社區健康管理研究（8篇）范文

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第一篇：社區老年居民健康管理研究

摘要：

目的了解城市社區老年居民對健康管理的認知及需求情況，為探索建立有效可行的社區老年人健康管理實施路徑提供參考。方法選取寧波市江東區5個街道納入社區健康管理的中老年居民750名，采用自制問卷對其進行調查，共獲得有效問卷713份。結果社區中老年居民患病以慢性病為主（77.70%），對健康的關注度較高（74.19%），對健康管理需求較大（67.32%），認知度較低（13.74%）。不同年齡健康管理認知情況差異有統計學意義（P＜0.05)。健康管理服務內容需求度最高的是體檢服務（77.84%），中醫診療服務（58.35%），專家預約掛號（55.96%）等。健康管理實施路徑需求最高的分別是：健康管理服務人員為高年資醫生（46.84%），健康管理場所為社區衛生服務中心（54.42%），健康管理服務提供時間為有需要時（45.86%）。結論城市社區中老年居民對健康管理有較高需求且需求多樣化，但認知度不高，建議進一步完善老年人健康管理工作，加大健康管理宣傳力度，對服務對象實施分類管理，從而為社區老年人提供高效便捷的健康服務。

關鍵詞：

老年人；健康管理；需求；實施路徑

老年人健康管理是社區基本公共衛生服務重點內容之一。筆者在江東區開展居民健康管理服務的基礎上，對中老年居民的健康管理需求進行了問卷調查，以期尋求更有針對性的健康管理實施路徑，為進一步提高社區老年人健康管理服務水平提供參考。現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1調查對象

采用隨機抽樣方法選取寧波市江東區5個街道作為調查單位，于2014年10月采用方便抽樣的方法在每個街道抽取150人作為調查對象。研究對象的入選標準是已納入社區健康管理的居民，年齡45歲以上，排除具有認知缺陷、嚴重心理障礙或精神疾病者。本次調查共發放問卷750份，回收有效問卷713份，回收有效率為95.06%。

1.2調查方法

根據研究目的參閱相關文獻及自行設計量表進行調查，內容包括：（1）人口學特征；（2）健康管理的認知情況；（3）健康管理內容3個維度的需求（健康評估包括健康體檢、體檢后健康咨詢，健康教育包括疾病防控知識、營養知識、運動知識，健康干預包括醫療隨訪、專家預約掛號、中醫診療服務、慢病俱樂部活動、家庭醫生簽約服務、自我管理技能培訓）；（4）健康管理實施路徑的需求（人員、時間、地點及方式等）。由經統一培訓合格的調查員，對調查對象進行面對面逐項詢問調查，當場完成并收回。

1.3統計方法

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

調查對象中男性337人，女性376人，男女性別比例為1∶1.15，年齡50～70歲的占57.64%；文化程度集中在初中（中專）及以下，占57.49%；收入集中在2000～5000元，占70.12%；患1種以上慢性病人員554人，占77.70%。見表1。

2.2健康管理的認知情況

中老年居民對自身健康的關注度較高，529人（74.19%）關注或非常關注健康，表示需要健康管理的有480人（67.32%），而僅有98人（13.74%）認為自己非常了解健康管理。不同年齡段居民的健康管理認知情況差異有統計學意義（2=36.52，＜0.05），隨著年齡的升高，對健康的關注度越高（2=20.92，＜0.05）。同樣對健康管理需求情況也隨年齡升高呈現上升趨勢（2=20.68，＜0.05），對健康管理的知曉情況＜50歲及≥70歲居民對健康管理知曉比例較低，50～70歲居民知曉比例較高。見表2。希望了解健康管理內容的有442人，占61.99%；希望了解健康管理途徑的192人，占53.58%；對健康管理費用關心的170人，占23.84%。546例（76.58%）調查對象曾經參加過社區衛生服務中心組織的健康知識講座、俱樂部等健康管理活動。

2.3健康管理的需求情況

2.3.1健康管理服務內容需求情況健康評估中體檢服務需求最高，有555人，占77.84%；其次是體檢結果咨詢服務366人（51.33%）。健康教育中疾病防治知識的需求最高為358人，占50.21%；其次是營養知識需求325人（45.58%）。健康干預中，中醫診療服務需求最高為416人（58.35%），其次是專家預約掛號服務需求399人（55.96%）。慢性病管理服務中最受歡迎的前3項是慢性病用藥知識指導365人（51.19%）、慢性病自我管理技能培訓299人（41.94%）及家庭醫生簽約服務141人（19.78%）。

