淺談醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥陽(yáng)虛證的診治啟示范文

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［關(guān)鍵詞］嶺南醫(yī)學(xué)；膿毒癥；陽(yáng)虛證

嶺南地區(qū)以其獨(dú)特的地域、氣候、人群、文化等特點(diǎn)而呈現(xiàn)出獨(dú)有的醫(yī)療特色和醫(yī)家風(fēng)格，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，歷代嶺南醫(yī)家結(jié)合本地區(qū)氣候、地域和人群體質(zhì)，三因制宜而發(fā)展出獨(dú)特的嶺南醫(yī)學(xué)，成為一支獨(dú)特的醫(yī)學(xué)流派及中醫(yī)學(xué)重要組成部分。膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題，但中醫(yī)學(xué)沒(méi)有膿毒癥的病名，大多歸屬于“外感熱病”“傷寒”“厥證”“脫證”等范疇[1～3]。筆者從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作十余載，接診的本地區(qū)膿毒癥患者常常以陽(yáng)虛證型為主而有別于其他地區(qū)，遂從歷代嶺南醫(yī)家的理論特點(diǎn)和用藥特色出發(fā)，探討本地區(qū)膿毒癥陽(yáng)虛證的診療特點(diǎn)，以期為臨床辨證施治提供參考。

1嶺南氣候特點(diǎn)及其與人群體質(zhì)的關(guān)系

嶺南地屬熱帶與亞熱帶季風(fēng)氣候，常年日照長(zhǎng)、雨水多、濕度大。對(duì)此歷代醫(yī)家多有論述，其中元代僧人釋繼洪指出：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”(《嶺南衛(wèi)生方》)，說(shuō)明嶺南氣候的特點(diǎn)為“濕”與“熱”。嶺南人群體質(zhì)特點(diǎn)一是陽(yáng)氣易泄，二是陰濕常盛，故外邪侵犯，或使脾陽(yáng)受損，或正氣耗散而為病。嶺南地區(qū)氣候炎熱何以致人陽(yáng)虛？《禮記•月令》言孟冬之時(shí)“天氣上騰，地氣下降，天地不通，閉而成冬”，反之如果“孟冬行春令”，則“凍閉不密，地氣上泄”。中醫(yī)的整體觀認(rèn)為“人與天地相參與，與日月相應(yīng)也”(《靈樞•歲露》)，“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)收藏”(《素問(wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)，人體在四季變化影響下會(huì)出現(xiàn)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的適應(yīng)性變化。例如《靈樞•五癃津液別》中提到“天暑衣厚則腠理開(kāi)……天寒則腠理閉”，嶺南地區(qū)常年高溫，冬季亦是，人體腠理常年開(kāi)放，故陽(yáng)氣易于外泄。這在歷代文獻(xiàn)中均有論述。如《元一統(tǒng)志》有言“氣候恒燠，參差不齊；冬寒不嚴(yán)，陽(yáng)氣亂泄”，又如《廣志繹》則言：“廣中地土低薄，炎熱上蒸，此乃陽(yáng)氣盡泄。”清代南海名醫(yī)何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥•卷六》亦明確指出：“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。”《嶺南衛(wèi)生方•李侍制瘴瘧論》有對(duì)嶺南人群體質(zhì)的描述，曰：“人居期間，氣多上壅，膚多汗出，腠理不密，蓋陽(yáng)不返本而然。”可此可見(jiàn)，嶺南地區(qū)氣候炎熱，四季變化迭次不明顯，冬日溫暖無(wú)雪，造成人群腠理不密，陽(yáng)氣外泄不固，是嶺南人群多陽(yáng)虛的氣候因素之一。嶺南地區(qū)氣候潮濕何以致陽(yáng)虛？究其原因，其一濕為陰邪，陰勝則陽(yáng)病，葉桂《溫?zé)嵴?#8226;外感溫?zé)崞吩唬骸皾駝賱t陽(yáng)微。”脾為陰土，喜燥惡濕，陰邪致病，易損脾陽(yáng)；常易困脾，致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，從而使水濕內(nèi)生；其二濕性重濁，最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，從而陽(yáng)氣布達(dá)受阻。宋代南海名醫(yī)陳昭遇在《太平圣惠方》中指出嶺南地區(qū)“夏則炎毒郁蒸，冬則溫暖無(wú)雪，風(fēng)濕之氣易于傷人。”何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥•卷六》中言“嶺南地卑土薄……地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕。”由于嶺南氣候潮濕，使“多濕”成為嶺南人群體質(zhì)的特點(diǎn)之一。葉天士在《溫?zé)嵴摗泛汀杜R證指南醫(yī)案》明確指出“濕”從形成的機(jī)制上，有“外濕”和“內(nèi)濕”之分。外濕的形成與地域、季節(jié)、氣候、居住環(huán)境等密切相關(guān)，粵地潮濕，長(zhǎng)夏涉水，“長(zhǎng)夏陰雨潮濕”，嶺南氣候春夏多雨，尤甚潮濕，這是嶺南地區(qū)人群外濕的原因。內(nèi)濕的形成則與人群飲食習(xí)慣有關(guān)。如“內(nèi)生之濕，必其人膏粱酒醴過(guò)度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。”嶺南地區(qū)毗鄰海域且天氣炎熱，人群喜食生冷瓜果、魚(yú)蟹螺蠔等寒涼滋膩之品，又常浴于溪、過(guò)用空調(diào)、過(guò)度酒食茶湯，從而傷及脾胃，導(dǎo)致水谷津液運(yùn)化不利而蘊(yùn)生內(nèi)濕，內(nèi)外合邪而致病。外濕和內(nèi)濕在發(fā)病過(guò)程中常常相互影響。傷于外濕，濕邪困脾，脾失健運(yùn)則濕濁內(nèi)生；脾陽(yáng)虛損，水濕不化則易招致外濕。如薛雪《濕熱病篇》有“太陰內(nèi)傷，濕邪停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”的論述。嶺南氣候及由此衍生的生活飲食習(xí)慣兩者均可造成嶺南人群因濕而致陽(yáng)虛。

