脛骨干骨折合并踝關節損傷手術療效范文

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作者：張海波，王義生,賈思明

【摘要】［目的］分析脛骨干骨折合并踝關節損傷的發生機制并探討其手術方法及臨床療效。［方法］自2003年6月～2006年10月間共治療脛骨干骨折合并踝關節損傷25例，男15例，女10例；年齡24～58歲，平均41.2歲。左側16例，右側9例。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，跌傷3例，扭傷2例。新鮮閉合骨折21例，開放骨折4例。脛骨干骨折采用帶鎖髓內釘內固定23例和AO外固定架結合有限內固定治療2例，腓骨骨折采用1／3管狀鋼板內固定9例，內踝和后踝骨折均采用螺釘內固定。傷后至手術的時間平均為5.6d(1.5h～15d)。［結果］術后平均隨訪23個月(8～36個月)。25例均獲骨性愈合，骨愈合時間平均為4.6個月。所有患者均采用Teey和Wiss系統進行主客觀評估，優良率84％(21／25)，可16％(4／25)。并發癥：淺表感染1例，切口緣皮膚壞死2例。本組無深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。［結論］脛骨干骨折合并踝關節損傷是相對特殊的多發性骨與關節創傷類型，其發生機制是小腿和踝部連續受到致傷因子的作用。早期明確診斷、適宜的手術時機、積極合理治療(根據骨折類型選擇固定方法，減輕術中創傷，完好的復位，穩定的固定)和重視術后康復指導對患者預后至關重要。

【關鍵詞】脛骨干骨折；踝關節損傷；外科手術

由于現代工業、交通及高層建筑等事業的發展和日常生活節奏的加快，多發性骨與關節損傷(multipleinjuriesofboneandjoint，MIBJ)有日益增多的趨勢，如浮肘損傷、浮膝損傷等臨床較為常見。按MIBJ的診斷標準，脛骨干骨折合并踝關節損傷屬MIBJ的范疇［1］，為同一肢體骨干骨折并關節骨折，近年來此類創傷逐漸得到認識和重視，Folwaczny等［2］收集188例脛骨骨折病例，其中27例(13.6％)合并踝關節損傷。該病致傷機制復雜，容易漏診、誤診，早期明確診斷和合理治療顯得至關重要。本院自2003年6月～2006年10月手術治療脛骨干骨折合并踝關節損傷25例。現探討其發生機制、診治方法及療效。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

本組25例，男15例，女10例；年齡24～58歲，平均41.2歲。左側16例，右側9例。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，跌傷3例，扭傷2例。新鮮閉合骨折21例，按AO／ASIF分類方法：A型5例，B型14例，C型2例；開放骨折4例，按Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅢA型2例。脛骨骨折部位：上1／3骨折2例，中1／3骨折14例，下1／3骨折9例。合并骨折：腓骨骨折23例，內踝骨折15例，后踝骨折10例。骨折組合情況：脛骨干+內踝骨折1例，脛骨干+腓骨+內踝骨折14例，脛骨干+后踝骨折1例，脛骨干+腓骨+后踝骨折4例，脛骨干+腓骨+內踝+后踝骨折5例。伴有顱腦和／或胸部閉合性外傷4例。傷后至手術的時間為1.5h～15d，平均5.6d．

1.2治療方法

合并顱腦、胸部外傷者及時相關科室會診處理。開放骨折和局部腫脹較輕的新鮮閉合性骨折(傷后8～12h內)急診手術治療；對于局部腫脹較重的閉合性骨折則置于勃朗架上予以跟骨牽引，同時連續3d靜脈滴注甲基強的松龍40～80mg，配合200g／L甘露醇250ml脫水治療5d，待局部皮膚出現皺褶和張力性水泡基本消失后限期手術治療。(1)所有脛骨閉合骨折、GustiloⅠ、Ⅱ型開放骨折均應用帶鎖髓內釘(interlockingintramedullarynail，IIN)內固定，脛骨GustiloⅢ型開放骨折應用AO外固定架結合有限內固定治療；(2)腓骨骨折(本組9例)應用1／3管狀鋼板內固定；(3)內踝和后踝骨折均采用螺釘內固定。典型病例見圖1～2。

