完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制范文

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摘要：福建省于2016年7月實施《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》。福建省內(nèi)各地區(qū)醫(yī)調(diào)委都有自己的工作特點，較為典型的是南平模式、福州模式。文章針對福建省第三方調(diào)解機制存在的問題，指出福建省今后的工作重點是要繼續(xù)在增強聯(lián)動、與多方部門配合、專家?guī)斓?a href="http://www.ruiyinglinkage.com/fllw/yljflw/703351.html" target="_blank">完善、增強與醫(yī)療責(zé)任保險制度的配合等方面努力。

關(guān)鍵詞：福建省；醫(yī)療糾紛；第三方調(diào)解機制；聯(lián)動機制；醫(yī)療責(zé)任保險

目前，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制已經(jīng)在全國全面鋪開。福建省自2009年開始實踐“第三方調(diào)解”后，解決醫(yī)療糾紛成效顯著。2016年5月19日，福建省人民政府第60次常務(wù)會議通過了《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》，自7月1日起實施（下文簡稱《辦法》）。這是福建省第一部關(guān)于醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理的省級政府規(guī)章，讓醫(yī)療糾紛的解決在較高的法律法規(guī)層面可以“有法可依”。

一、福建省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制運行現(xiàn)狀

（一）南平模式。2009年8月南平市醫(yī)患糾紛調(diào)解處理中心正式成立，這是福建省第一家由政府批準(zhǔn)成立的第三方獨立的醫(yī)療糾紛專業(yè)性調(diào)解機構(gòu)。南平模式的特點是調(diào)解機制的各個環(huán)節(jié)配置較為完備。有穩(wěn)定的領(lǐng)導(dǎo)機制，形成“縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居”三級參與，“五位一體”的聯(lián)動機制，即包括醫(yī)院內(nèi)部溝通調(diào)解、醫(yī)患糾紛應(yīng)急處置聯(lián)動、醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解、醫(yī)療責(zé)任保險和社會救助機制。南平市實行點調(diào)制，醫(yī)患雙方出現(xiàn)矛盾可以在醫(yī)調(diào)委的名單中選擇調(diào)解員，更彰顯客觀公正，使雙方信服。

（二）福州模式。福州作為省會城市，醫(yī)調(diào)委承擔(dān)的調(diào)解工作量是全省最為繁重的，但正是由于這種繁重，讓醫(yī)調(diào)委積累了更多經(jīng)驗，在規(guī)章制度的制定及專業(yè)人員的配備等方面更加完備，最關(guān)鍵的是當(dāng)?shù)卣疁?zhǔn)備了充足的經(jīng)費支持第三方調(diào)解的運行。專家?guī)毂容^完善，目前有514名專家在列，涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理、保險、法律等專業(yè)。相關(guān)的鑒定程序也比較規(guī)范，分為簡單案件由專家?guī)炫袛嗪椭卮蟀讣M(jìn)入鑒定程序兩個部分。鑒定任務(wù)主要還是由醫(yī)患雙方共同認(rèn)定的社會鑒定機構(gòu)來承擔(dān)。

（三）福建省其他地區(qū)。泉州市的工作著重點在醫(yī)療責(zé)任保險的引入上。泉州市于2009年出臺《泉州市2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》，在機制運行前期借鑒已經(jīng)相對成熟的寧波模式，市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一招標(biāo)，投保醫(yī)療責(zé)任保險，出現(xiàn)賠付事件的由保險公司支付賠償金，而且不但醫(yī)療事故要理賠，醫(yī)療差錯和醫(yī)療意外保險公司也要理賠。寧德市于2014年9月出臺《寧德市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》，規(guī)定二級以上醫(yī)院設(shè)立醫(yī)患糾紛投訴調(diào)解室。寧德很重視調(diào)解人員的隊伍建設(shè)，并在索賠金額上做出具體的等級劃分，由此來確定是進(jìn)入訴訟、調(diào)解或是鑒定程序。