2歷代嶺南醫(yī)家溫法的應(yīng)用

早在晉代葛洪《肘后方》中就記載溫法治療霍亂吐瀉、瘴氣、腳氣病等嶺南特色病，并指出發(fā)病起于飲食生冷雜物、當(dāng)風(fēng)履濕等傷陽(yáng)的生活習(xí)慣。隋•巢元方《諸病源候論》中記載了以“溫而汗之”的方法治療嶺南瘴氣，唐•孫思邈《備急千金要方》中記載了以五香湯、小豆散、吳茱萸等溫補(bǔ)方藥治療嶺南特有的惡核、瘭疽等病，以含有辛溫發(fā)散的麻黃、防風(fēng)和甘溫補(bǔ)陽(yáng)的人參、黃芪治療腳氣病。《圣濟(jì)總錄》言“當(dāng)先以磁石下收其陰，次以丹砂上正其陽(yáng)，陰陽(yáng)氣正，中滿自消，然后以檳榔解其余蘊(yùn)”，喜用烏頭、蜀椒、草豆蔻等溫?zé)崴幰则?qū)散寒邪。元•釋繼洪《嶺南衛(wèi)生方》一書(shū)特別重視嶺南氣候炎熱等因素導(dǎo)致陽(yáng)氣不足、陰濕偏盛的體質(zhì)特點(diǎn)，治療上重用溫法，即使治療熱瘴，仍主張“涼藥多不可用，熱藥須得法以用之，如附子湯冷服者是也”。縱觀全書(shū)，數(shù)十方藥均注重保護(hù)陽(yáng)氣和顧護(hù)脾胃，多以溫性藥物為主或以生姜送服[4]。明清時(shí)期，隨著嶺南醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，溫補(bǔ)派代表張景岳的《景岳全書(shū)》在廣東盛行，出現(xiàn)了劉淵、謝完卿、盧朋著等溫補(bǔ)流派的醫(yī)家。如王恕在劉淵著《醫(yī)學(xué)纂要》序文中稱：“劉生淵，以醫(yī)名南中三十年矣，其所診治喜用溫補(bǔ)峻厲之劑，始或怪而笑之，久未見(jiàn)其失一也。”其用藥溫補(bǔ)峻厲外，尤重溫補(bǔ)命門(mén)之火，認(rèn)為“陽(yáng)非有余，陰常不足”[5]。乾隆年間謝完卿著《會(huì)經(jīng)闡義》中強(qiáng)調(diào)“生從乎陽(yáng)，陽(yáng)不宜消；死從乎陰，陰不宜長(zhǎng)也”“陽(yáng)長(zhǎng)則陰消，陽(yáng)退則陰進(jìn)；陽(yáng)來(lái)則物生，陽(yáng)去則物死”“陰陽(yáng)并需，而養(yǎng)陽(yáng)又在養(yǎng)陰之上；是非重火而輕水，不如是不得其平也”[6]，體現(xiàn)了重點(diǎn)保育元陽(yáng)的觀點(diǎn)。晚清嶺南醫(yī)家盧朋著繼承黃元御扶陽(yáng)抑陰的學(xué)術(shù)思想，重視暢達(dá)人體陽(yáng)氣氣機(jī)，用藥上喜用溫?zé)岱剿帲绺阶印⒏山⑸叭实葴仃?yáng)培土散寒等[7]。由此可見(jiàn)，雖然嶺南地區(qū)氣候炎熱，但由于氣候和生活飲食習(xí)慣的影響，嶺南地區(qū)人群普遍存在陽(yáng)氣偏虛的體質(zhì)，溫法在嶺南地區(qū)歷來(lái)受到醫(yī)家的重視并經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。

