通道腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病案例分析范文
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摘要：目的探討自制入路通道（port）單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性疾病的安全性和臨床價(jià)值。方法回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年12月至2018年5月采用自制port進(jìn)行60例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料。配合使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)，包括全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)等婦科良性疾病手術(shù)。結(jié)果60例患者均順利完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹1例，術(shù)中增加1個(gè)操作孔4例。平均手術(shù)時(shí)間104.4min，平均術(shù)中出血量57.8mL，術(shù)后24h血紅蛋白平均下降16.3g/L，術(shù)后24h疼痛評分2.8分。術(shù)后無一例體溫＞38℃，術(shù)后平均住院時(shí)間2.9d，肚臍切口愈合不良1例。術(shù)后1個(gè)月隨訪無切口愈合不良或臍疝發(fā)生。手術(shù)增加的耗材主要為切口保護(hù)套，費(fèi)用700元。結(jié)論自制port單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病中安全性高，費(fèi)用低，適合推廣。
關(guān)鍵詞：單孔腹腔鏡；入路通道；全子宮切除術(shù)
外科學(xué)發(fā)展至今，進(jìn)入了微創(chuàng)外科的新時(shí)代。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）是微創(chuàng)手術(shù)的一種，其微創(chuàng)理念優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)［1］。但LESS需要專門的入路通道（port）及器械設(shè)備，價(jià)格昂貴，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。本文在已有的方法上對單孔腹腔鏡的port進(jìn)行改良，并已申請發(fā)明專利，配合常規(guī)腹腔鏡器械設(shè)備在婦科良性疾病中開展單孔腹腔鏡手術(shù)60例，體現(xiàn)出可操作性、安全、有效、成本低等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科2017年12月至2018年5月接受自制port單孔腹腔鏡60例患者的臨床資料。患者年齡19~61歲（平均37.4歲），BMI17.1~31.0（平均22.1）。手術(shù)指征為：子宮肌瘤17例、子宮腺肌病4例、卵巢腫瘤15例、輸卵管系膜囊腫6例、子宮內(nèi)膜異位癥8例、輸卵管妊娠4例、不孕癥4例、宮頸上皮內(nèi)瘤變2例。手術(shù)由兩位醫(yī)師完成，包括全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢包塊剝除術(shù)等術(shù)式。
1.2手術(shù)過程及port制作
1.2.1常規(guī)腹腔鏡探查全身麻醉后導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，尤其注意肚臍消毒，鋪巾。患者取膀胱截石頭低位。鼠齒鉗鉗夾肚臍左右兩側(cè)皮膚上提，縱行切開臍孔處皮膚10mm，置入12mmtrocar及10mm腹腔鏡鏡頭，探查全腹及盆腔。若無嚴(yán)重粘連，初步評估單孔腹腔鏡可完成手術(shù)，則開始單孔腹腔鏡手術(shù)操作。
1.2.2port的制作自制單孔腹腔鏡port由3個(gè)部分組成：器械通道、醫(yī)用手套和切口保護(hù)套。器械通道的制作于術(shù)前手術(shù)臺旁完成。制作所需工具及器材包括：剪刀、1-0絲線、一次性使用吸引管（揚(yáng)州洋生醫(yī)藥科技有限公司）和6.5號醫(yī)用手套（圖1a）。剪刀剪取吸引管藍(lán)色接頭及手套指套，將指套頂端剪開5mm，以容許管徑為5mm操作器械順利通過（圖1b、c）。指套套入吸引器接頭，絲線結(jié)扎固定（圖1d）。剪掉6.5號手套指套末端，將器械通道套入，再次結(jié)扎固定。器械通道制作完成，可引導(dǎo)器械進(jìn)出，保證氣密性（圖1e）。指套內(nèi)加入石蠟油可方便器械進(jìn)出。
