軍隊(duì)醫(yī)保論述與變革探究范文
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作者：趙曉宇刁天喜樓鐵柱單位：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所
保障對(duì)象規(guī)模與構(gòu)成
保障對(duì)象規(guī)模不斷增長(zhǎng)TRICARE系統(tǒng)保障對(duì)象的人數(shù)從2008財(cái)年的940萬(wàn)增長(zhǎng)到2010財(cái)年的970萬(wàn)，其中現(xiàn)役軍人家庭成員增長(zhǎng)速度最快，從2008財(cái)年的234萬(wàn)增長(zhǎng)到2010財(cái)年的244萬(wàn)(增長(zhǎng)4．3%)。保障對(duì)象選擇TRICARE系統(tǒng)獲得醫(yī)療保障的比例從2008財(cái)年的81．2%增加到2010財(cái)年的83．2%，由于軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療容量有限，更多的保障對(duì)象被要求選擇地方初級(jí)保健機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
保障對(duì)象人員構(gòu)成
194%的保障對(duì)象在美國(guó)本土TRICARE系統(tǒng)的970萬(wàn)保障對(duì)象中，有910萬(wàn)(94%)部署或定居在美國(guó)本土，另有60萬(wàn)(6%)保障對(duì)象在海外。其中退休人員及其家庭成員占保障對(duì)象總數(shù)的55%，現(xiàn)役軍人(包括國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)和預(yù)備役)及其家庭成員占海外保障對(duì)象總數(shù)的70%。
2各兵種所占比例不同在美國(guó)本土，陸軍系統(tǒng)的保障對(duì)象最多，為372萬(wàn)人(占41%)，之后依次為空軍244萬(wàn)(27%)、海軍200萬(wàn)(22%)、海軍陸戰(zhàn)隊(duì)69萬(wàn)(8%)及其他人員23萬(wàn)(3%)。
3退休人員及其家庭成員比例過(guò)半美國(guó)本土的保障對(duì)象包括:現(xiàn)役軍人128萬(wàn)(14%)、現(xiàn)役軍人家庭成員191萬(wàn)(21%)、退休人員及其家庭成員495萬(wàn)(55%)、國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)和預(yù)備役36萬(wàn)(4%)、國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)和預(yù)備役家庭成員58萬(wàn)(6%)。其中國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)和預(yù)備役及其家庭成員的增長(zhǎng)速度最快，從2008財(cái)年的86萬(wàn)增長(zhǎng)到2010財(cái)年的94萬(wàn)。
保障經(jīng)費(fèi)投入
2010年，美軍TRICARE系統(tǒng)的年度經(jīng)費(fèi)支出約為498億美元，比2009年度(約466億美元)約增加7%。其中包括“直接醫(yī)療服務(wù)”(軍隊(duì)醫(yī)療保障)經(jīng)費(fèi)160．7億美元、“購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)”(民間醫(yī)療保障)經(jīng)費(fèi)143．3億美元、65歲以上非現(xiàn)役保障對(duì)象醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)108．1億美元、軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)人員費(fèi)用76．2億美元、軍隊(duì)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)費(fèi)10．2億美元。2011年，TRICARE系統(tǒng)的年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算約為509億美元，約占國(guó)防經(jīng)費(fèi)預(yù)算的9．3%;而2010年約498億美元，僅占當(dāng)年國(guó)防經(jīng)費(fèi)預(yù)算的7．5%。自2004年以來(lái)，這一預(yù)算比例一直在6．7%～7．5%間浮動(dòng)，2011年上調(diào)幅度較大。
