外科醫學臨床技能考核的應用范文

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1資料與方法

1．1標準化病人的培訓

在2007年至2009年的胸心外科研究生中招募15名醫學生，通過測試研究生的表演能力和溝通技巧來判斷其是否能勝任標準化病人的角色。再通過3周的正規培訓，重點依據所選擇的胸心外科疾病腳本，能模仿出所選病種的典型癥狀。對于難以模仿的體征，如肋骨骨折后的反常呼吸、胸部皮下氣腫、心臟疾病的特殊雜音等，則通過制作影像資料，由考核老師進行考核。最后，研究生需經過考核教師、被測試者的代表綜合評估，認為合格后才具備考核資格。

1．2胸心外科典型疾病選擇

選取胸心外科12種常見疾病作為標準化病人的模擬腳本:①氣胸;②肋骨骨折;③支氣管擴張;④肺癌;⑤食管癌;⑥胸腺腫瘤;⑦縮窄性心包炎;⑧房間隔缺損;⑨法洛四聯癥;⑩二尖瓣狹窄;瑏瑡主動脈瓣狹窄;瑏瑢冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1．3臨床技能多站點的設置

基于臨床多站式考試的分站式綜合考評法來設置考核項目，即病史采集、體格檢查、醫療文獻書寫、影像資料判讀、綜合能力評判及外科基本操作等，據此設置以下6個考試站點。每個站點安排2名具有豐富臨床教學經驗的教師作為考官，并邀請1名學校教學管理人員參加。每個站點都突出重點考試內容，指標詳細分解，教師在評判時客觀公正，減少誤差。采用抽簽的方式決定學生考試的先后順序。①病史采集站:由標準化病人來扮演相應的專病角色，依據學生的問題進行回答，但不予主動提供相關的資料。②體格檢查站:分為全身體格檢查、重要陽性體征檢查和專科檢查3個部分，考核醫學生檢查手法是否準確、規范，檢查順序是否正確，能否突出重點。③病史書寫站:依據采集病史及體格檢查的情況，完成病歷的撰寫，做出疾病的診斷、鑒別診斷，并提出治療方案。④影像資料判讀站:選取所選腳本病例的典型影像資料，以幻燈片的形式進行播放，醫學生進行書面回答。⑤答辯站:考核教師針對12種專科病種，設計出相應的問題，采用面試方式，測試醫學生診斷能力、醫療決策能力及醫療執行能力等。⑥外科操作站:將此站的考核內容再細分為2類:a類為基本操作站，在仿真模擬人體上進行換藥、拆線、鼻胃管引流術、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等操作;b類為基本手術站，在模擬人體上進行手術區域消毒、鋪單;切開、縫合、打結等操作。

1．4多站式考核后的問卷調查

臨床多站式考試結束后在醫學生中現場發放問卷調查表，采用無記名方式填寫，對臨床多站式考試方法進行滿意度調查和各站考試難易程度進行調查，于第2天回收問卷調查表。

1．5統計學分析

統計2008級和2009級醫學生多站式考核的各站成績以均數±標準差(x±s)表示，并使用t檢驗進行統計學分析，P≤0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1多站式考核的整體情況

通過分析2008、2009級醫學生各分站成績的比值，可以發現2個年級學生的分站成績顯示出相同的趨勢，即各站中均以影像資料判讀站的得分比值最低，其次為答辯站及外科操作站，而以病史書寫站的得分比值最高。2008級與2009級醫學生臨床多站式考核成績比較接近，各站成績之間經過統計學分析，僅在影像資料判讀站上差異有統計學意義(P=0．00)，其余各站差異無統計學意義(P＞0．05);2009級學生總體成績有所提高，主要表現在影像資料判讀站和外科操作站，而答辯站的分數卻偏低，反映出醫學生不能將所學的基本醫學知識和臨床技能很好地運用至臨床診療，顯示出較弱的醫療執行能力。