2.3.2健康管理實施路徑需求情況對于現有的健康管理服務人員，需求度由高到低依次為高年資醫生334人（46.84%）、社區普通醫生246人（34.5%）、醫學專家218人（30.58%）、預防保健醫生134人（18.79%）；健康管理場所需求由高到低依次為社區衛生服務中心388人（54.42%）、社區305人（42.78%）、家庭88人（12.34%）、健康管理專用場地78人（10.94%）；健康管理服務提供時間需求由高到低依次為有需要時327人（45.86%）、平常空閑時250人（35.06%）、任何時候135人（18.93%）；健康指導與咨詢服務形式需求最高的是培訓與講座341人（47.83%），其次是宣傳資料發放340人（47.69%），視聽資料播放185人（25.95%），健康短信提醒126人（17.67%）。

3討論

調查發現，目前寧波市城市社區中老年人患病以各類慢性疾病為主（77.70%），高于上海市[1]調查結果，這可能與目前城市社區老年人生活水平的提高、健康意識的增強、國家基層衛生服務機構對健康查體政策的落實等使檢出率增高有關[2]。老年居民對自身健康的關注度較高，健康管理需求度也較高，且隨著年齡的增長有上升趨勢。近年來，寧波市江東區已大力實施社區老年人、慢性患者等重點人群的健康管理工作，調查顯示，有76.58%的調查對象曾經參加過社區衛生服務中心組織的健康知識講座、俱樂部等健康管理活動，但對健康管理的總體認知程度依然較低，尤其是50～60歲年齡組。因此，衛生部門需進一步加強宣傳力度，針對不同年齡段的居民采取多種措施，普及健康管理知識，幫助居民樹立健康管理理念，了解健康管理的意義及自我健康管理方法，調動居民參與健康管理的積極性和主動性。在健康管理服務內容的需求方面，免費體檢、中醫診療服務及體檢結果咨詢需求較高，這與曹海濤等[3]對上海市閘北區居民的健康管理服務需求研究相近。根據調查結果顯示目前社區老年人對基本醫療的需求高于公共衛生健康教育、健康促進等服務，一方面體現老年人由于患各類慢性病情況較多，對醫療需求相對較高，另一方面也提示社區應進一步提升基本公共衛生服務內涵，幫助老年居民了解健康管理的真正意義及自我健康管理方法，增強自我保健意識，提高自我健康管理能力。為了規范社區健康管理服務流程，探索提升醫防整合健康管理服務質量，江東區率先在全區構建依托于疾病預防控制中心和社區衛生服務機構的健康管理三級平臺，在區疾控中心設立健康管理中心、各街道社區衛生服務機構設立健康管理部、各社區成立健康俱樂部，由健康管理師、心理咨詢師、家庭醫生和健康管理志愿者等組建成社區健康管理團隊，各社區衛生服務中心健康管理部設置健康需求區、健康體驗區及健康互動區等三個區域，整合社區衛生服務的預約掛號、健康體檢、家庭病床、慢病管理、健康教育及心理輔導等服務功能，逐步建立起集健康體檢、慢病篩查、疾病診斷、有效干預、隨訪管理、健康教育等系統化的社區健康管理模式。本次調查結果顯示，社區老年居民對于健康管理服務的提供人員和場所有相對專業化的需求，江東區的健康管理三級平臺模式把社區全科醫生納入老年人和慢病人群的健康管理隊伍符合當前需求實際。由于老年居民的個體健康狀況及需求存在較大差異，社區老年健康管理服務必須靈活開展，實施分類、分級全面管理[4]。因此，健康管理三級平臺整合疾控與社區衛生健康教育、健康促進和慢性病綜合防控管理要求，注重以基本醫療和基本公共衛生服務為重心，從了解老年人生理、心理健康狀況及健康需求出發，推出各類健康管理服務可有效幫助老年居民實現自我健康管理，值得進一步推廣實施。調查表明，老年居民對社區健康指導和咨詢服務需求以培訓講座、宣傳資料發放為高，短信提醒需求較低。疾病防治知識需求較營養、運動知識高，這與吳琴琴等[5]的調查結果類似。因此，建議社區衛生服務機構針對轄區內老年居民的人群特征及健康評估需求情況，開展多元化的健康指導和咨詢服務。同時，根據老年人存在的健康危險因素提供飲食、運動、心理指導等健康管理項目，并定期對其生活行為開展評估和指導，使其逐步從以疾病防治為中心轉變為關注健康生活方式。值得注意的是，本次調查顯示老年居民對家庭醫生簽約式服務有一定需求，但需求度不高，提示應繼續做好家庭醫生簽約服務的宣傳與推廣工作，從而提高社區老年居民的知曉率、配合度及參與度。

參考文獻：

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[3]曹海濤,潘毅慧,于曉靜,等.上海市閘北區居民健康管理服務認知及需求狀況研究[J].中華全科醫學,2013,11(10):1606-1608.