美軍平時(shí)醫(yī)療保障改革進(jìn)展
1轉(zhuǎn)變初級(jí)保健模式
1．1改革背景2008年夏，美軍意識(shí)到，保障對(duì)象對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度明顯低于對(duì)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)(“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”)的滿意度。同時(shí)，保障對(duì)象對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴量持續(xù)增長(zhǎng)，很多保障對(duì)象都反映預(yù)約和候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，這些問(wèn)題直接導(dǎo)致大批保障對(duì)象選擇到地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因此，TRICARE管理中心開(kāi)始制定初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)改善計(jì)劃，并在該計(jì)劃中首次引入“以患者為中心的醫(yī)療之家”(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療之家”)理念。
1．2“醫(yī)療之家”的內(nèi)涵“醫(yī)療之家”模式以臨床醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療小組為基礎(chǔ)，為患者提供綜合、連續(xù)和易得的醫(yī)療保健服務(wù)，這種服務(wù)模式以患者為中心，且充分尊重患者感受及其文化背景，其目標(biāo)是獲得最佳醫(yī)療效果。醫(yī)療小組的成員包括:專業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、護(hù)理人員、藥師、營(yíng)養(yǎng)師和社會(huì)工作者(包括牧師)，他們協(xié)調(diào)配合提供醫(yī)療服務(wù)。該模式的基礎(chǔ)理念是:最佳醫(yī)療保健要以高質(zhì)量和高效率的初級(jí)保健為基礎(chǔ)。“醫(yī)療之家”模式不同于傳統(tǒng)醫(yī)療模式，它更重視人的整體健康、預(yù)防醫(yī)學(xué)、早期干預(yù)和健康管理。
1．3醫(yī)療之家”的核心原則美國(guó)兒科協(xié)會(huì)、美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)骨病協(xié)會(huì)聯(lián)合制訂了實(shí)施“醫(yī)療之家”模式需遵循的7個(gè)核心原則:①設(shè)立固定的私人醫(yī)師;②建立醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療小組;③推行“整體醫(yī)療”的理念;④協(xié)調(diào)與整合醫(yī)療服務(wù)資源;⑤保證醫(yī)療質(zhì)量和安全;⑥提高醫(yī)療服務(wù)的可及性;⑦改革付費(fèi)方式。
1．4“醫(yī)療之家”模式的優(yōu)點(diǎn)一項(xiàng)為期2年的“醫(yī)療之家”示范項(xiàng)目提供的數(shù)據(jù)顯示，“醫(yī)療之家”模式能帶來(lái)以下優(yōu)點(diǎn):①服務(wù)質(zhì)量提高;②死亡率和住院率降低;③醫(yī)療費(fèi)用降低;④醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境得到改善。