1.2.3port的安裝及LESS手術(shù)操作在文獻(xiàn)［2］介紹的方法基礎(chǔ)上改良。延長臍部切口至25mm，逐層切開進(jìn)入，注意勿損傷臍孔下腹腔內(nèi)組織。將切口保護(hù)套（北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所，外圈直徑60cm，內(nèi)圈直徑70cm）內(nèi)圈置入腹腔內(nèi)，與腹壁內(nèi)緊密貼合，翻卷外圈。待外圈靠近腹壁皮膚時(shí)，將圖1制作的帶有器械通道的手套套入外圈，向外翻轉(zhuǎn)外圈，將手套腕部一并卷入，外圈與腹壁外緊密貼合。剪去拇指末端，將12mm常規(guī)腹腔鏡金屬trocar放入指套內(nèi)，絲線結(jié)扎，此處放置直徑10mm30°腹腔鏡鏡頭。接通氣腹管，設(shè)置氣腹壓12mmHg（1mmHg=0.133kPa），氣體流量8L/min，使用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。器械進(jìn)入前，器械表面涂抹石蠟油有助于器械進(jìn)出。術(shù)中助手扶腹腔鏡（圖2a），協(xié)助器械進(jìn)出。常規(guī)施術(shù)。LESS全子宮切除術(shù)后盆腔情況見圖2b。采用文獻(xiàn)［3］介紹的方法縫合臍部切口。
1.3觀察及隨訪指標(biāo)
觀察并記錄圍手術(shù)期及術(shù)后1個(gè)月患者情況。具體包括：患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評分（視覺模擬VAS評分）、術(shù)后最高體溫、血紅蛋白變化量（術(shù)后24h與術(shù)前比較）、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)及總住院天數(shù)。術(shù)后1個(gè)月肚臍切口愈合情況并保留肚臍照片，記錄是否發(fā)生臍疝。
2結(jié)果
共60例患者接受自制入路通道LESS手術(shù)，包括全子宮切除術(shù)9例、子宮肌瘤剔除術(shù)14例、附件切除術(shù)12例、卵巢包塊剝除術(shù)29例、輸卵管切除術(shù)21例、輸卵管囊腫剝除術(shù)11例、粘連松解術(shù)49例、輸卵管通液術(shù)5例、子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)3例。手術(shù)時(shí)間45~240min（平均104.4min），術(shù)中出血5~500mL（平均57.8mL），術(shù)后排氣時(shí)間10~48h（平均18.6h），術(shù)后最高體溫36.5℃~37.6℃（平均36.9℃），無體溫超過38℃者。術(shù)后住院天數(shù)2~5d（平均2.9d），總住院天數(shù)2~9d（平均6d），血紅蛋白降低0~36g/L（平均16.3g/L）。中轉(zhuǎn)開腹1例（1.7%），為一直徑8cm的肌壁間子宮肌瘤患者，因縫合困難，出血500mL中轉(zhuǎn)開腹縫合瘤腔。術(shù)中增加1個(gè)操作孔4例（6.7%），包括2例子宮肌瘤剔除術(shù)縫合困難、1例全子宮切除術(shù)縫合困難、1例Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥因粘連嚴(yán)重暴露困難。術(shù)后第1天疼痛VAS評分1~5分（平均2.8分）。無術(shù)中出血過多需要輸血的病例。術(shù)中無大血管、輸尿管、膀胱或腸管損傷。1例（1.7%）患者術(shù)后15d出現(xiàn)切口皮膚滲液，經(jīng)換藥處理后6d切口愈合。術(shù)后1個(gè)月隨訪，無切口愈合不良或臍疝發(fā)生。手術(shù)耗材費(fèi)用（人民幣）方面，國產(chǎn)常規(guī)腹腔鏡trocar套件1500元，國產(chǎn)專用port一般在2000~4000元，進(jìn)口trocar或port費(fèi)用更高。本組手術(shù)增加的耗材主要為切口保護(hù)套，費(fèi)用700元。患者手術(shù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)降低。
3討論