3陽(yáng)虛在膿毒癥發(fā)病和演變中的作用

其一，體質(zhì)陽(yáng)虛者易于感受外邪。《素問(wèn)•生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”機(jī)體的陽(yáng)氣對(duì)保證人體生理功能、預(yù)防和治療疾病均具有非常重要的意義。陽(yáng)虛者，衛(wèi)外不固，易于感受外邪，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。其二，祛邪治療損傷陽(yáng)氣。王今達(dá)教授率先提出了著名的“四證四法”，即將膿毒癥的辨證和治療總結(jié)為：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與通里攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法，這一診治原則已被收入《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(2013)》和《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》，作為指導(dǎo)中醫(yī)藥治療的規(guī)范。根據(jù)指南，膿毒癥前三階段均針對(duì)實(shí)證，治療上以清熱解毒、寒涼攻下或行氣活血為主。但膿毒癥關(guān)鍵病機(jī)總以正虛為本，以毒、瘀為標(biāo)。早期邪氣必然耗損正氣，并發(fā)展為陽(yáng)損及陰甚至厥脫。針對(duì)血瘀證，常常以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如纖維蛋白原、D-二聚體、血小板黏附性、血漿黏度、全血黏度等異常而認(rèn)為存在血瘀證，殊不知血瘀證尚有寒熱虛實(shí)之分，治法亦包含了溫經(jīng)祛瘀法、清熱祛瘀法、利濕活血法、補(bǔ)氣活血法、行氣活血法等等。因此，如不加以辨證，一味使用寒涼或活血方藥則可能進(jìn)一步傷及正氣、陽(yáng)氣。其三，膿毒癥陽(yáng)氣虛者病情更易惡化。現(xiàn)代對(duì)監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者的中醫(yī)證型研究表明，膿毒癥至嚴(yán)重階段陽(yáng)虛為主要病機(jī)，膿毒癥虛證患者尤其陽(yáng)虛證者，與實(shí)證患者比較預(yù)后更差[8～10]，溫陽(yáng)法則有助于改善預(yù)后。例如有關(guān)參附注射液基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫法尤其是補(bǔ)氣通陽(yáng)能改善膿毒癥心肌損傷和組織灌注[11]，保護(hù)腸黏膜功能[12]，降低膿毒癥肺血管通透性、改善肺的換氣功能[13]，以及保護(hù)膿毒性休克所致的急性腎損傷[14]。

4嶺南溫法治療膿毒癥特點(diǎn)

鑒于嶺南地區(qū)的氣候和人群體質(zhì)與全國(guó)各地不盡相同，結(jié)合歷代和現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為治療嶺南地區(qū)膿毒癥需要兼顧以下幾點(diǎn)。

4.1三因制宜運(yùn)用溫法

膿毒癥早期多以實(shí)熱為主，蓋初期正氣尚存，仍處于“正盛邪亦盛”的病理變化期。嶺南雖地處濕熱地帶，此時(shí)亦不避溫藥。何夢(mèng)瑤曾說(shuō)：“有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜與內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑。”結(jié)合濕熱氣候的特點(diǎn)，嶺南地區(qū)使用溫藥與北方相比，則有其特殊之處：其一為用溫?zé)崴幜科。涠儆眯晾卑l(fā)散，其三注重顧護(hù)陰液。如《張氏醫(yī)通》云：“至若庾嶺而南……以其陽(yáng)氣泄而不藏，腎氣溢而不滿，故其治僅可用辛涼以清其熱，甘寒以滋其陰。若辛熱導(dǎo)火、苦寒瀉氣等藥，總無(wú)于預(yù)也。”嶺南地區(qū)溫陽(yáng)之法不宜過(guò)于溫燥、發(fā)散，并配以甘寒之品如麥冬、沙參以保護(hù)陰液。

4.2祛邪不忘扶正溫陽(yáng)