1．5“醫(yī)療之家”在美軍的推廣情況2009年9月，美軍衛(wèi)生系統(tǒng)了《在軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)療之家”模式的政策備忘錄》，明確將“醫(yī)療之家”作為軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初級(jí)保健模式。之后美軍陸海空三軍衛(wèi)生部門(mén)也了相應(yīng)的政策指令。2010年，美衛(wèi)生系統(tǒng)成立了“醫(yī)療之家”管理局，專門(mén)管理和監(jiān)督美軍衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)“醫(yī)療之家”模式的執(zhí)行情況。目前，美軍已開(kāi)設(shè)400多家“醫(yī)療之家”示范機(jī)構(gòu)，有65萬(wàn)保障對(duì)象注冊(cè)加入了“醫(yī)療之家”，預(yù)計(jì)到2012年底將增加到250萬(wàn)。其目標(biāo)是在未來(lái)幾年中，使所有TRICARE系統(tǒng)基礎(chǔ)型保障對(duì)象都注冊(cè)成為“醫(yī)療之家”的會(huì)員。
2大力發(fā)展預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康促進(jìn)
近幾年，TRICARE系統(tǒng)在預(yù)防醫(yī)學(xué)方面提出的新舉措包括:①建立促進(jìn)預(yù)防性醫(yī)療設(shè)備使用的激勵(lì)機(jī)制和目標(biāo);②建立患者傷害類型和頻率的定期報(bào)告制度;③采納《全民健康2010》中關(guān)于超重和肥胖管理的目標(biāo)，采納退伍軍人事務(wù)部制訂的體質(zhì)量管理方案;④設(shè)定預(yù)防接種目標(biāo)，即實(shí)現(xiàn)“健康2010計(jì)劃”中提出的普及子宮頸涂片檢查、產(chǎn)前檢查、流感疫苗、抗人乳頭狀瘤病毒疫苗接種(65歲以上)及血壓檢查等預(yù)防項(xiàng)目的目標(biāo);⑤推進(jìn)戒煙運(yùn)動(dòng)，改善軍人健康狀況以及提高兒童免疫接種效果;⑥建立以預(yù)防醫(yī)學(xué)和保健服務(wù)為核心的一站式療養(yǎng)中心，并任命健康促進(jìn)協(xié)調(diào)員在各個(gè)機(jī)構(gòu)間組織協(xié)調(diào)與健康相關(guān)的活動(dòng)。
從2009年9月，TRICARE系統(tǒng)開(kāi)始免費(fèi)向標(biāo)準(zhǔn)型用戶提供癌癥篩查、免疫接種和兒童保健等預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)。可免費(fèi)享受的癌癥篩查項(xiàng)目包括前列腺癌、乳腺癌、宮頸癌和結(jié)腸直腸癌等的篩查。免費(fèi)提供的免疫接種品種覆蓋了所有美國(guó)疾控中心推薦的疫苗品種，包括常規(guī)的免疫接種，如麻風(fēng)腮和白百破三聯(lián)疫苗、水痘、流感、H1N1疫苗及某些特殊的免疫接種項(xiàng)目，如帶狀皰疹和人乳頭狀瘤病毒疫苗。兒童保健項(xiàng)目則包括6周歲以下兒童的健康促進(jìn)和疾病預(yù)防檢查(包括視力普查)、免疫接種和發(fā)育、行為評(píng)估。
在過(guò)去的3年中，美軍衛(wèi)生系統(tǒng)提前實(shí)現(xiàn)了“健康2010計(jì)劃”中提出的普及乳腺X線檢查目標(biāo)(40歲以上人群);產(chǎn)前檢查率及戒煙咨詢率顯著提升;血壓檢測(cè)率為92．6%，接近“健康2010計(jì)劃”設(shè)定的95%目標(biāo)。2009財(cái)年，TRICARE系統(tǒng)保障對(duì)象中不吸煙者的自報(bào)率為85%，非肥胖者的自報(bào)率為75%，均顯著高于美國(guó)人群的整體水平。
3經(jīng)費(fèi)控制成效顯著
在2012年初召開(kāi)的美軍衛(wèi)生系統(tǒng)年度會(huì)議上，美軍主管衛(wèi)生事務(wù)助理國(guó)防部長(zhǎng)喬納森•伍德森指出:“美軍衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng)速度已經(jīng)開(kāi)始放緩，這主要?dú)w功于MHS近幾年來(lái)在衛(wèi)生費(fèi)用控制方面采取的創(chuàng)新性措施。MHS近幾年在經(jīng)費(fèi)控制方面采取了4項(xiàng)重要措施。