單孔腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的一種，近年來廣受關(guān)注，其通過一個(gè)小的臍切口（2~3cm）置入單孔道多通路腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)［4］。國際上，單孔腹腔鏡技術(shù)用于婦科手術(shù)已有10年時(shí)間［5］。在婦科領(lǐng)域，單孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)可以完成大部分的婦科手術(shù)。單孔腹腔鏡具有安全、美容的優(yōu)點(diǎn)以及良好的臨床效果和較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［6］，在婦科手術(shù)中可行性較高。單孔腹腔鏡手術(shù)需要特殊的入路通道，主要有3大類：傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)臍入路、皮膚單切口多通道入路以及專用port。前兩類入路通道適應(yīng)證局限，存在氣腹形成不良、取標(biāo)本困難等缺點(diǎn)［7］。目前，第3類即專用port臨床較常使用，但價(jià)格昂貴，限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。為降低手術(shù)成本，國內(nèi)外文獻(xiàn)已有不少自制port進(jìn)行手術(shù)的報(bào)道。國內(nèi)董良波等［8］采用無菌硅膠引流管和醫(yī)用手套自制臍部切口通道，使用常規(guī)腹腔鏡trocar作為器械通道，手術(shù)成本與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相似，但術(shù)中需專人上提手套，氣密性欠佳。韓國Lee等［2］在2009年首次采用切口保護(hù)套、醫(yī)用手套和腹腔鏡trocar制作port，行單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。隨后Lee等［9］報(bào)道采用同樣方法完成70例手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。該方法使用常規(guī)的腹腔鏡trocar進(jìn)行操作，術(shù)中不增加新的手術(shù)器械，使得單孔腹腔鏡手術(shù)容易推廣。陳瑞寶等［10］2016年報(bào)道泌尿外科使用該方法進(jìn)行167例手術(shù)，所有患者均成功進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)，無重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。目前國外使用該方法的文獻(xiàn)報(bào)道較多。筆者曾采用韓國Lee等［2］報(bào)道的方式進(jìn)行單孔腹腔鏡操作。術(shù)中氣密性較好，無需增加額外特殊器械。手術(shù)成本與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，僅增加了切口保護(hù)套的費(fèi)用。由于trocar尤其是一次性trocar頭端較大，妨礙器械靠攏，降低了手術(shù)的可操作性［11］。在此基礎(chǔ)上，本文進(jìn)行了改良，我們的經(jīng)驗(yàn)表明，該自制port不影響器械間相互靠近，操作性較韓國人的發(fā)明有了進(jìn)一步提高，在婦科良性疾病手術(shù)中實(shí)用性強(qiáng)。本組資料顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快，出院時(shí)間短，表明自制port行LESS手術(shù)的有效性。術(shù)后無重大并發(fā)癥，無重要臟器損傷，無發(fā)熱患者，表明自制port的安全性。本組患者中轉(zhuǎn)開腹比例為1.7%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的中轉(zhuǎn)開腹比例（1.2%）［5］。但值得注意的是，本組的轉(zhuǎn)開腹或增加1個(gè)操作孔主要發(fā)生在前20例手術(shù)中，這與LESS的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，LESS手術(shù)在10~20臺之后操作者的技巧趨于穩(wěn)定［5］。我們的數(shù)據(jù)表明，隨著手術(shù)數(shù)量的增加，中轉(zhuǎn)開腹或術(shù)中增加操作孔的比例降低。此外，手術(shù)耗材使用方面，與常規(guī)腹腔鏡或?qū)Ｓ脝慰譸ort相比，本組患者僅使用切口保護(hù)套，耗材相關(guān)費(fèi)用明顯降低，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)相應(yīng)減輕。綜上所述，本文主要介紹了一種自制port配合常規(guī)腹腔鏡器械行婦科單孔腹腔鏡手術(shù)，該自制port操作性強(qiáng)，制作簡便，適合臨床推廣。
作者：龔瑤 周容 代雪林 唐均英 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科