膿毒癥病程演變過(guò)程中，熱、毒、瘀應(yīng)理解為因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物。例如，就“瘀”而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血抗凝系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致微血栓形成和微循環(huán)障礙。中醫(yī)認(rèn)為，陽(yáng)邪侵入或內(nèi)生火熱，陽(yáng)熱亢盛，可迫血旺行或損傷脈道，血溢于外而成離經(jīng)之瘀血；或陰邪侵襲或內(nèi)寒中生，可使脈道澀滯不利，血行緩慢而成瘀。而血液的運(yùn)行，有賴于氣的推行、固攝和溫煦，膿毒癥用藥在驅(qū)邪之時(shí)切不可過(guò)于苦寒?dāng)∥福嗖豢蛇^(guò)于破氣活血，而應(yīng)扶助陽(yáng)氣以利于血行。陳明祺等[15]學(xué)者認(rèn)為膿毒癥患者出現(xiàn)虛象時(shí)即用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法顧護(hù)陽(yáng)氣，不必等其病情發(fā)展至出現(xiàn)陽(yáng)脫之象時(shí)才考慮溫陽(yáng)。近期嶺南地區(qū)李俊教授亦提出“膿毒癥需早期、全程扶正”，并提出“扶正以扶陽(yáng)為主早期扶衛(wèi)陽(yáng)、極期是扶臟陽(yáng)、后期大補(bǔ)元陽(yáng)，輔以通腑、活血、清熱、化痰、祛瘀之法”[16]。

4.3重溫通中土，善用芳香之品

《金匱要略》認(rèn)為“四季脾旺不受邪”；李東垣認(rèn)為“脾胃既虛，十二經(jīng)之邪，不一而出”，指出脾胃對(duì)于抵抗病邪的重要性；張景岳在《脈神章》中提出“蓋胃氣者，正氣也，病氣者，邪氣也，夫邪正不兩立，一勝則一負(fù)”，可見(jiàn)脾胃之氣在抵御外邪中起著重要的作用，膿毒癥的治療應(yīng)把顧護(hù)脾胃貫穿始終。清朝嶺南醫(yī)家盧朋著《四圣心源提要》提到：“人之衰也，火漸衰而水漸長(zhǎng)，燥日減而濕日增，陽(yáng)不勝陰，自然之理……扶陽(yáng)抑陰為不易之道。”盧氏注重溫補(bǔ)脾土，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)“土樞四象，一氣周流”，即脾胃是一身氣機(jī)升降的樞紐，治病需注重脾胃的運(yùn)化。已故國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授亦認(rèn)為“治脾胃可以安四臟，調(diào)四臟可以治一臟”，遣方用藥善用五爪龍、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾之品，同時(shí)輔以升麻、柴胡、麥芽、谷芽以助脾運(yùn)化升陽(yáng)。尤其五爪龍一味，鄧?yán)险J(rèn)為其“益氣而不作火，補(bǔ)氣而不提氣，扶正而不礙邪”，尤適合嶺南潮熱多濕的氣候特點(diǎn)。健脾補(bǔ)氣之余，嶺南醫(yī)家結(jié)合本地多濕的特點(diǎn)，善用入脾、胃兩經(jīng)而又芳香行氣之品。例如《傷寒兼證析義•方宜》中認(rèn)為，嶺南人的外感病“感之輕者，但食檳榔，祛散滯氣，胸膈寬舒即愈。重則必需芳香正氣之劑，開(kāi)發(fā)中氣為主。若誤行表散，則陽(yáng)氣愈泄，表氣愈虛，邪乘虛擾，發(fā)熱愈無(wú)抵止矣”。如金麗等[17]認(rèn)為嶺南“溫陽(yáng)又礙于濕熱膠著，滋陰而不利氣暢濕除，故執(zhí)健脾土芳香化濕之一法，氣機(jī)暢即可滋陰、溫陽(yáng)、除濕，遞次除之”。常用藥物有廣陳皮、廣木香、廣砂仁、藿香葉、佩蘭葉、草豆蔻、檳榔等中藥，既能運(yùn)脾升清，又無(wú)辛辣發(fā)散而進(jìn)一步耗散陽(yáng)氣之虞。綜上所述，嶺南膿毒癥患者因濕熱氣候特點(diǎn)及生活飲食習(xí)慣而易于形成陽(yáng)虛證，在治療上應(yīng)注意溫陽(yáng)不忘護(hù)陰，健脾輔以化濕之法。

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作者：趙馥 林新鋒 趙鋒利 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院