淺談醫學對膿毒癥陽虛證的診治啟示范文

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［關鍵詞］嶺南醫學；膿毒癥；陽虛證

嶺南地區以其獨特的地域、氣候、人群、文化等特點而呈現出獨有的醫療特色和醫家風格，在中醫理論指導下，歷代嶺南醫家結合本地區氣候、地域和人群體質，三因制宜而發展出獨特的嶺南醫學，成為一支獨特的醫學流派及中醫學重要組成部分。膿毒癥是感染導致的全身炎癥反應，嚴重時可導致多器官功能障礙綜合征，是急危重癥醫學面臨的重要臨床問題，但中醫學沒有膿毒癥的病名，大多歸屬于“外感熱病”“傷寒”“厥證”“脫證”等范疇[1～3]。筆者從事重癥醫學臨床工作十余載，接診的本地區膿毒癥患者常常以陽虛證型為主而有別于其他地區，遂從歷代嶺南醫家的理論特點和用藥特色出發，探討本地區膿毒癥陽虛證的診療特點，以期為臨床辨證施治提供參考。

1嶺南氣候特點及其與人群體質的關系

嶺南地屬熱帶與亞熱帶季風氣候，常年日照長、雨水多、濕度大。對此歷代醫家多有論述，其中元代僧人釋繼洪指出：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”(《嶺南衛生方》)，說明嶺南氣候的特點為“濕”與“熱”。嶺南人群體質特點一是陽氣易泄，二是陰濕常盛，故外邪侵犯，或使脾陽受損，或正氣耗散而為病。嶺南地區氣候炎熱何以致人陽虛？《禮記•月令》言孟冬之時“天氣上騰，地氣下降，天地不通，閉而成冬”，反之如果“孟冬行春令”，則“凍閉不密，地氣上泄”。中醫的整體觀認為“人與天地相參與，與日月相應也”(《靈樞•歲露》)，“天有四時五行，以生長收藏”(《素問•陰陽應象大論》)，人體在四季變化影響下會出現春生、夏長、秋收、冬藏的適應性變化。例如《靈樞•五癃津液別》中提到“天暑衣厚則腠理開……天寒則腠理閉”，嶺南地區常年高溫，冬季亦是，人體腠理常年開放，故陽氣易于外泄。這在歷代文獻中均有論述。如《元一統志》有言“氣候恒燠，參差不齊；冬寒不嚴，陽氣亂泄”，又如《廣志繹》則言：“廣中地土低薄，炎熱上蒸，此乃陽氣盡泄。”清代南海名醫何夢瑤在《醫碥•卷六》亦明確指出：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。”《嶺南衛生方•李侍制瘴瘧論》有對嶺南人群體質的描述，曰：“人居期間，氣多上壅，膚多汗出，腠理不密，蓋陽不返本而然。”可此可見，嶺南地區氣候炎熱，四季變化迭次不明顯，冬日溫暖無雪，造成人群腠理不密，陽氣外泄不固，是嶺南人群多陽虛的氣候因素之一。嶺南地區氣候潮濕何以致陽虛？究其原因，其一濕為陰邪，陰勝則陽病，葉桂《溫熱論•外感溫熱篇》曰：“濕勝則陽微。”脾為陰土，喜燥惡濕，陰邪致病，易損脾陽；常易困脾，致脾陽不振，運化無權，從而使水濕內生；其二濕性重濁，最易留滯于臟腑經絡，阻遏氣機，使臟腑氣機升降失常，經絡阻滯不暢，從而陽氣布達受阻。宋代南海名醫陳昭遇在《太平圣惠方》中指出嶺南地區“夏則炎毒郁蒸，冬則溫暖無雪，風濕之氣易于傷人。”何夢瑤在《醫碥•卷六》中言“嶺南地卑土薄……地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕。”由于嶺南氣候潮濕，使“多濕”成為嶺南人群體質的特點之一。葉天士在《溫熱論》和《臨證指南醫案》明確指出“濕”從形成的機制上，有“外濕”和“內濕”之分。外濕的形成與地域、季節、氣候、居住環境等密切相關，粵地潮濕，長夏涉水，“長夏陰雨潮濕”，嶺南氣候春夏多雨，尤甚潮濕，這是嶺南地區人群外濕的原因。內濕的形成則與人群飲食習慣有關。如“內生之濕，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。”嶺南地區毗鄰海域且天氣炎熱，人群喜食生冷瓜果、魚蟹螺蠔等寒涼滋膩之品，又常浴于溪、過用空調、過度酒食茶湯，從而傷及脾胃，導致水谷津液運化不利而蘊生內濕，內外合邪而致病。外濕和內濕在發病過程中常常相互影響。傷于外濕，濕邪困脾，脾失健運則濕濁內生；脾陽虛損，水濕不化則易招致外濕。如薛雪《濕熱病篇》有“太陰內傷，濕邪停聚，客邪再至，內外相引”的論述。嶺南氣候及由此衍生的生活飲食習慣兩者均可造成嶺南人群因濕而致陽虛。