二、福建省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制運行存在的問題

（一）醫(yī)療糾紛仍然存在，沒有呈明顯下降趨勢

首先要厘清醫(yī)療糾紛與醫(yī)患糾紛的區(qū)別。福建省2016年的《辦法》確定使用“醫(yī)療糾紛”一詞。“醫(yī)療糾紛”是指醫(yī)患雙方因為診療活動而引發(fā)的爭議。可以說醫(yī)療糾紛是一個“行為概念”，是由診療活動行為引起的，而“醫(yī)患糾紛”是一種“主體概念”，主要明確醫(yī)方和患方兩個角色之間的關(guān)系，相對醫(yī)療糾紛而言，概念的內(nèi)涵和外延更大。因此談及醫(yī)患矛盾危機和解決時運用“醫(yī)療糾紛”更為確切合適。目前醫(yī)療糾紛仍然頻繁發(fā)生，原因在于：（1）人民大眾越來重視身體健康，醫(yī)患矛盾的發(fā)生越來越頻繁，普通的體檢也可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。（2）醫(yī)療資源更加豐富，醫(yī)療新技術(shù)引發(fā)新矛盾。醫(yī)療新技術(shù)是一把“雙刃劍”，需要完善監(jiān)管體制予以監(jiān)督，[1]新技術(shù)產(chǎn)生的高額費用、新技術(shù)運用于臨床效果的不確定性都是引發(fā)醫(yī)患新矛盾的原因。（3）人民大眾法律意識的增強，但又對相關(guān)法律一知半解，存在過度維權(quán)的現(xiàn)象。第三方調(diào)解機制已鋪開，人民大眾也逐漸熟知。這帶來的另一個問題就是，老百姓也想通過法律和平解決醫(yī)患矛盾，很小的糾紛也希望得到說法得到賠償，這使得醫(yī)療糾紛表面上看是有增無減的。

（二）在聯(lián)動機制上，最主要的還是公安部門的配合，其他部門形同虛設(shè)

福建省早在2011年就提出“五位一體“的醫(yī)療糾紛處理機制，即“醫(yī)院內(nèi)部溝通調(diào)解，應(yīng)急處置聯(lián)動，醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解，醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)療救助”。但是到目前為止發(fā)揮作用的幾乎只有應(yīng)急聯(lián)動機制中的公安部門。筆者走訪福建省內(nèi)較具代表性的醫(yī)調(diào)委，例如南平和福州，工作人員普遍表示各職能部門對于第三方調(diào)解機制的理解和配合是他們工作中最需要的部分。福建省2016年7月的《辦法》對于相關(guān)部門也做了具體職責(zé)規(guī)定，縣級以上人民政府的作用是“指導(dǎo)”，縣級以上衛(wèi)生計生行政部門的作用是“指導(dǎo)和監(jiān)督”。縣級以上司法行政部門的作用是“指導(dǎo)和促進(jìn)”。縣級以上公安機關(guān)的作用是“維護(hù)，監(jiān)督指導(dǎo)，依法查處犯罪行為”。其他部門如財政、民政、價格、信訪的工作是“輔助”。保險監(jiān)督管理機構(gòu)是配合做好監(jiān)督醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險業(yè)務(wù)。新聞媒體的作用是“正確引導(dǎo)社會輿論”。另外社會醫(yī)療救助機制也要繼續(xù)“建立和完善”。由此可見，第三方調(diào)解機制的運行不是獨立發(fā)展就可以發(fā)揮作用的，必須要有各個方面的配合。各個部門應(yīng)該在日常管理中做好關(guān)于醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)預(yù)案，一旦有糾紛發(fā)生就可以立即應(yīng)對，讓糾紛的前期處置工作更為順暢。

（三）沒有上位法的指導(dǎo)上文提及

福建省已經(jīng)有省級規(guī)章，其他個別省份地區(qū)也出臺了省級規(guī)章，比如北京、上海、廣東、山西等。國家衛(wèi)計委的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》于2015年10月公開向社會征求意見，目前沒有正式出臺，但是這個《條例》作為當(dāng)前第三方調(diào)解最高位階的法律法規(guī)指導(dǎo)是必然的。《條例》（征求意見稿）第四條明確指出:“各級人民政府應(yīng)當(dāng)建立以人民調(diào)解為主，醫(yī)患和解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制等有機結(jié)合的醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理制度。”這里的“人民調(diào)解”就是指“第三方調(diào)解機制”，第三章專章闡述了“醫(yī)療糾紛調(diào)解”，立法工作不能追求數(shù)量，而是要強調(diào)質(zhì)量第一。可操作性很關(guān)鍵，立法時要盡量征求業(yè)內(nèi)業(yè)外的意見，特別是醫(yī)務(wù)工作人員與患者的雙方認(rèn)知。因此，法律法規(guī)上的遲滯確實有一定原因，能讓醫(yī)患雙方都能認(rèn)可遵守，醫(yī)療糾紛才能理想地減少。當(dāng)然規(guī)章還是位階比較低的法規(guī)，行政法規(guī)和法律層面的規(guī)范出臺仍需努力。

