顱內血腫的手術治療探討范文

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一、臨床資料

1.手術方法:65例均在顯微直視下行血腫清除+動脈瘤夾閉術，均在3天內手術，其中發病后24小時內手術48例。術前行頭顱CTA明確診斷的37例采用改良擴大翼點人路。打開顱骨半小時前滴注甘露醇250ml降低顱內壓，硬腦膜打開后，如果顱內壓力不高，順行分解外側裂及顱底頸動脈池，視交叉池，分離顯露并夾閉動脈瘤及清除血腫。對腦組織壓力較高者，根據血腫的位置，從側裂或腦皮層造瘺進入血腫腔清除部分血腫以達到腦內減壓，注意防止過分清除血腫致動脈瘤再出血。血腫清除后，顱內壓力下降后再依次解剖外側裂顯露頸內動脈及各分支動脈，動脈瘤夾閉后，徹底清除血腫。本組28例Hunt～Hess分級IV～V級的重癥患者(血腫量＞50ml，中線移位明顯的腦疝患者)術前高度懷疑動脈瘤出血，因情況緊急未能行頭顱CTA檢查，直接行擴大翼點入路開顱血腫清除血腫并探查動脈，發現動脈瘤破裂出血予以夾閉，其中16例出血破入腦室先行腦室外引流，術前出血量≥30ml、中線移位明顯及腦疝患者術后行去骨瓣減壓。所有患者術后給予抗血管痙攣、腰穿、血液稀釋等治療，術后復查3D～CTA動脈瘤夾閉情況。2.結果:本組65例患者共成功夾閉67個動脈瘤，其中2例多發動脈瘤中1期同時夾閉，術后骨瓣減壓46例。術中有10例動脈瘤發生破裂，其中8例為術前未行CTA檢查病例，在清除血腫及探查動脈瘤時再出血。術后并發腦梗死8例，6例經擴容升壓改善循環后好轉，2例大腦中動脈供血區域大面積梗死，病情持續惡化;并發腦積水13例，均行腦室腹腔分流術。術后1周復查CTA檢查55例，3例大腦中動脈瘤瘤頸部分殘留，其余動脈瘤均完全夾閉。出院時按GOS評分進行療效評價，按GOS評分進行療效評價，5分22例，4分20例，3分10例，2分8例，1分5例。

二、討論

1顱內動脈瘤破裂形成血腫的CT表現有一定規律，除表現為蛛網膜下腔出血外，顱內血腫位置與動脈瘤位置關系密切:前交通動脈瘤破裂出血表現為額葉及縱裂為主血腫，破入腦室或在第3腦室底部下丘腦前方形成血腫;頸內后交通動脈瘤及大腦中動脈瘤則表現為顳葉血腫或額顳葉血腫、側裂區血腫，部分合并硬膜下血腫;大腦后動脈瘤表現為小腦幕緣枕葉區血腫;大腦前動脈瘤表現為縱裂血腫及腦室積血，大腦中分叉處動脈瘤表現為以側裂為中心的額顳葉血腫或者顳葉血腫，大或巨大動脈瘤在血腫腔中或邊緣可見類圓形密度不均病灶，提示動脈瘤的存在。對高度懷疑動脈瘤破裂出血患者，病情許可時盡早行DSA或頭顱CTA檢查，明確診斷。CTA診斷顱內動脈瘤的敏感性為96%～100%，特異性為98%～100%，具有無創、耗時短、費用低、便捷，可顯示動脈瘤頸、動脈瘤的大小、動脈瘤與顱骨的關系，并有能旋轉圖像，多角度觀察等優點，其在動脈瘤的診斷中越來越得到重視。本組37例患者術前行CTA檢查后手術，術中發現大小及瘤體指向與術前CTA基本一致，還能準確地顯示動脈瘤與血腫、毗鄰血管及腦組織四者之間的三維立體關系，為手術清除血腫入路及動脈瘤夾閉提供依據。對于腦疝患者，進一步檢查必將延誤搶救時機，所以應盡早行開顱血腫清除術，但術前應做好動脈瘤夾閉的準備，以防在手術過程中發現動脈瘤破裂出血不能有效控制。顱內動脈瘤破裂出血伴血腫形成，除了SAH導致的神經功能損害改變外，血腫的占位效應及水腫反應是患者病情惡化的重要因素，因而多數學者均建議對動脈瘤破裂合并顱內血腫的患者行早期手術清除血腫并夾閉動脈瘤，以防止再出血及減輕血腫壓迫造成的神經損害。王永和等采用顯微外科技術對23例Hunt～Hess分級Ⅲ一V級的顱內動脈瘤破裂并血腫形成患者實施手術，17例預后良好。Mutoh等報道26例大腦中動脈瘤破裂合并側裂區血腫的患者，早期清除側裂區血腫，夾閉動脈瘤，可明顯改善患者預后。此外，顱內動脈瘤破裂出血合并顱內血腫后較容易發生腦血管痙攣，早期手術不僅有效防止致命的再次出血，還能清除顱底大血管周圍積血，防止腦血管痙攣而繼發的進一步的腦功能損害。本組早期清除顱內血腫、夾閉動脈瘤65例，效果良好，出院時GOS評分4～5分44例。動脈瘤破裂合并血腫急性期手術顱內壓較高，暴露困難，手術難度大。本組均采用擴大翼點入路為基礎，根據術前影像學檢查提示動脈瘤與血腫的位置關系，適當更改骨窗的范圍，對于術前腦疝患者，均行大骨瓣開顱，盡量磨除蝶骨嵴，暴露至中顱窩低，以獲得充分的空間。

2對于術前明確診斷的病例，可釋放腦脊液后依次解剖側裂，打開頸內動脈池，然后向遠端尋找夾閉動脈瘤，打開硬膜后如顱內壓較高可根據血腫部位，皮層造瘺或分解側裂清除部分血腫，等壓力降后再進一步暴露載瘤動脈及動脈瘤。動脈瘤瘤囊及瘤頸清晰完整顯露是準確處理動脈瘤的關鍵，必要時了臨時阻斷載瘤方便暴露以及夾閉動脈瘤。早期動脈瘤破口較脆弱，急性期手術時動脈瘤容易再次破裂出血。動脈瘤分離過程中一旦破裂出血，可用吸引器對著瘤囊破口區吸引，吸除血液，看清破口后用腦棉輕壓封堵破口，保持手術野清晰，及時阻斷載瘤動脈，切忌盲目燒灼或鉗夾。術中控制性低血壓可以降低動脈瘤破裂的機率，但同時有可能會增加腦梗死風險。對術前未明確動脈瘤部位的病例在術前應根據頭部CT中血腫位置．仔細分析動脈瘤可能存在的位置、指向及動脈瘤與血腫位置的關系，術中清除血腫吸引器吸引力不可過大，動作輕柔仔細，接近預測動脈瘤的位置時更應慎重。通常情況下都需要部分清除血腫后分離側裂池，顯露主干動脈后沿主干血管仔細篩查。本組術中有10例動脈瘤發生破裂，其中8例為術前未行CTA檢查病例，在清除血腫及探查動脈瘤時破裂出血;2例在解剖動脈瘤頸及夾閉過程中破裂出血，經上述處理后均能有效控制出血，順利夾閉動脈瘤。（本文來自于《中國傷殘醫學》雜志?！吨袊鴤麣堘t學》雜志簡介詳見.）

作者：賴湘張文波葉敏黃進興單位：梅州市人民醫院神經外一科