2歷代嶺南醫家溫法的應用

早在晉代葛洪《肘后方》中就記載溫法治療霍亂吐瀉、瘴氣、腳氣病等嶺南特色病，并指出發病起于飲食生冷雜物、當風履濕等傷陽的生活習慣。隋•巢元方《諸病源候論》中記載了以“溫而汗之”的方法治療嶺南瘴氣，唐•孫思邈《備急千金要方》中記載了以五香湯、小豆散、吳茱萸等溫補方藥治療嶺南特有的惡核、瘭疽等病，以含有辛溫發散的麻黃、防風和甘溫補陽的人參、黃芪治療腳氣病。《圣濟總錄》言“當先以磁石下收其陰，次以丹砂上正其陽，陰陽氣正，中滿自消，然后以檳榔解其余蘊”，喜用烏頭、蜀椒、草豆蔻等溫熱藥以驅散寒邪。元•釋繼洪《嶺南衛生方》一書特別重視嶺南氣候炎熱等因素導致陽氣不足、陰濕偏盛的體質特點，治療上重用溫法，即使治療熱瘴，仍主張“涼藥多不可用，熱藥須得法以用之，如附子湯冷服者是也”。縱觀全書，數十方藥均注重保護陽氣和顧護脾胃，多以溫性藥物為主或以生姜送服[4]。明清時期，隨著嶺南醫學的進一步發展，溫補派代表張景岳的《景岳全書》在廣東盛行，出現了劉淵、謝完卿、盧朋著等溫補流派的醫家。如王恕在劉淵著《醫學纂要》序文中稱：“劉生淵，以醫名南中三十年矣，其所診治喜用溫補峻厲之劑，始或怪而笑之，久未見其失一也。”其用藥溫補峻厲外，尤重溫補命門之火，認為“陽非有余，陰常不足”[5]。乾隆年間謝完卿著《會經闡義》中強調“生從乎陽，陽不宜消；死從乎陰，陰不宜長也”“陽長則陰消，陽退則陰進；陽來則物生，陽去則物死”“陰陽并需，而養陽又在養陰之上；是非重火而輕水，不如是不得其平也”[6]，體現了重點保育元陽的觀點。晚清嶺南醫家盧朋著繼承黃元御扶陽抑陰的學術思想，重視暢達人體陽氣氣機，用藥上喜用溫熱方藥，如附子、干姜、砂仁等溫陽培土散寒等[7]。由此可見，雖然嶺南地區氣候炎熱，但由于氣候和生活飲食習慣的影響，嶺南地區人群普遍存在陽氣偏虛的體質，溫法在嶺南地區歷來受到醫家的重視并經過臨床實踐的驗證。

3陽虛在膿毒癥發病和演變中的作用

其一，體質陽虛者易于感受外邪。《素問•生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”機體的陽氣對保證人體生理功能、預防和治療疾病均具有非常重要的意義。陽虛者，衛外不固，易于感受外邪，正如《黃帝內經》云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。其二，祛邪治療損傷陽氣。王今達教授率先提出了著名的“四證四法”，即將膿毒癥的辨證和治療總結為：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與通里攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法，這一診治原則已被收入《膿毒癥中西醫結合診治專家共識(2013)》和《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》，作為指導中醫藥治療的規范。根據指南，膿毒癥前三階段均針對實證，治療上以清熱解毒、寒涼攻下或行氣活血為主。但膿毒癥關鍵病機總以正虛為本，以毒、瘀為標。早期邪氣必然耗損正氣，并發展為陽損及陰甚至厥脫。針對血瘀證，常常以實驗室指標如纖維蛋白原、D-二聚體、血小板黏附性、血漿黏度、全血黏度等異常而認為存在血瘀證，殊不知血瘀證尚有寒熱虛實之分，治法亦包含了溫經祛瘀法、清熱祛瘀法、利濕活血法、補氣活血法、行氣活血法等等。因此，如不加以辨證，一味使用寒涼或活血方藥則可能進一步傷及正氣、陽氣。其三，膿毒癥陽氣虛者病情更易惡化。現代對監護室膿毒癥患者的中醫證型研究表明，膿毒癥至嚴重階段陽虛為主要病機，膿毒癥虛證患者尤其陽虛證者，與實證患者比較預后更差[8～10]，溫陽法則有助于改善預后。例如有關參附注射液基礎和臨床研究發現，溫法尤其是補氣通陽能改善膿毒癥心肌損傷和組織灌注[11]，保護腸黏膜功能[12]，降低膿毒癥肺血管通透性、改善肺的換氣功能[13]，以及保護膿毒性休克所致的急性腎損傷[14]。

