骨肉瘤臨床診斷范文
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骨肉瘤是相對(duì)較少見的腫瘤,大約只占人類全部惡性腫瘤的0.07%，每100萬(wàn)人群中僅有患者1.8～2.7人。然而骨肉瘤又是骨科領(lǐng)域中最重要、最具代表性的腫瘤。因?yàn)楣侨饬龀０l(fā)生在十幾歲的青少年,且一般認(rèn)為預(yù)后較差。故骨肉瘤給患者本身、患者家庭以至社會(huì)都帶來(lái)了問(wèn)題,對(duì)臨床診斷提出了挑戰(zhàn)。
在過(guò)去的35年中，骨肉瘤的臨床診斷有了長(zhǎng)足的進(jìn)展。這種進(jìn)展的最重要的的后果是使骨肉瘤患者的五年生存率由過(guò)去的20%左右提高到今天的接近80%。因此，我們有必要回顧一下近年來(lái)骨肉瘤診斷中的重大進(jìn)展，提出20世紀(jì)的骨肉瘤診療模式。
1骨肉瘤的X線平片診斷
對(duì)大多數(shù)病人,X線平片基本可以作出診斷,其基本X線征象如下:(1)瘤骨:瘤骨是X線診斷骨肉瘤最重要的本質(zhì)性依據(jù),有3種主要形態(tài):①象牙質(zhì)樣瘤骨,密度最高,邊界較清楚,多見于髓腔內(nèi)或腫瘤的中心,為分化較成熟的瘤骨;②棉絮狀瘤骨,密度略低,邊界模糊,如棉絮樣,是分化較差的瘤骨;③針狀瘤骨,自基底向外,垂直于骨皮質(zhì)生長(zhǎng),可呈針狀、放射狀、毛刺狀、胡須狀或曲卷交叉狀。其形成是腫瘤向軟組織浸潤(rùn)發(fā)展時(shí),供應(yīng)腫瘤的微血管垂直于骨干生長(zhǎng),因而在血管周圍所形成的瘤性骨小梁也垂直于骨干,常見于分化較差的瘤骨區(qū)和骨外軟組織腫塊內(nèi)。(2)局限性溶骨性破壞:早期表現(xiàn)為干骺端松質(zhì)骨的蟲蝕樣破壞區(qū),病變可沿哈氏管蔓延形成1～2cm長(zhǎng)的縱行透亮區(qū)并逐漸融合擴(kuò)大形成大塊骨質(zhì)缺損,廣泛性的溶骨性破壞極易造成病理性骨折。(3)骨膜反應(yīng):腫瘤刺激骨膜增生，可表現(xiàn)為日光放射狀、花邊狀或混合存在，腫瘤侵入周圍軟組織中可形成軟組織腫塊，此時(shí)腫瘤上下邊界附近的殘留骨膜反應(yīng)呈三角形，稱為Codman三角,Codman三角雖是骨肉瘤的常見而重要的征象之一,但亦可見于其他腫瘤(如骨纖維肉瘤、尤文氏肉瘤)或病變(如骨髓炎、佝僂病等),故并非骨肉瘤的特征性表現(xiàn)。(4)侵犯骨骺和關(guān)節(jié):骨肉瘤一般不侵犯關(guān)節(jié),在骨骺板未愈合前骨肉瘤為軟骨所阻,不侵犯骨骺,但也有作者認(rèn)為骨骺并不能作為防止腫瘤擴(kuò)展的屏障,通過(guò)核磁共振的檢查可以準(zhǔn)確的判斷腫瘤侵犯骨骺的情況。
2骨肉瘤的CT診斷
CT的優(yōu)點(diǎn)是具有橫斷面成像功能和高密度分辨率,目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨腫瘤的診斷,而且對(duì)于估計(jì)腫瘤的惡性程度,術(shù)前手術(shù)范圍的確定都有一定的價(jià)值。CT檢查所顯示的征象與X線平片大致相同:①腫瘤骨:形態(tài)多樣,可呈點(diǎn)狀、斑片狀、針狀,且同一病人可同時(shí)出現(xiàn)不同形態(tài)的腫瘤骨;②骨質(zhì)破壞:可表現(xiàn)為蟲蝕狀、斑片狀缺損,其內(nèi)為軟組織密度影充填,邊界不規(guī)則,增強(qiáng)掃描有時(shí)可見不規(guī)則強(qiáng)化;③骨膜反應(yīng):常表現(xiàn)為弧線狀高密度影,與骨皮質(zhì)平行并間以狹細(xì)的較低密度影,Codman三角在CT表現(xiàn)為越遠(yuǎn)離腫瘤中心骨膜反應(yīng)越淡薄,越近腫瘤中心骨膜反應(yīng)越明顯,并在腫瘤中心處突然中斷,中斷處可見腫瘤組織充填;④軟組織腫塊:在CT表現(xiàn)為骨破壞區(qū)和骨外軟組織內(nèi)中等密度的軟組織塊影,增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。CT的優(yōu)點(diǎn)在于可能發(fā)現(xiàn)部分平片不能發(fā)現(xiàn)的征象:①腫瘤的邊界:腫瘤邊緣可光整或不規(guī)則,與髓腔的界限清楚,增強(qiáng)掃描可以見與軟組織的清晰界面,在判斷髓腔浸潤(rùn)方面,CT優(yōu)于X線平片,常表現(xiàn)為髓腔內(nèi)低密度脂肪組織為軟組織代替;②腫瘤組織密度結(jié)構(gòu):壞死表現(xiàn)為軟組織腫塊內(nèi)的不規(guī)則低密度區(qū),出血表現(xiàn)為腫塊內(nèi)片狀高密度影,部分病例可以出現(xiàn)液2液平面;③腫瘤侵犯鄰近血管:表現(xiàn)為腫塊緊貼或包繞血管,增強(qiáng)掃描血管明顯強(qiáng)化,故較平掃易于辨認(rèn);④腫瘤侵犯關(guān)節(jié):表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面破壞,邊緣不規(guī)則,關(guān)節(jié)間隙增寬及軟組織腫塊充填等征象。