高齡患者手術(shù)治療論文范文
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1方法
手術(shù)前常規(guī)圍手術(shù)期準(zhǔn)備,戒煙1周,控制血壓及血糖于合理水平,保持口腔清潔衛(wèi)生,術(shù)前晚常規(guī)給患者鎮(zhèn)靜安眠,手術(shù)麻醉使用雙腔氣管插管9例,單腔氣管插管人工氣胸11例,左側(cè)臥位,右側(cè)胸入路,一般于第七肋間腋中線置入胸腔鏡探查胸腔,于腋前線第四肋間制作主操作孔,第六肋間腋前線及腋后線處制作2個(gè)副操作孔。首先打開縱隔胸膜探察腫瘤段食管,初步判斷可以切除后,使用電鉤游離奇靜脈弓,Hem-Lock夾分別夾閉其遠(yuǎn)近端并斷離,用電鉤先于胸頂鎖骨動(dòng)脈下打開胸膜,解剖暴露右側(cè)喉返神經(jīng),清掃其伴隨淋巴結(jié)。交替使用電鉤及超聲刀自胸頂向膈肌方向游離食管,清掃食管旁,氣管隆突下,下肺韌帶,上縱隔氣管旁淋巴結(jié)；注意奇靜脈后方胸導(dǎo)管,詳細(xì)自上而下觀察有無胸導(dǎo)管破裂及滲液,若發(fā)現(xiàn)有胸導(dǎo)管破裂滲液,使用Hem-Lock夾于膈肌上5cm夾閉胸導(dǎo)管,放置胸腔引流管及縱隔引流管后縫合胸壁各穿刺孔。患者改平臥位,于臍部置入氣腹針,制作人工氣腹后置入鏡頭于臍環(huán)處,觀察腹腔,于右側(cè)腹直肌制作2個(gè)穿刺孔,左側(cè)腋前線肋緣下制作1個(gè)穿刺孔,劍突下制作0.5cm穿刺孔,使用超聲刀自胃竇沿胃大彎向上斷離胃結(jié)腸韌帶,注意保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其胃壁分支的完整性。超聲刀斷離肝胃韌帶,沿肝總動(dòng)脈上溯至腹腔干動(dòng)脈,暴露胃左動(dòng)脈脾動(dòng)脈起始部,使用Hem-lock夾閉胃左動(dòng)脈并斷離,超聲刀向上沿膈肌角游離至腹段食管,斷離胃-脾韌帶及胃短血管,打開腹段食管周圍膈腹膜,貫通胸腹腔。取經(jīng)左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣長5cm切口,游離頸段食管并距咽部食管入口5cm處斷離,近端置入胃腸吻合器釘砧端(21-23#)并使用荷包鋒線縫合固定；遠(yuǎn)端縫扎。取上腹正中長約6cm切口,拉出胃及食管,切割縫合器沿胃小彎側(cè)做管狀胃,沿食管-膈肌裂孔-食管床上提胃于頸部切口處,行食管-胃端側(cè)吻合,切除胃底組織,置頸部切口橡皮片引流后縫合頸部切口,清點(diǎn)器械物品無誤后縫合腹部刀口,完成手術(shù)。
2結(jié)果
共2例中轉(zhuǎn)開胸,原因均是術(shù)中不能耐受長時(shí)間單肺通氣出現(xiàn)低血氧飽和度持續(xù)狀態(tài)而果斷開胸,手術(shù)時(shí)間210~360min,平均時(shí)間270min,平均出血量130ml,所有患者均未行輸血治療,術(shù)后病理切片報(bào)告與術(shù)前一致,均為鱗狀細(xì)胞癌。病理分期：T1N0M03例,T2N0M010例,T2N1M05例,T3N0M02例,頸部吻合口瘺2例,經(jīng)處理10~14d愈合；肺部感染5例,經(jīng)抗感染等綜合治療痊愈；無刀口感染患者；無死亡病例。
3討論
食管的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)需在剖胸直視下完成,對(duì)患者的心肺功能影響較大。因此,食管癌根治術(shù)是一個(gè)復(fù)雜手術(shù),具有較高的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,但食管癌的手術(shù)治療作為一種傳統(tǒng)的腫瘤治療方式,具有長期生存率高的優(yōu)點(diǎn),即使在目前許多學(xué)者大力提倡化療及放射治療重要性的今天,手術(shù)仍然具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的開胸食管癌手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在已經(jīng)普及,在基層的縣級(jí)醫(yī)院基本上都已開展,但隨著時(shí)代及技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)生活質(zhì)量的要求,其創(chuàng)傷大,術(shù)后對(duì)日常生活影響大的缺點(diǎn)亦受到越來越多的重視。以胸腔鏡手術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)技術(shù)近幾年來取得了巨大的進(jìn)展及長足的進(jìn)步,正逐漸的在全國各大醫(yī)院普及,其術(shù)野暴露清晰,切除徹底,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)得到越來越多醫(yī)生及患者的認(rèn)可,正在逐步取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。對(duì)于高齡食管癌患者的治療,尤其是手術(shù)治療,臨床學(xué)者爭議較大,有些學(xué)者主張70歲以上患者要慎重手術(shù),75歲以上患者禁忌手術(shù)。但現(xiàn)實(shí)的情況是隨著我國社會(huì)的快速老齡化,高齡腫瘤患者的絕對(duì)數(shù)量越來越龐大,社會(huì)經(jīng)濟(jì)及文化的發(fā)展,健康觀念的進(jìn)步,生活質(zhì)量要求的提高,年齡已經(jīng)不再適合作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌,而重要的是對(duì)患者實(shí)際的身體狀況作出一個(gè)客觀的評(píng)估后再確定手術(shù)的可行性。本組患者所得到的經(jīng)驗(yàn)說明腔鏡下食管癌根治術(shù)是高齡患者食管癌手術(shù)治療的又一選擇。腔鏡下食管癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃問題,是很多胸外科醫(yī)生關(guān)心的重點(diǎn),淋巴結(jié)的清掃是否徹底十分重要,它是惡性腫瘤是否達(dá)到根治的標(biāo)志之一。胸腹腔鏡下視野清晰,完全能夠達(dá)到常規(guī)開胸的視野寬度,由于腔鏡的放大作用,視野深度比傳統(tǒng)開胸更有優(yōu)勢(shì),對(duì)無外侵和嚴(yán)重粘連的淋巴結(jié)有很好的清掃效果,吳永國等報(bào)道25例食管癌行胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃與常規(guī)開胸組相比淋巴結(jié)清除率、清掃范圍及所清除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與轉(zhuǎn)移度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著腔鏡手術(shù)技巧的提高,更多的病例積累,全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療高齡患者食管癌會(huì)有更的臨床療效和發(fā)展前景。
作者：李學(xué)兆單位：南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院胸外科