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摘要：環(huán)狀混合痔是肛腸科常見疾病之一，目前以手術(shù)治療為主，隨著對(duì)痔的發(fā)病機(jī)理及肛門解剖認(rèn)識(shí)的深入，臨床上治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式不斷發(fā)展，力求在徹底治療痔的癥狀與保護(hù)肛門功能間取得平衡。該文系統(tǒng)介紹環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療和演變過程，并淺析各術(shù)式的特點(diǎn)及其優(yōu)缺點(diǎn)。
關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔；手術(shù)治療；現(xiàn)狀
痔瘡是人群中公認(rèn)的常見疾病之一，一般將痔瘡分為內(nèi)痔和外痔兩類，外痔通常不需要特殊治療，除非外痔伴急性血栓形成，或外痔造成患者不適。I、II期內(nèi)痔可通過有效的藥物治療，并非首選手術(shù)治療，III、IV期內(nèi)痔的治療，以手術(shù)治療為主。而同一點(diǎn)位齒線上下方均有痔核，齒線上為直腸黏膜，齒線下為肛管皮膚，內(nèi)痔和外痔相互溝通吻合形成一整體稱為混合痔[1]。若混合痔嚴(yán)重，發(fā)展為圍繞肛管一周，為環(huán)狀混合痔，環(huán)狀混合痔作為痔臨床發(fā)展的晚期階段，是目前肛腸科難治性疾病之一，最終需要進(jìn)行手術(shù)治療，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式不斷革新，現(xiàn)將近年來治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式總結(jié)如下。
1痔環(huán)切除術(shù)
痔環(huán)切除術(shù)在1882年由Whitehead首創(chuàng)，后由Sareoba和Klose改良，多用于環(huán)狀內(nèi)痔和混合痔的治療，手術(shù)操作：在齒線上0.3~1cm沿內(nèi)括約肌表面上分離，將2~3cm的直腸黏膜、黏膜下層及其全部組織環(huán)狀切除，切除后將直腸黏膜斷端與肛管皮膚縫合。由于本手術(shù)方法是將痔整體切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，尤其適用于環(huán)狀混合痔的治療，故一時(shí)間廣泛流行起來，但由于手術(shù)切除范圍廣，破壞肛周精細(xì)感受器，加之操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，并發(fā)癥嚴(yán)重，特別是術(shù)中出血多、縫合口裂開、術(shù)后感染等，同時(shí)，肛管狹窄、腸液外溢、術(shù)后黏膜外翻、術(shù)后肛門疼痛等一系列的后遺癥，給術(shù)者和患者帶來困擾，不易推廣，目前痔環(huán)切術(shù)在國(guó)內(nèi)已基本棄用，鮮少報(bào)道，被一系列其他手術(shù)方式所取代。
2外剝內(nèi)扎及其改良術(shù)
2.1外剝內(nèi)扎術(shù)
外剝內(nèi)扎術(shù)即Milligan-Morgan術(shù)，早在1919年由Miles提出，1937年Milligan和Morgan對(duì)其進(jìn)行了改良，該手術(shù)的理論依據(jù)是靜脈曲張學(xué)說，對(duì)于單發(fā)或孤立的痔效果較好。其操作方式為：在痔下端黏膜與皮膚交界處做放射狀尖端向外的“V”形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離，達(dá)內(nèi)痔頂端，于根部后進(jìn)行縫扎，距結(jié)扎線0.3~0.5cm處切除痔塊組織。其優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)后疼痛輕，同時(shí)處理內(nèi)外痔，切口呈敞開放射狀，分泌物可自行引流，不易引起感染，術(shù)中保留黏膜橋，創(chuàng)面愈合后，瘢痕小且不影響功能。手術(shù)簡(jiǎn)單，不依賴復(fù)雜手術(shù)儀器，易于在基層推廣。但缺點(diǎn)是：殘端脫落時(shí)間需要7~10d，甚至2周，脫落時(shí)有出血風(fēng)險(xiǎn)，因術(shù)中破壞齒線及部分肛墊，部分患者可有肛門感覺異常。不管怎樣，外剝內(nèi)扎術(shù)的治療效果值得肯定，至今仍是臨床上最常用的經(jīng)典手術(shù)方式，被譽(yù)為痔手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來也逐漸出現(xiàn)了許多在此基礎(chǔ)上的改良術(shù)式。
2.2外剝內(nèi)扎改良術(shù)
2.2.1分段齒形結(jié)扎術(shù)