3．1大力推動(dòng)使用郵購(gòu)藥房在過(guò)去的幾年中，國(guó)防部采取有效措施鼓勵(lì)保障對(duì)象(尤其是需要長(zhǎng)期用藥者)將郵購(gòu)藥房作為取藥的首選，從而減少零售藥店的使用。平均每年約有1億張?zhí)幏酵ㄟ^(guò)郵購(gòu)藥房取藥，每年為保障對(duì)象節(jié)省約66%的醫(yī)療成本，為國(guó)防部節(jié)省約43%的醫(yī)療成本，可謂是一個(gè)雙贏策略。2010年郵購(gòu)藥房為T(mén)RICARE系統(tǒng)節(jié)省了約3000萬(wàn)美元。
自2011年10月1日起，TRICARE系統(tǒng)開(kāi)始實(shí)行新的付費(fèi)政策，以進(jìn)一步鼓勵(lì)郵購(gòu)藥房的使用。新政策將取消以郵購(gòu)方式獲得通用名藥品的個(gè)人支付費(fèi)用(3美元)，其他方式購(gòu)藥的個(gè)人支付費(fèi)用金額則有不同幅度的提高:零售藥店購(gòu)買(mǎi)通用名藥品的個(gè)人支付費(fèi)用由3美元增加到5美元，購(gòu)買(mǎi)品牌藥品由9美元提高到12美元;通過(guò)郵購(gòu)獲得品牌藥品的個(gè)人支付費(fèi)用仍為9美元。這是自2002年以來(lái)TRICARE系統(tǒng)藥房取藥個(gè)人支付金額的首次調(diào)整，為郵購(gòu)藥房取藥提供了更多優(yōu)惠，將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大郵購(gòu)藥房的使用，從而降低用藥成本。
此外，通過(guò)大力倡導(dǎo)使用郵購(gòu)藥房，實(shí)現(xiàn)了戰(zhàn)區(qū)藥品儲(chǔ)備成本壓縮。通過(guò)在部署前了解部隊(duì)官兵用藥需求，部隊(duì)可以預(yù)先儲(chǔ)備6個(gè)月的用藥量，6個(gè)月后再?gòu)泥]購(gòu)藥房續(xù)訂所需藥品。駐地醫(yī)療診所除部署儲(chǔ)備一些急救藥品外，一般不儲(chǔ)備大量藥品，因此可為國(guó)防部節(jié)省大量?jī)?chǔ)備成本。
3．2推行“階梯”療法，增加非專利藥品使用所謂“階梯療法”，是指要求患者在使用較貴的品牌藥品前先嘗試使用價(jià)格較低但同樣安全有效的非專利藥。例如，在治療高發(fā)的高膽固醇血癥時(shí)，美軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始大量使用降膽固醇品牌藥阿托伐他汀(立普妥)的等效非專利藥，預(yù)計(jì)每年能夠節(jié)省幾千萬(wàn)美元。階梯療法已經(jīng)被寫(xiě)入臨床實(shí)踐指南中，并在其他多種疾病的治療中被證明有效。
3．3利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)降低醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支為進(jìn)一步提高醫(yī)療保障效率，降低成本，美國(guó)國(guó)防部正在執(zhí)行“國(guó)防醫(yī)藥物資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃”(DMLSS)，計(jì)劃主要通過(guò)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的實(shí)施，用于軍隊(duì)醫(yī)療活動(dòng)中所有藥品、器材、裝備和設(shè)施的管理。美陸、海、空軍及海軍陸戰(zhàn)隊(duì)后勤部門(mén)原有13種不同的醫(yī)療保障系統(tǒng)，系統(tǒng)間信息共享較為困難，為此，美國(guó)防部在DMLSS計(jì)劃中統(tǒng)一采用了Intermec公司設(shè)計(jì)建立的新型移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療系統(tǒng)。DMLSS系統(tǒng)已在美軍102個(gè)醫(yī)院或基地診所安裝運(yùn)行。美軍醫(yī)院工作人員使用掃描器進(jìn)行物資訂購(gòu)和管理，各醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享訪問(wèn)。數(shù)據(jù)同時(shí)也傳到項(xiàng)目管理辦公室以及對(duì)應(yīng)的供應(yīng)商。24h內(nèi)，所訂購(gòu)物資即可由供應(yīng)商送達(dá)醫(yī)院，無(wú)需經(jīng)過(guò)庫(kù)房即可發(fā)送至所需的病房、診所、藥房。DMLSS系統(tǒng)使得訂單收發(fā)時(shí)間由過(guò)去的20d縮短到現(xiàn)在的不足24h，相當(dāng)于每年削減98%的庫(kù)存，節(jié)省3．89億美元的費(fèi)用開(kāi)支。