（四）專家?guī)觳煌晟?/p>

雖然福建省的專家?guī)旖ㄔO(shè)還算完善，上文提及專家名單幾乎也盡量涵蓋了各個領(lǐng)域。但隨著案件的復(fù)雜化，病理學(xué)、影像學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)等專家還是缺乏。目前專家?guī)炱鸬淖饔檬亲稍儯?dāng)然在每個醫(yī)調(diào)委也有一些常駐專家，人數(shù)有限。那么名單中的專家在事件發(fā)生時，是否帶著積極的心態(tài)去給一起醫(yī)療糾紛案件提供專業(yè)意見，是否能讓患者感覺到公正，這也是要解決的問題。另外福建省目前實行的是根據(jù)案件索賠金額，決定該案件是參考專家?guī)斓淖稍円庖姡€是將案件提交有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)。2016年的《辦法》第41條規(guī)定“對于索賠金額10萬元以上的醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定或者醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。”10萬元以下是采取咨詢專家的做法。這種做法的缺陷在于，患者對于本地專家的公正性有所懷疑。10萬元的法定標(biāo)準(zhǔn)也比較籠統(tǒng)，理由也不充分，無法說明案件的嚴(yán)重程度。因此在專家?guī)斓耐晟啤⑴c鑒定制度的有效銜接等方面還是要繼續(xù)努力。

（五）醫(yī)療責(zé)任保險參與度不夠

福建省2016年的《辦法》第45條規(guī)定“縣級以上人民政府衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)積極推動公立醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險，鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)務(wù)人員參加執(zhí)業(yè)責(zé)任保險，患者參加醫(yī)療意外保險。”該法規(guī)規(guī)定得比較全面，但都不是強制性規(guī)定。醫(yī)院是否參加醫(yī)療責(zé)任保險仍然是自愿行為。但是因為保險公司對于第三方調(diào)解機制的參與，目前還是以保本微利為原則，保險額度很小。畢竟這一機制的運行還是政策性的，沒有盈利性，因此保險公司即使參與到醫(yī)療糾紛調(diào)解機制中去，積極性也不是很高。2015年10月的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》（征求意見稿）第47條指出：“建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制……醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求參加醫(yī)療責(zé)任保險。鼓勵患者參加醫(yī)療意外等保險。”在立法中用了“應(yīng)當(dāng)”一詞，旨在強調(diào)醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制中的重要作用，而并不是強制推行。2014年7月，國家衛(wèi)計委，司法部和財政部聯(lián)合出臺《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險的意見》，再次強調(diào)醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制運行中的重要作用。福建省目前在這一部分還處于起步和發(fā)展階段，與醫(yī)療責(zé)任保險制度的結(jié)合還不成熟。

三、完善福建省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制

（一）增強聯(lián)動，加強多方配合

2016年7月8日，國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦、中央宣傳部、中央網(wǎng)信辦、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、中國保監(jiān)會等9部門決定自2016年7月起，在全國范圍內(nèi)開展為期1年的嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動。可見涉醫(yī)違法犯罪現(xiàn)象并不是一個公安部門與醫(yī)院和調(diào)解機構(gòu)的配合就可以控制的，需要政府、媒體、司法部門、保險部門等配合。《刑法修正案》（九）“聚眾擾亂社會秩序罪”中“醫(yī)療”二字的增加受到社會的關(guān)注。當(dāng)然不能將“醫(yī)鬧”與“醫(yī)療糾紛”完全等同。“醫(yī)鬧“是有組織有規(guī)模地以不正當(dāng)手段獲取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)賠償?shù)男袨椋瑖?yán)重擾亂正常醫(yī)療秩序，是違法犯罪行為。但是醫(yī)療糾紛應(yīng)該說是“醫(yī)鬧”的起源。到了醫(yī)鬧的程度，事態(tài)就是比較嚴(yán)重了，如果出現(xiàn)傷亡后果，就不僅僅是一個“聚眾擾亂社會秩序罪”可以定性的，可能涉嫌“故意傷害罪”和“故意殺人罪”。因此，司法部門的緊密配合是當(dāng)務(wù)之急，預(yù)案的準(zhǔn)備必不可少。醫(yī)療救助制度的完善配合也很重要。筆者走訪福建省多家醫(yī)調(diào)委，他們普遍認(rèn)為社會醫(yī)療救助機構(gòu)的配合是第三方調(diào)解機制順利運行的重要助力。“醫(yī)療救助”是指國家和社會針對城鄉(xiāng)最低生活保障人口的醫(yī)療問題，通過撥款或者捐助等渠道，實施專門的幫助與支持。我國醫(yī)療過程中的“賴床”“賴院”現(xiàn)象，歸根到底是因為目前沒有建立起完善的醫(yī)療救助制度，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)。加大資金投入、健全相關(guān)法律法規(guī)、完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度、注重邊緣群體的預(yù)先救助都是今后改進(jìn)的方向。其他部門，如政府的支持、媒體的正面引導(dǎo)也需要繼續(xù)配合。