該術(shù)式由丁澤民教授[2]于1982年首創(chuàng)，主要用于治療晚期內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔。其手術(shù)操作要點(diǎn)：外痔V字形切口剝離，內(nèi)痔根據(jù)數(shù)目分別結(jié)扎，外痔分離和內(nèi)痔結(jié)扎頂點(diǎn)的連線均呈鋸齒形連線，從而使創(chuàng)面瘢痕攣縮不在同一水平面上，目的是防止肛門狹窄。其優(yōu)點(diǎn)是：既能保證對(duì)病變部位的治療，又可以保留足夠的黏膜橋、肛管皮膚，防止術(shù)后肛管狹窄、黏膜松弛和外翻[3]。但對(duì)術(shù)后水腫、疼痛無明顯改善，也不能減少對(duì)肛門襯墊和肛管上皮的破壞。
2.2.2皮橋整形縫合術(shù)
該手術(shù)是在改良外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上加皮橋整形縫合，以期達(dá)到一次性徹底治療環(huán)狀混合痔的目的。其手術(shù)操作要點(diǎn)為：先按痔核自然分界設(shè)計(jì)好切口，外痔行微小切口剝離，內(nèi)痔鋸齒形結(jié)扎或注射，兩個(gè)切口之間的皮橋行切開縫合，即在齒線下橫形切斷皮橋，切除剝離皮橋下靜脈曲張團(tuán)、多余結(jié)締組織及皮贅，平整縫合上、下皮橋斷端，將肛管皮橋無張力固定于內(nèi)括約肌上[4-5]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為：能完整切除痔核，盡量保護(hù)肛門精細(xì)功能，又保證肛緣平整，減少皮贅殘留，避免皮橋松弛，減少?gòu)?fù)發(fā)。
2.2.3半閉合式痔切除術(shù)
半閉合式痔切除術(shù)的手術(shù)操作要點(diǎn)：沿外痔兩側(cè)作V形放射狀切口，剝離至齒線，血管鉗夾齒線上內(nèi)痔基底，于血管鉗上方沿彎鉗切除痔核，可吸收線繞血管鉗連續(xù)縱行縫合內(nèi)痔至齒線附近，緩慢松開血管鉗，邊退鉗邊緊線，外痔切口敞開[6]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)痔直接切除縫合，無痔核脫落期，愈合時(shí)間快，出血風(fēng)險(xiǎn)減少，外痔開放，利于引流，不容易感染和水腫。
2.2.4全閉合式痔切除術(shù)
1959年Ferguson首次報(bào)道該手術(shù)，故又稱Ferguson痔切除術(shù)，其手術(shù)操作要點(diǎn)：血管鉗鉗夾整個(gè)痔體，游離痔血管蒂，縫扎蒂部，沿血管鉗切除整個(gè)痔體，可吸收線縱形連續(xù)縫合創(chuàng)面[7]。其優(yōu)點(diǎn)為：痔組織直接被切除，無脫落期，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)面一期縫合，術(shù)后滲血滲液減少，術(shù)后創(chuàng)面瘢痕攣縮形成肛門狹窄幾率下降，創(chuàng)面愈合時(shí)間短。但該術(shù)式操作較復(fù)雜，創(chuàng)面完全縫合，感染風(fēng)險(xiǎn)大，疼痛及水腫等并發(fā)癥較多。目前在歐美國(guó)家較流行[8]，因其術(shù)后并發(fā)癥多，在我國(guó)社會(huì)接受度較低[9]。
3保留齒線術(shù)
隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式的不斷改良及對(duì)肛門解剖生理認(rèn)識(shí)的不斷更新，齒線的重要生理功能被越來越多人認(rèn)知和認(rèn)同，齒線區(qū)屬于感覺神經(jīng)組織帶，作為排便反射的誘發(fā)區(qū)，能維持日常排便活動(dòng)。保留齒線術(shù)的核心是分別處理齒線上內(nèi)痔及齒線下外痔，特地保留齒線，保護(hù)齒線功能。手術(shù)操作為：分段結(jié)扎內(nèi)、外痔，內(nèi)痔通過自然分界，分別結(jié)扎，結(jié)扎下緣在齒線上0.5cm，外痔根據(jù)其贅皮及結(jié)締組織多少，切開，剝離，必要時(shí)縫合，處理上緣在齒線下0.5cm，術(shù)中不損傷齒線，若內(nèi)痔痔核充血腫大明顯，予消痔靈注射液做點(diǎn)狀注射[10]。其優(yōu)點(diǎn)為保留肛門完整性，保護(hù)齒線生理作用，術(shù)后并發(fā)癥減少，縮短愈合時(shí)間。但齒線附近的血液循環(huán)差，術(shù)后組織水腫，形成新的贅皮是其缺點(diǎn)。
4保留肛管上皮術(shù)
該術(shù)式是高野正博于1979年以肛墊學(xué)說為理論基礎(chǔ)提出的，特點(diǎn)是保留肛墊，縫合肛門上皮皮瓣[11]。手術(shù)操作要點(diǎn)：肛管上端皮橋下切除痔組織，于肛管部分行窄切，內(nèi)痔及外痔切除時(shí)適當(dāng)寬切，最終切口呈“啞鈴”形，脫垂的痔核高位結(jié)扎，用結(jié)扎線將兩邊黏膜鎖邊縫合，形成荷包并收緊，使兩側(cè)黏膜肛墊固定復(fù)位在正常位置，肛門皮膚切口敞開。此法優(yōu)點(diǎn)是：盡可能多地保留肛墊及肛管上皮，避免肛管狹窄；愈合時(shí)間快，術(shù)后疼痛及水腫明顯減輕。但該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。