[4]施帆帆,李磊,劉志軍,等.城市社區老年居民健康管理服務需求定性評估--以成都市為例[J].預防醫學情報雜志,2014,30(2):101-104.

[5]吳琴琴,王淇,郭麗琳,等.健康體檢居民對健康管理需求的調查研究[J].華西醫學,2014,29(5):844-847.

作者：董芬 江志琴 王俊 王勍 單位：寧波市江東區疾病預防控制中心江東區健康管理中心

第二篇：社區醫療與健康管理研究

摘要:

隨著我國經濟的高速發展，人們的生活質量越來越高，生活內容越來越豐富，因此對于自身的健康自然也越來越重視。而健康管理是近年來剛興起的貫穿醫療服務整體的以人們身體健康為中心的一項管理服務。該文則是通過分析社區醫療與健康管理的內涵和特征，探析如何在我國促進社區醫療與健康管理的市場化發展，以此令其體現真正的價值所在。

關鍵詞:

社區醫療服務；健康管理；市場化

健康管理起源于美國，在美國實行了幾十年后的今天，已經有了完整的制度體系，并取得了理想的成果。而在中國，因為起步較晚，還有很多問題存在，但通過健康管理可為人民群眾提供科學而合理的醫療保障。因此社區醫療與健康管理的市場化發展，一方面可令人們對醫療、健康相關問題有一個更加全面而正確的認識，同時可以及時發現自身健康存在的潛在危險，最早做出最佳的應對方式。

1社區醫療與健康管理的內涵分析

社區醫療，可以概括為醫療資源的一種合理的分配方式，以社區為小單位、小集體對把原本較集中的醫療資源進行合理的運用。在中國，大多數的醫療資源都集中在少數的大城市中，這很容易造成在部分大醫院出現看病難，而地方的小醫院和小診所的醫療資源又得不到有效率的使用。社區醫療看似重點是“社區”二字，其實是一種有效利用醫療資源的方式。以社區醫療為單位，令群眾對自身的健康問題、疾病風險和所患疾病有一個及時的處理和應對對策，避免盲目求醫的情況出現。而社區醫療在有效利用了國家醫療資源的同時，也減輕人民群眾的醫療負擔。雖然近年來中國的經濟正處于快速發展的時期，人們的生活水平越來越高，但仍有很多地區的群眾對于自身所承受的醫療負擔用著很大的壓力。排除直接用于看病、治療上的費用，還有因為當地醫療資源較差，而用于去大醫院看病、治療過程中的路費、住宿飲食費用以及誤工費等間接費用。因此，社區醫療的真正意義在于便民、利民，可以說是國家醫療資源利用效率的一大進步。健康管理，可以說是細化了社區醫療，補充了社區醫療的內在。如果把社區醫療比喻成一棟樓房，那么健康管理則是樓房的內在架構。健康管理其實重點在“管理”二字，隨著中國經濟和文化的發展，人民的人均文化水平也在不斷提高，對于健康相關問題的了解也越來越多，可是也不足以達到自我健康管理的程度。健康管理則是運用科學而系統的方式，全面地對人們的健康進行管理，可細化分為：心理、飲食、運動和生活環境等方面。并且針對以上幾點建立個專屬于個人的健康檔案，而不只是關于個人疾病的相關檔案。而健康管理的一大核心為預防和控制。即是：對遺傳疾病和潛在的疾病風險進行預防，對難以或現階段不能根治的疾病進行合理的控制，防止發生進一步的病變。而這里所指的“合理”，是根據不同人的實際情況，包括：體制、工作和個人意愿等，所制定的最適合于個人的健康管理方式。

2城市社區醫療與健康管理存在的問題分析

城市社區醫療與健康存在的問題主要可概括為兩點：一是相關工作人員的綜合素質；二是可持續性發展的問題。第一點影響了社區醫療與健康管理的短期效果，第二點則決定了其長期的價值體現。