1.3術后處理

術后常規預防感染并抬高患肢，對于術后腫脹較劇者有選擇地再次靜脈滴注甲基強的松龍40mg連續3d。術后5d逐漸行踝或足趾關節主被動不負重功能鍛煉，依據隨訪X線片所示骨折愈合情況決定負重活動時間。

1.4療效評價

踝關節癥狀與功能評價參照Teeny等［3］的評分方法和Wiss評分系統［4］：優：關節功能評分≥93分，不痛，步態正常，無腫脹，踝關節活動范圍正常；良87～92分，輕度疼痛，正常步態，踝關節腫脹；可65～86分，正常步態，踝關節中度腫脹，踝關節活動時疼痛，有大于正常50％的活動范圍；差≤64分，休息或行走時疼痛，跛行，踝關節明顯腫脹，活動范圍少于正常的50％。

圖1患者，女，50歲，重物砸傷致脛骨干閉合中1／3骨折(B型)合并腓骨及內踝骨折圖1a．術前正、側位X線片圖1b.采用IIN聯合螺釘內固定治療圖2患者，女，43歲，車禍致脛骨干開放下1／3骨折(GustiloⅢA型)合并腓骨、內踝及后踝骨折圖2a．術前正、側位X線片圖2b.采用AO外固定架結合有限內固定聯合1／3管狀鋼板及螺釘治療

2結果

本組25例均獲隨訪時間8～36個月，平均23個月。25例均獲骨性愈合，骨折臨床愈合時間平均為4.6個月(3～6.5個月)。淺表感染1例，切口緣皮膚壞死2例，經換藥處理后愈合。無深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。本組手術療效：優15例、良6例、可4例、差無，優良率為84％，可16％

3討論

3.1發生機制

脛骨干骨折

常見損傷機制為直接暴力或間接暴力(旋轉暴力)，直接暴力可致脛骨橫斷、短斜形或粉碎性骨折，間接暴力可致脛骨螺旋形或長斜形骨折，2種損傷機制造成的脛骨干骨折均可伴有不同平面的腓骨骨折。踝關節骨折脫位既可為單一外力所引起，也可為存在多種應力的復合機制。現代創傷致傷因子能量大，連續作用可導致多部位同時或相繼受傷［5］，脛骨干骨折合并踝關節損傷的發生機制為小腿和踝部受到非同一損傷機制的連續作用，如：(1)跌傷或扭傷間接旋轉暴力造成脛骨干下1／3螺旋形骨折(本組5例，其中4例合并腓骨下段骨折)，距骨撞擊脛骨遠端后側造成后踝骨折；(2)本組例2為騎摩托車時與汽車相撞后從摩托車上摔下，踝部首先受傷并人倒地后同側小腿隨即又被摩托車壓傷，最終導致脛骨干開放骨折合并腓骨、內踝及后踝骨折(即踝關節骨折脫位LaugeHansen分類法中的垂直壓縮型)。

3.2臨床特點

(1)當脛骨干與踝關節骨折均明顯移位、小腿和踝部軟組織腫脹均較劇烈時，包括膝和踝關節的小腿正側位片不難診斷，但對踝部隱匿性骨折易造成漏診，侯志勇等［6］報道脛骨遠端骨折合并踝關節損傷5例，其中4例漏診后踝骨折。通過對受傷過程的每一個細節進行全面回顧，進而初步推斷此類創傷發生的可能性是正確迅速作出診斷的重要前提；(2)本組與Pilon骨折相比在骨折線分布上有明顯區別，前者脛骨干骨折線未波及脛骨踝關節面，后者脛骨遠側干骺端骨折線延伸到了踝關節面即脛骨骨折線是造成關節軟骨原發性損傷的因素之一(屬脛骨遠端骨折AO分型中的B3型和C型［7］)；(3)脛骨干骨折與踝關節骨折在不同病例有多種組合形式，本組脛骨干骨折合并腓骨及內踝骨折發病率最高(占56％)；(4)與單一部位骨折相比增加了手術難度。