5現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)
5.1吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（Procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）
PPH術(shù)是意大利學(xué)者Longo基于Thomson的“肛墊學(xué)說”創(chuàng)立并應(yīng)用于痔的治療，肛墊為位于肛管和直腸的血管墊，由靜脈、結(jié)締組織及Treitz肌三者組成，當(dāng)肛墊肥大、松弛、脫垂、出血時(shí)，即為痔。PPH術(shù)使用特制的環(huán)形吻合器切除痔上黏膜，恢復(fù)肛墊正常解剖及生理結(jié)構(gòu)，即肛墊復(fù)位，其理論依據(jù)是：懸吊、斷流、減積，不僅向上懸吊牽引脫垂肛墊，又切斷痔核供血血管以使痔體萎縮。手術(shù)操作要點(diǎn)：荷包縫合高度選擇齒線上4cm行荷包縫合，脫垂嚴(yán)重者選擇雙荷包縫合，縫合深度達(dá)直腸黏膜下層，吻合器擊發(fā)后閉合狀態(tài)保持1min，減少術(shù)后出血，若有活動(dòng)性出血，予徹底縫扎止血，女性患者擊發(fā)前做陰道檢查[12]。其優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，恢復(fù)時(shí)間快，無需換藥，不影響肛周精細(xì)功能，PPH治療目的為消除痔的癥狀，不是去除病灶，是現(xiàn)代痔的治療新觀念。但PPH也有一定缺陷：術(shù)中因牽拉產(chǎn)生腹痛，術(shù)后吻合口狹窄，吻合口出血，肛門墜脹，嚴(yán)重時(shí)腸穿孔等[13]。
5.2選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（Tissue-selectingtherapystapler，TST）
TST術(shù)是在PPH術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，結(jié)合“肛墊下移”理論與“分段齒形結(jié)扎”方法，既上提下移肛墊，又較大程度地保留黏膜及黏膜橋，維護(hù)肛門排便精細(xì)功能，其仍舊保留PPH的“懸吊”“斷流”“減積”的作用。手術(shù)操作要點(diǎn)為：術(shù)中采用開環(huán)式窗口肛門鏡，僅僅暴露痔區(qū)痔上黏膜，縫合高度選擇齒線上3~4cm，采用“點(diǎn)牽入”的手法將痔區(qū)痔上黏膜及部分痔核頂端牽拉入釘倉(cāng)，吻合器擊發(fā)吻合切口。取下吻合器后，用組織剪剪斷搭橋線，并結(jié)扎各吻合口兩端，預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)中充分徹底止血。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：有針對(duì)性地切除病灶，保留正常黏膜及黏膜橋，相比PPH，有效預(yù)防肛門狹窄、直腸陰道瘺等后遺癥，鈦釘植入數(shù)量減少，減少術(shù)后不適。TST對(duì)于痔脫垂和痔出血的效果與PPH相似[14]。
5.3經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)（Stapledtransanalrectalresection，STARR）
該新術(shù)式由意大利學(xué)者Longo于2004年提出，主要用于直腸脫垂與直腸前突的治療[15]。對(duì)于脫垂明顯的重度混合痔也有良好的效果。手術(shù)操作要點(diǎn)：術(shù)中使用兩把PPH吻合器，采用前、后2組3個(gè)“半荷包”，分別切除脫垂冗長(zhǎng)的直腸前、后壁，切除深度達(dá)黏膜及黏膜下層，吻合器擊發(fā)時(shí)，用擋板擋住非手術(shù)側(cè)，女性檢查陰道，前后壁黏膜分別切除吻合完畢后，剪開吻合口黏膜粘合，并用絲線結(jié)扎切除黏膜斷端突起。STARR術(shù)因其切除組織的寬度較PPH大，可同時(shí)解決直腸前突、黏膜脫垂及混合痔，重構(gòu)直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)直腸容積，其肛墊上提效果較PPH顯著，所以，能一次性、完整、全面地解決重度混合痔的癥狀，成功阻斷痔區(qū)血供，使腫大痔體萎縮。
5.4超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Doppler-guidedhemorrhoidalarteryligation，DGHAL）