2.1工作人員的綜合素質問題

在一個國家或地區經濟高速發展的同時，往往伴隨著多種問題，這是一件事物快速發生變化時所會帶來的普遍現象。自然而然，在經濟與醫療同步發展的時期，社區醫療與健康管理的相關工作人員也在同步發生著變化。其中，醫療糾紛是不可避免的情況，但在現代的社區醫療和健康管理中，部分糾紛緣于相關工作人員的綜合素質較低。在這方面包括：相關專業能力的不足和思想意識的問題。如：診斷、治療或健康管理專業知識的不足，從而直接對患者的身體造成了不良影響。而思想意識的偏差，則直接影響了社區醫療和健康管理工作人員的工作效率，并且容易出現對社區群眾的健康不關心、敷衍等態度。同時很多工作人員會輕視社區醫療和健康管理的價值，認為醫院才是解決人們健康問題的地方。這兩方面的不足都直接影響了社區醫療和健康管理的工作效率。

2.2可持續發展問題

部分城市社區醫療和健康管理，在初期，相關工作進展和效果都比較突出，工作人員的積極性也較高。隨著時間的推移，無論是工作人員的辦事效率或是工作態度都漸漸改變。如：對社區群眾的健康關注度逐漸變低，定期的健康指導、與健康相關的調查工作等頻率越來越低，并且過程上存在敷衍了事的情況。這是因為，在開展社區醫療與健康管理工作時，沒有制定或嚴格遵守可持續性的發展計劃，從而令一項工作變得虎頭蛇尾。另一方面則是醫療與健康管理等相關檢測設備的維護問題。隨著世界醫療科技的快速發展，其理論知識與硬件設備的更新也同樣快速，很多社區的設備就因為技術落后，跟不上時代的步伐，令其硬件設備變得形同虛設。同時很多社區醫療點并不具備維修、維護醫療設備的能力。而如果上級又無法及時派人維修，出現拖延現象，也就放大了設備的損壞概率。這兩大問題就導致社區醫療與健康管理無法實現長久性的發展，最后逐漸被人們所忽視和遺忘。

3城市社區醫療與健康管理市場化分析

3.1科學的健康管理平臺

想要實現現代化城市社區醫療與健康管理的市場化發展，首先要保證的是全面而系統的信息資源。全面，包括了社區群眾的身體狀況和健康問題的詳細信息，系統則是準確的醫療、健康相關的常識以及專業知識。在現代科技高速發展的時期，人們可以通過很多渠道了解到多種多樣的與醫療、健康相關的問題和知識。但在這些龐大的信息資源中，存在著沒有實質科學依據的知識。包括一些在國內流傳已久的“偏方”等與醫療和健康相關的知識。因為中國存在地區復雜、民族文化多樣的情況，所以有的地區自古會留下一些養生、保健或強身健體的方式方法，但這些方法究竟適不適合所有人，又存在哪些弊端、隱患等問題，卻沒有經過科學的驗證。在信息高速傳播的今天，權威而全面的信息資源平臺，則是社區醫療與健康管理市場化不可缺少的部分。想要真正實現社區醫療與健康管理平臺的信息全面化，信息資源的共享是必不可少的。與醫療和健康管理相關的數據和信息，往往是各大醫院比較全面和深入，社區性質的醫療或相應的健康管理地點，在信息資源方面往往存在很大的漏洞。因此，顯現真正體現社區醫療和健康管理市場化的價值，社區醫療與醫院、醫療和醫學研究機構的信息共享是必要條件。同時，社區性質的小單位，把自身所掌握的群眾健康和醫療相關的信息進行整合，可成為詳細的可供醫院、醫學研究機構所利用的龐大的信息資源。

3.2托管連鎖經營

在社區醫療與健康管理中，信任是尤為重要的條件。在這個信息傳播極為方便和快速的時代，醫療問題很容易引起人們的重視。同時，部分從事醫療相關工作的人，為了個人利益從而直接或間接的損害了人民群眾的利益。如：“小病化大”，優先出售貴重藥品、保健品等不良信息，很大程度上影響了社區醫療和健康管理在人們心中的形象，從而很容易讓人們產生不信任的想法。針對這種類似情況，則可采用托管式連鎖經營。托管式連鎖經營是指：將同一地區的社區衛生服務中心交給三甲醫院托管。這是以三甲醫院為中心，以連鎖經營的方式向周圍的地區覆蓋的運營模式，以品牌效應在居民的心中種下權威、信任的想法。運用托管式連鎖經營，一方面可以控制城市社區醫療與健康管理市場化的成本，另一方面能夠在地區內形成典型模式，從而進行快速的復制，進一步促進社區醫療與健康管理市場化的發展。托管式連鎖經營還可以提高社區醫療與健康管理內部系統的運行效率。在這方面，三甲醫院好比一棵大樹的主干，是社區醫療與健康管理的一種象征，而社區衛生服務中心則是數量眾多的樹枝，在把社區衛生服務中心的前端進行整合后，則提高了我國醫療資源的利用效率。這就是利用了高端、專業的三甲醫院的強大醫療力量，來加強社區醫療的專業度，同時，數量眾多、分布均勻的社區醫療又節約了大醫院的醫療資源，從而達到了互惠互利的目的。并且，在三甲綜合醫院和社區醫療工作人員之間進行專業的交流、輪崗，也可提高社區醫療工作人員的專業能力和管理能力，從而提高社區醫療與健康管理的整體工作效率。