4嶺南溫法治療膿毒癥特點

鑒于嶺南地區的氣候和人群體質與全國各地不盡相同，結合歷代和現代醫家經驗，筆者認為治療嶺南地區膿毒癥需要兼顧以下幾點。

4.1三因制宜運用溫法

膿毒癥早期多以實熱為主，蓋初期正氣尚存，仍處于“正盛邪亦盛”的病理變化期。嶺南雖地處濕熱地帶，此時亦不避溫藥。何夢瑤曾說：“有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜與內，不得不用寒熱夾雜之劑。”結合濕熱氣候的特點，嶺南地區使用溫藥與北方相比，則有其特殊之處：其一為用溫熱藥量偏小，其二少用辛辣發散，其三注重顧護陰液。如《張氏醫通》云：“至若庾嶺而南……以其陽氣泄而不藏，腎氣溢而不滿，故其治僅可用辛涼以清其熱，甘寒以滋其陰。若辛熱導火、苦寒瀉氣等藥，總無于預也。”嶺南地區溫陽之法不宜過于溫燥、發散，并配以甘寒之品如麥冬、沙參以保護陰液。

4.2祛邪不忘扶正溫陽

膿毒癥病程演變過程中，熱、毒、瘀應理解為因虛致實的病理產物。例如，就“瘀”而言，現代醫學認為膿毒癥炎癥介質釋放導致血管內皮損傷、凝血抗凝系統失衡，導致微血栓形成和微循環障礙。中醫認為，陽邪侵入或內生火熱，陽熱亢盛，可迫血旺行或損傷脈道，血溢于外而成離經之瘀血；或陰邪侵襲或內寒中生，可使脈道澀滯不利，血行緩慢而成瘀。而血液的運行，有賴于氣的推行、固攝和溫煦，膿毒癥用藥在驅邪之時切不可過于苦寒敗胃，亦不可過于破氣活血，而應扶助陽氣以利于血行。陳明祺等[15]學者認為膿毒癥患者出現虛象時即用溫補腎陽法顧護陽氣，不必等其病情發展至出現陽脫之象時才考慮溫陽。近期嶺南地區李俊教授亦提出“膿毒癥需早期、全程扶正”，并提出“扶正以扶陽為主早期扶衛陽、極期是扶臟陽、后期大補元陽，輔以通腑、活血、清熱、化痰、祛瘀之法”[16]。

4.3重溫通中土，善用芳香之品

《金匱要略》認為“四季脾旺不受邪”；李東垣認為“脾胃既虛，十二經之邪，不一而出”，指出脾胃對于抵抗病邪的重要性；張景岳在《脈神章》中提出“蓋胃氣者，正氣也，病氣者，邪氣也，夫邪正不兩立，一勝則一負”，可見脾胃之氣在抵御外邪中起著重要的作用，膿毒癥的治療應把顧護脾胃貫穿始終。清朝嶺南醫家盧朋著《四圣心源提要》提到：“人之衰也，火漸衰而水漸長，燥日減而濕日增，陽不勝陰，自然之理……扶陽抑陰為不易之道。”盧氏注重溫補脾土，同時還強調“土樞四象，一氣周流”，即脾胃是一身氣機升降的樞紐，治病需注重脾胃的運化。已故國醫大師鄧鐵濤教授亦認為“治脾胃可以安四臟，調四臟可以治一臟”，遣方用藥善用五爪龍、黃芪、黨參、茯苓、白術、薏苡仁等健脾之品，同時輔以升麻、柴胡、麥芽、谷芽以助脾運化升陽。尤其五爪龍一味，鄧老認為其“益氣而不作火，補氣而不提氣，扶正而不礙邪”，尤適合嶺南潮熱多濕的氣候特點。健脾補氣之余，嶺南醫家結合本地多濕的特點，善用入脾、胃兩經而又芳香行氣之品。例如《傷寒兼證析義•方宜》中認為，嶺南人的外感病“感之輕者，但食檳榔，祛散滯氣，胸膈寬舒即愈。重則必需芳香正氣之劑，開發中氣為主。若誤行表散，則陽氣愈泄，表氣愈虛，邪乘虛擾，發熱愈無抵止矣”。如金麗等[17]認為嶺南“溫陽又礙于濕熱膠著，滋陰而不利氣暢濕除，故執健脾土芳香化濕之一法，氣機暢即可滋陰、溫陽、除濕，遞次除之”。常用藥物有廣陳皮、廣木香、廣砂仁、藿香葉、佩蘭葉、草豆蔻、檳榔等中藥，既能運脾升清，又無辛辣發散而進一步耗散陽氣之虞。綜上所述，嶺南膿毒癥患者因濕熱氣候特點及生活飲食習慣而易于形成陽虛證，在治療上應注意溫陽不忘護陰，健脾輔以化濕之法。

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作者：趙馥 林新鋒 趙鋒利 單位：廣州中醫藥大學第一附屬醫院