由Morinaga[16]于1995年首次提出，是將超聲波與痔動(dòng)脈結(jié)扎相結(jié)合，其核心機(jī)理是在超聲多普勒引導(dǎo)定位下結(jié)扎痔動(dòng)脈，阻斷血供，降痔體靜脈壓，使痔核萎縮，控制癥狀；同時(shí)，在縫扎時(shí)直腸黏膜被固定縫合于肌層，形成疤痕后起到固定肛墊，阻止下移的作用。手術(shù)操作要點(diǎn)：術(shù)中置入特制帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡，充分暴露肛管及直腸下端，以超聲多普勒探頭探測(cè)結(jié)合超聲血流流量計(jì)定位痔供血?jiǎng)用}，逐一結(jié)扎痔動(dòng)脈。其優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)面小，術(shù)后疼痛輕。但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生專業(yè)技能要求高，尚未在臨床大規(guī)模開展，故其作用機(jī)理、適應(yīng)癥、遠(yuǎn)期療效缺乏大規(guī)模研究。且有研究表明在IV度痔患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[17]，故建議運(yùn)用于出血明顯的II、III度痔的治療。現(xiàn)該術(shù)多用于度II、III度痔，尤其適用于年老體弱，或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)以出血為主的患者，較少運(yùn)用于脫出明顯的痔患者。
6結(jié)語(yǔ)
環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式從最開始的痔環(huán)切術(shù)到PPH的問世，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，而手術(shù)也朝著創(chuàng)傷性更小、并發(fā)癥后遺癥更少、愈合時(shí)間更短等方向發(fā)展。最開始的痔環(huán)切術(shù)因其破壞性及操作難度大已基本被棄用，取而代之的是以靜脈曲張學(xué)說為理論基礎(chǔ)的外剝內(nèi)扎術(shù)，此術(shù)式因操作簡(jiǎn)單、痛苦小，相較環(huán)切術(shù)而言，并發(fā)癥及后遺癥大大減少，成為學(xué)界的經(jīng)典手術(shù)且沿用至今。隨后，眾多學(xué)者在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展出各種改良術(shù)式，如分段齒形結(jié)扎術(shù)、皮橋整形縫合術(shù)、半閉合及全閉合痔切除術(shù)都是從外剝內(nèi)扎基礎(chǔ)上繼承發(fā)展而來的，力求在減少術(shù)后水腫、疼痛、出血、縮短愈合時(shí)間、保持肛門功能等方面有所改善。隨著現(xiàn)代研究對(duì)齒線生理的深入研究，術(shù)中為盡量保護(hù)齒線以減少肛門失禁、便秘等后遺癥，有學(xué)者發(fā)明了內(nèi)、外痔分開處理，稱保留齒線術(shù)，最大限度的保護(hù)肛門直腸功能。1975年，肛墊下移學(xué)說問世，許多圍繞肛墊下移學(xué)說展開的術(shù)式也相繼出現(xiàn)，如高野正博提出的保留肛管上皮術(shù)，較完整地保留了肛管上皮及襯墊的結(jié)構(gòu)，又能使脫垂痔復(fù)位。PPH術(shù)的提出也是基于肛墊下移學(xué)說，此術(shù)式通過一次性吻合器切除閉合痔上黏膜，因肛周無切口、術(shù)后疼痛水腫輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，迅速被廣大臨床工作者接受并運(yùn)用[18]。而在PPH基礎(chǔ)上改良的TST及STARR術(shù)，分別運(yùn)用于痔核分界清晰及嚴(yán)重脫垂的環(huán)狀混合痔上，此微創(chuàng)術(shù)式的療效，尚缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，故仍需進(jìn)一步觀察與評(píng)價(jià)。而DGHAL術(shù)運(yùn)用時(shí)間較短，是一種損傷極小的手術(shù)，對(duì)于不能耐受傳統(tǒng)術(shù)式的患者尤其適用，同樣因其缺乏相應(yīng)大樣本研究，其療效有待進(jìn)一步研究。綜上所述，環(huán)狀混合痔之所以為肛腸病的難治疾病之一，在于兼顧徹底治療與保護(hù)肛門精細(xì)功能[19]。為了保護(hù)肛門精細(xì)排便控便功能，手術(shù)中盡量保留足夠的皮橋、黏膜橋、齒線區(qū)、肛墊，導(dǎo)致痔核難以被徹底處理；為了追求徹底治療，難免對(duì)肛周生理解剖結(jié)構(gòu)和功能有一定的損傷。如何在這二者之間取得平衡，一直是環(huán)狀混合痔手術(shù)發(fā)展的方向。
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作者：沈彬慧；郭修田 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院