此外,CT更易于發(fā)現(xiàn)跳躍性病灶,常表現(xiàn)為患骨或鄰近關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)骨端髓腔內(nèi)的圓形、類圓形略低密度病灶。CT的缺點(diǎn)在于評(píng)價(jià)軟組織或骨髓受侵情況不如MRI;不能攝肢體縱軸像,所以在全面評(píng)估骨肉瘤的范圍方面也不如MRI。
3骨肉瘤的MRI診斷
多數(shù)骨肉瘤在T1加權(quán)像上呈不均勻低信號(hào)或混雜信號(hào),T2加權(quán)像上呈不均勻高信號(hào),邊緣清楚,外形不規(guī)則。腫瘤骨在T1及T2加權(quán)像上都表現(xiàn)為低信號(hào),出血?jiǎng)t表現(xiàn)為圓形或斑片狀短T1及略長(zhǎng)T2信號(hào)。液化壞死區(qū)顯示為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),可形成液-液平面。
MRI診斷骨肉瘤較平片和CT等其他影像手段具有許多優(yōu)勢(shì)。首先,MRI能全面評(píng)估腫瘤的范圍。在X線平片及CT圖像上由于腫瘤成骨所致,腫瘤與正常骨質(zhì)多分界不清,影響對(duì)腫瘤范圍的判斷,而MRI不受腫瘤成骨的影響,能準(zhǔn)確地判斷腫瘤的范圍,應(yīng)用縱向T1加權(quán)像所確定的腫瘤范圍大小,與術(shù)后病理標(biāo)本大小間有較高的相關(guān)性;其次,MRI能準(zhǔn)確地判斷腫瘤與鄰近骨骺、關(guān)節(jié)、肌肉以及神經(jīng)血管之間的關(guān)系,這對(duì)于是否采取保肢手術(shù)以及術(shù)后生存率的提高有非常重要的意義。Trommel等應(yīng)用MRI評(píng)價(jià)34例骨肉瘤患者病灶周圍的神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)的侵犯情況，并與術(shù)后組織病理標(biāo)本做比較，在診斷神經(jīng)受侵方面，特異性為66.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為38.5%；診斷血管受侵的特異性為61.1%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為53.3%；診斷關(guān)節(jié)受侵的特異性達(dá)70%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.4%;而三者診斷的敏感性及陰性預(yù)測(cè)值都為100%。
綜上所述,X線平片由于其較高的空間分辨率,能夠清晰顯示各種形態(tài)的骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和腫瘤骨,對(duì)大多數(shù)骨肉瘤均可作出定性診斷,故仍然是骨肉瘤診斷的首選方法。CT及MRI的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,并有著各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),CT主要用于評(píng)價(jià)骨肉瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)及周圍侵及范圍,而MRI除上述作用之外,越來(lái)越多地被用來(lái)評(píng)價(jià)骨肉瘤的化療效果。超聲及彩色多普勒的優(yōu)勢(shì)在于顯示腫瘤內(nèi)血管的分布及其充盈狀態(tài),并確定腫瘤與周圍血管的關(guān)系,為手術(shù)方案的制訂提供可靠的依據(jù)。核素(尤其是PET)顯像由于功能成像的特點(diǎn)常常能夠早期發(fā)現(xiàn)病灶,而且在評(píng)價(jià)骨肉瘤對(duì)化療的反應(yīng)及監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)等方面亦成為新的研究熱點(diǎn)。靈活選擇,綜合應(yīng)用以上各種檢查方法,將大大提高骨肉瘤診斷的準(zhǔn)確性。