2．2多站式考核后的問卷調查

臨床多站式考試后在醫學生中共發放問卷調查表555份，收回543份，回收率97．8%，其中32．4%的學生對臨床多站式考試表示非常滿意，49．3%的學生表示較為滿意，結合這2項，滿意度達81．7%。進一步對各站考試難易程度進行調查，58．6%學生認為影像資料判讀站為難點，而25．4%和13．8%的學生則認為答辯站和外科操作站較難，僅有2．2%的學生選擇了其余3個站點，這與各站的考試成績基本相符。

3討論

通過臨床技能多站式考核，可以發現病史采集站和病史書寫站的分數較高，反映出醫學生能較好的掌握理論知識，并具備良好的與患者溝通能力;而影像資料判讀站及答辯站的成績較低，則表明醫學生將基本醫學知識應用于臨床實踐的能力較為欠缺，臨床思維能力較弱。通過2008級和2009級醫學生的考試成績比較，雖然通過臨床帶教老師的重點關注和仔細講解，2009級學生的成績有所提高，但仍不理想，說明對理論知識的消化吸收、培養臨床綜合運用能力，需要較長的時間和較多的實踐。此外，盡管在設置外科操作站的考試內容時降低了難度，僅選擇最基本的操作，但得分仍偏低。其中基本操作站的成績較好，因這些考核項目相對簡單，且大多為常規操作，學生較為熟悉;而對于基本手術站的考核，因學生平時操作機會較少，加之考試時較為緊張，常常出現手足無措的情況，導致大量的丟分。因此，在實習過程中，帶教老師需注重技能操作的示教，強化學生臨床技能的訓練，提高學生實際操作能力面。較傳統的考核而言，臨床技能多站式考核增加了考試內容，提高了考試的難度，拓寬了考試知識面，這有助于提升醫學生學習的動力，促進學生重視臨床實踐，始終以一種“求知”的心態來對待臨床實習工作，自覺將所學理論知識與實際相結合，培養獨立思考和解決實踐問題的能力，這能有效的提高學生臨床綜合技能，克服在實習過程中得過且過、考試時突擊應付的想法，使學生在實習過程中就能培養出良好的臨床思維能力。再有，臨床技能多站式考核評分標準客觀、公正，考試成績能較為真實的反映出醫學生掌握臨床技能的程度，并且這種考核方式與執業醫師考試大綱相銜接，有利于學生畢業后適應國家執業醫師考核，提高通過率。通過進一步對參加臨床技能多站式考核的醫學生調查發現，絕大部分學生給予了很好的評價，認為這種考核方式能較為真實的模擬出臨床診治患者的過程，并客觀反映出自身的實際操作水平，特別是在考試結束后通過考官點評，能使其明了錯誤所在，從中獲益;同時，對考核時選用高年資的教師作為考官，也使其感覺受到重視，對其發揮了激勵作用，促使其認真準備，盡力發揮出自身的水平。多站式考核法雖具上述優點，本研究也發現了一些問題，如:①選擇12種常見的病例腳本，并使用胸心外科研究生作為標準化病人，仍不能完全模擬疾病的癥狀，有些體征缺乏真實感;結合多媒體進行考核，與實際情況仍有一定差距，還需進一步探討適合的模型構建方法。②臨床技能多站式考核法在本院開展的時間不長，學生對這種考核體系較為生疏，在考核過程中與考官面對面交流時較為緊張，影響了其正常水平的發揮。

4結語

綜上所述，臨床多站式技能考核體系具有較好的考試深度和廣度，并具備良好的實踐性和可操作性，同時通過與標準化病人的結合使用，能客觀公正的反映出考生的臨床實踐能力，使之成為評判學生臨床技能的重要標準之一。但該考核體系尚有許多待改進之處，需在今后的臨床教學中不斷的探索和完善。

作者：劉錕陳宏林尤慶生王常田景華單位：南通大學附屬醫院胸心外科南京軍區南京總醫院心胸外科