4重視傷病員的康復(fù)保健
作為美軍衛(wèi)勤轉(zhuǎn)型的重要組成部分，近年來(lái)陸軍先后成立了傷員康復(fù)營(yíng)、傷員康復(fù)旅，簽署傷員醫(yī)療承諾書(shū)，加大退伍軍人醫(yī)療經(jīng)費(fèi)資助力度，越來(lái)越重視傷病員的保健康復(fù)，以幫助他們重返工作崗位。2009年5月，正式成立陸軍傷員康復(fù)司令部，隸屬陸軍衛(wèi)生部管轄，負(fù)責(zé)管理現(xiàn)有的36所陸軍傷員康復(fù)機(jī)構(gòu)和9所社區(qū)傷員康復(fù)機(jī)構(gòu)，共涉及萬(wàn)余名傷病員。陸軍傷員康復(fù)項(xiàng)目主要關(guān)注受傷較為嚴(yán)重的傷病員(現(xiàn)役或者退休)，該項(xiàng)目主要提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。傷員經(jīng)過(guò)核實(shí)，進(jìn)入該項(xiàng)目醫(yī)療保障名單后，將安排一名工作人員為其提供日常的個(gè)性化醫(yī)療保障服務(wù)，包括傷病治療、家庭幫助、咨詢服務(wù)、教育、經(jīng)濟(jì)和職業(yè)咨詢等。迄今，該項(xiàng)目幫助對(duì)象共有3300多名重傷員及其家庭成員。例如，華爾特里德陸軍醫(yī)學(xué)中心將所有傷病員編成一個(gè)傷員康復(fù)旅，配備100多名工作人員，包括班長(zhǎng)、管理員、軍醫(yī)和醫(yī)助等，協(xié)助醫(yī)療專家為每名傷員制定醫(yī)療方案。
結(jié)論與啟示
從上述美軍醫(yī)療保障系統(tǒng)概況及改革措施中，我們不難看出美軍醫(yī)療保障改革呈現(xiàn)以下5種趨勢(shì)。
(1)由于軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障能力有限，美軍衛(wèi)生體系已經(jīng)開(kāi)始將更多的經(jīng)費(fèi)(與直接醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)相比)用于購(gòu)買(mǎi)民間醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步加大了在醫(yī)療保障方面的社會(huì)化程度。
(2)盡管美國(guó)國(guó)內(nèi)要求削減軍隊(duì)衛(wèi)生開(kāi)支的呼聲很高，但美軍醫(yī)療保障費(fèi)用在整個(gè)國(guó)防建設(shè)經(jīng)費(fèi)中所占的比重仍逐年增長(zhǎng)。
(3)美軍在提高衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的同時(shí)，也將經(jīng)費(fèi)控制視為優(yōu)先任務(wù)，采取多種創(chuàng)新性措施控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的上漲，取得了一定成效。
(4)美軍通過(guò)預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大和預(yù)防手段的增加，一定程度上提高了保障對(duì)象的健康水平，從而減少了MHS的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
(5)美軍通過(guò)向“醫(yī)療之家”初級(jí)保健模式轉(zhuǎn)變以及對(duì)傷員康復(fù)保健服務(wù)的強(qiáng)化，保證了患者治療的連續(xù)性，從而提高了治療效果和服務(wù)水平。我軍的平時(shí)醫(yī)療保障改革也在不斷推進(jìn)和深化，目前已經(jīng)取得了明顯成效，但由于多方面原因，現(xiàn)行醫(yī)療保障體制在政策制度、官兵就醫(yī)程序、保障效能等方面還存在著矛盾和問(wèn)題，需要不斷改進(jìn)和完善。因此，我們完全可以借鑒美軍的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)闊改革思路，提出具有我軍特色的初級(jí)保健、預(yù)防康復(fù)及經(jīng)費(fèi)控制政策與措施，切實(shí)提高軍人的醫(yī)療保障水平。