3.3治療方法剖析

對于MIBJ早期合理的固定和主被動綜合性功能鍛煉可明顯提高患者的功能康復水平［1］。IIN內固定符合局部生物力學要求及生物學固定，能有效穩定骨折端，防止旋轉、扭轉及縮短，脛骨干骨折合并踝關節損傷又不同于脛骨遠端骨折，其遠端鎖釘有充足的固定范圍，使得伴有踝部骨折的脛骨干閉合骨折和GustiloⅠ、Ⅱ型開放骨折適合應用IIN固定［8］,同時IIN的操作強調規范和微創［9～10］。在GustiloⅢA、ⅢB、ⅢC型脛骨干骨折中使用IIN易使局部的感染擴散至髓腔，而外固定架固定便于創口沖洗和換藥，有利于軟組織修復和創口愈合，適合各類GustiloⅢ型骨折的治療［11］，本組治療GustiloⅢA型脛骨干下1／3骨折2例，療效評定均為可。踝關節是大關節中位置最低、承重最大的關節，其承重力線的改變無法為其他關節代償，需嚴格解剖復位［12］。腓骨短縮將直接導致外踝上移，而由于外側副韌帶(尤其是距腓前、后韌帶)的牽拉，造成距骨外翻并外移，將造成脛距總接觸面積明顯減少，關節所承受的應力集中，容易導致骨關節炎的發生［13］，本組脛骨干骨折合并腓骨(下段)、內踝及后踝骨折5例和脛骨干A型骨折(螺旋型)合并腓骨(下段)及后踝骨折4例均應用1／3管狀鋼板固定腓骨骨折，余14例腓骨骨折(上段或中段)在脛骨干IIN內固定后因對位對線滿意未加用1／3管狀鋼板固定。組成后踝的骨小梁呈縱向排列，受力后易致骨小梁劈裂，故骨折面常與脛骨縱軸平行［14］，此有利于前后位或后前位垂直骨折線固定螺釘。對有移位的內踝骨折和骨折塊上移>2mm、骨折波及關節面≥25％的Ⅲ度后踝骨折切開復位螺釘內固定無爭議，筆者認為，對脛骨干骨折合并的無移位內踝和／或后踝骨折也應常規一期行內固定，以兼顧兩個部位骨折手術治療的統一性和功能康復的協調性。術后盡早進行踝關節不負重下的功能練習可有效預防關節僵硬和促進腫脹消退。

【參考文獻】

［1］鄭曉勇，侯樹勛，楊潤功，等．多發性骨與關節損傷病例回顧分析［J］．中國矯形外科雜志，2005，12：902-905．

［2］FolwacznyEK,SturmerKM.Injuryoftheupperanklejointintibialfracture:afrequent,butundervaluedcombination［J］.Unfallchirurg,1999,102:611-618.

［3］TeenySM,WissDA.Openreductionandinternalfixationoftibialplafondfractures.Variablescontributingtopoorresultsandcomplications［J］.ClinOrthop,1993,292：108-117.

［4］BarbieriR,SchenkR,KovalK,etal.Hybridexternalfixationinthetreatmentoftibialplafondfractures［J］.ClinOrthop,1996,332:16-22.

［5］金鴻賓．多發傷與多發骨關節損傷的診治進展［J］．中華創傷雜志，2005，1：67-70．

［6］侯志勇，張英澤，吳希瑞，等．脛骨下1／3螺旋形骨折合并后踝骨折5例報告［J］．中華骨科雜志，2006，4：278-279．

［7］王亦璁．骨與關節損傷［M］．北京：人民衛生出版社，2007，1469-1474．

［8］羅先正，邱貴興．髓內釘內固定［M］．北京：人民衛生出版社，1997，45-47．

［9］張海波，張世清，王義生．帶鎖髓內釘微創內固定治療脛骨C2型骨折［J］．中國矯形外科雜志，2007，6：408-410．

［10］韋敏克，梁斌，尹東，等．脛骨骨折術后骨不連治療方法的療效比較［J］．中國矯形外科雜志，2007，12：904-907．

［11］張海波，張世清，劉銳．一期應用交鎖髓內釘和／或AO外固定架治療雙側脛骨骨折［J］．中國矯形外科雜志，2007，4：248-250.

［12］張海波，張培勛，謝根成．合并下脛腓聯合分離的踝關節骨折脫位診治探討［J］．中華創傷雜志，2008，2：121-122．

［13］劉勇，彭阿欽，焦建寶，等．腓骨短縮對脛距關節生物力學接觸特性的影響［J］．中國矯形外科雜志，2007，2：134-136．

［14］文哲，鄭曉明，程義權．后踝骨折的生物力學分類與治療［J］．中國矯形外科雜志，2000，12：1175-1177．新晨