圖3a術前CT顯示L4、5椎管狹窄圖3b術前CT顯示L3、4椎管狹窄圖4a術后正位X線片圖4b術后側位顯示切斷的棘突圖5a術后1年正位X線片顯示棘突骨折已愈合圖5b術后1年側位X線片顯示棘突骨折已愈合

4討論

根據Denis的脊柱三柱穩定理論，脊柱的前、中、后柱在脊柱的穩定作用中均占有重要的地位，后部結構對于維持腰椎的穩定有著不容忽視的作用，一旦被破壞，即有椎體發生傾斜，導致失穩的可能性。以腰椎的前屈為例，當腰椎在生理情況下前屈至最大程度時，小關節的關節囊和黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶以及后縱韌帶均受到牽引，從而使屈曲活動受限。而一旦后部結構被破壞，則可能導致腰椎的過度屈曲和向前異常位移。故此，在臨床手術中應在有效的減壓基礎上，盡量減少對腰椎穩定結構

的破壞。本術式采用保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，部分切除椎板的方法，使腰椎后部結構的破壞減至最小。

腰椎管狹窄的治療目前手術方法各異，但避免無謂的“廣泛減壓”，以減少后柱結構的破壞，已成為眾多學者的共識。傳統的廣泛椎板切除術嚴重地破壞了脊椎后柱結構，是目前仍被廣泛采用的術式。隨著對腰椎手術患者隨診時間的延長，觀察到腰椎術后不穩定的患者增多。近年來，國外學者針對多椎板切除減壓術所造成的損害，提出下腰部手術失敗綜合征(failedbacksurgerysyndrome，FBSS)的新概念，其主要原因為術后腰椎不穩和椎管內瘢痕粘連及攣縮。基于上述認識，為達到既能充分減壓，又能保持脊柱穩定的目的，作者采用上述改良術式，經30例隨訪觀察，并與傳統方法比較。取得滿意結果，說明保留腰椎后部復合結構有著重要臨床意義。

中央型腰椎間盤突出癥手術方式上，已往多采用全椎板切除或雙側椎板開窗方法，摘除突出的椎間盤組織，在操作上都存在一定的缺點。全椎板切除損傷大，術后有可能發生腰椎不穩，甚至滑脫，尤其在青壯年病人廣泛的椎板切除減壓后，“椎板切除膜”的形成空間較大，增生的瘢痕組織將漸漸疝入椎板缺損區，形成致密性瘢痕，造成繼發醫源性腰椎管狹窄而再次出現癥狀。雙側開窗法摘取中央型突出椎間盤，雖然損傷較全椎板切除要小，但術野暴露有限，視野不佳，遇有巨大的突出伴粘連時，常常處理棘手，造成馬尾神經或神經根損傷的屢有報道，而采用保留棘突韌帶復合體，部分椎板切除法，摘除中央型突出的椎間盤，避免了以上的缺點，而統籌了二者的優點。

為了避免腰椎管狹窄和中央型腰椎間盤突出癥患者在傳統的全椎板減壓術后出現腰椎的不穩，很多作者在椎板減壓充分的基礎上為了保留脊柱的后柱結構也做了大量的工作。但作者認為，有的手術通過各種棘突、椎板截骨來重建椎管的后部結構，使本來簡單的手術復雜化。也有的手術雖然操作簡單，但手術破壞了骶棘肌和棘上韌帶、棘間韌帶的連續性。本手術的優點在于：（1）保持了骶棘肌、棘上韌帶和棘間韌帶的完整、連續性；（2）保持了對側骶棘肌的附麗；（3）棘突、棘上韌帶和棘間韌帶的血循環破壞少；（4）操作簡單，術野暴露充分，視野清晰。因此值得臨床推廣采用。

【參考文獻】

〔1〕左金良，譚軍，張魯惠,等腰椎后路手術對硬膜囊容量和脊柱穩定性的影響［J］中國矯形外科雜志,2004,12:1152-1154

〔2〕KawaguchiY，KanamoriM，IshiharaH，etalClinicalandradiographicresultsofexpansivelumbarlaminoplastyinpatientswithspinalstenosis［J］JBoneJointSurg(Am)，2004，86：1698-1703

〔3〕KawaguchiY，KanamoriM，IshiharaH，etalClinicalandradiographicresultsofexpansivelumbarlaminoplastyinpatientswithspinalstenosissurgicaltechnique［J］JBoneJointSurg(Am)，2005，87：292-299新晨