（二）完善專家?guī)?/p>

專家?guī)焖w的領(lǐng)域擴大化、建立專家鑒定組是今后專家?guī)彀l(fā)展的方向。專家?guī)彀凑詹煌膶W(xué)科分類，這個鑒定組人員是不斷變化的，案件發(fā)生時，由醫(yī)調(diào)委主持，由醫(yī)患雙方共同隨機抽取，不能抽取與本案件專業(yè)無關(guān)的專家。另外請外地專家參加本地?zé)o醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定也應(yīng)該制度化。一方面可以請到本地區(qū)沒有納入專家?guī)斓膶I(yè)人員，另一方面公正度、公信力大大提高。當(dāng)然即使是專業(yè)人士對醫(yī)方醫(yī)療過錯的評價，也不能成為有效的依據(jù)，不能滿足患方對于損害后果發(fā)生原因和知悉的權(quán)利。[5]還應(yīng)當(dāng)在調(diào)解程序前設(shè)置獨立、科學(xué)的事實真相查明程序。

（三）增強醫(yī)療責(zé)任保險在調(diào)解機制中的作用

按照目前福建省的《辦法》，醫(yī)療責(zé)任保險并未強制推行。與保險公司的合作也不是各地醫(yī)調(diào)委的工作重心，但是卻是他們的瓶頸。筆者認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險在公立醫(yī)院的強制推行勢在必行，但是需要根據(jù)本省情況在各個地區(qū)逐漸推開。現(xiàn)在要思考的是如何讓醫(yī)院主動積極地參與到醫(yī)療責(zé)任保險中來，參與與第三方調(diào)解機制的配合中來。按照固有的思路，醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務(wù)量決定了醫(yī)療糾紛的多少，從而決定保費的高低。現(xiàn)在要摒棄這種傳統(tǒng)思路，醫(yī)院的技術(shù)水平和服務(wù)水平以及具備的防控風(fēng)險能力才是擬定保費的重要依據(jù)。保費計算方法和續(xù)保方案，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院和保險公司通力合作，認(rèn)真分析各醫(yī)院近幾年發(fā)生賠償額的年平均值為賠償基數(shù)，下一年的續(xù)保根據(jù)上一年的賠償額做出調(diào)整，計算出讓醫(yī)院和保險公司都認(rèn)可的保費數(shù)。另外在醫(yī)療責(zé)任保險制度中，聯(lián)合共保也是重要途徑，所謂“共同保險”就是投保人與保險人共同簽訂一個保險合同，由多個保險人共同承擔(dān)保險合同約定的責(zé)任。聯(lián)合共保的公益性更強，也會減輕保險公司個別經(jīng)營的負(fù)擔(dān)。

政府應(yīng)當(dāng)在政策上傾斜，給予經(jīng)濟(jì)支持。醫(yī)療行業(yè)協(xié)會在這個方面應(yīng)當(dāng)發(fā)揮重要的推動作用。行業(yè)協(xié)會可以代表醫(yī)療機構(gòu)或者個體醫(yī)療人員向保險公司投保，并且起到監(jiān)督和督促作用。同時行業(yè)協(xié)會可以在醫(yī)療風(fēng)險管理方面加強與保險公司合作，成為第三方調(diào)解機制運行的助力。山西省已經(jīng)建立醫(yī)調(diào)委和保險機構(gòu)的定期聯(lián)系制度和信息通報制度，北京和上海也已經(jīng)實行合署辦案，一站式全方位的保險保障服務(wù)。這些都可作為今后福建省調(diào)保合作的發(fā)展方向。

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作者：林宇虹 單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)