3.3培養專業的醫療和健康管理團隊

這方面應分為針對社區醫療和健康管理兩部分。考慮到社區醫療和健康管理工作人員關于醫學領域的專業程度有限，因此社區醫療部分的工作人員應是針對小病、慢性病等病癥的診斷、治療相關工作能力的培養，健康管理方面則是針對健康師的人才培養。社區醫療人才的培養方向，應是以居民的體制特征和長久性的健康需求為核心。在現代的社區醫療中，存在小病大治的情況，如：感冒、發燒、喉嚨發炎等常見的疾病，則采取輸液來治療這些流行病。雖然這種方法可以在最短時間內治愈居民的疾病，但從長久性的身體健康來考慮，卻對居民的身體造成了一定的負面影響，可以說從居民的真正健康需求來看，是一種錯誤的治療方式。特別是年齡較低的小孩子，則更加不利于他們健康成長。因此首先，要在思想意識上培養社區醫療人員擁有正面而積極的工作態度，把對治療居民疾病當做真正重要的事情。在工作中教導、引導居民形成對抗、預防疾病的正確意識，不能因為貪圖一時的痛快而選擇副作用較大的治療方法。這里的健康師也稱健康管理師，健康管理師的專業能力直接影響了城市社區醫療與健康管理市場化的效果。健康管理師一方面是與居民直接接觸，了解居民健康狀況的一線工作者，另一方面也是居民健康規劃的中心所在。因此針對健康管理師的培養應主要分為兩方面，即：健康知識與居民管理兩方的結合。前者，就是生活中與居民健康相關的知識，包括：飲食、運動、起居和身體結構等與健康知識。而隨著人們生活質量的提高，現代人的生活壓力也越來越大，居民心理上的健康也是健康管理師需要關注的部分，因此心理健康方面的專業能力也是健康管理師人才培養的重點。另一方面則是其管理能力的培養，避免健康管理師出現只能改善少數人的健康，但在眾多居民的整體健康管理上則相型見拙。健康師由來已久，但多數健康師一人只為幾人服務，像社區要求具備多人管理能力的健康師，則是較稀缺的人才。所以培養的內容還要包括：社區居民健康數據的分析和運用能力、利用社區居民之間的聯系達到健康互助的目的等方面。而還有尤為重要的一點是健康管理師的思想意識培養，把居民的健康真正放到重要的位置，而不只是當作一項需要應付完成的任務。可以說健康管理師對工作的認識，直接決定了工作的效率。

3.4扶持第三方健康管理公司

在社區醫療和健康管理市場化的過程中，充足的資金也是關鍵的一部分。因此，通過引入專業的第三方健康管理公司則可有效租金市場化工作的落實和進展，而其較充足的資金則可進一步完善城市社區醫療和健康管理的服務。包括：人才的引入和培養、硬件設施的維護和更新等。而且第三方健康管理公司所掌握的健康信息數據，可以令醫療服務系統更加直接地參與到居民的健康管理中，從而實現更加主動、有效的健康管理。同時，利用第三方健康管理公司，還可以拓展城市社區醫療與健康管理服務的范圍，把專業的心理咨詢、健康保險等服務項目呈現給居民，令居民的健康得到更多的保障。

3.5可持續性的長久發展

社區醫療與健康管理市場化是城市、國家長期發展中不可缺少的部分，也不是某種過渡期的工作，而是與居民為伴，人民生活的重要保障之一。因此，保證可持續性的長久發展是其核心目標。那么在市場化的初期，就首先要制定出發展規劃，而規劃的具體內容應結合不同地區、城市的特點，包括：當地城市未來的發展和建設方向、人口居住密度和分布情況、當地文化的特點等。而這些方面都需要事先進行全面的資料收集和數據調研，把以往所掌握的資源信息結合實際調查，實現充分而準確的發展計劃。而在市場化的過程中，也不能因此短暫的成績而放松工作力度，在瞬息萬變的現代社會，醫療和健康作為居民生活的重要保障，需要的是不斷的進步和發展，無論是硬件、人才和管理方式，都要做到與時俱進。如：隨著人們生活質量的提高，身體存在的健康隱患和需要的醫療也會發生改變，并且社區居民工作內容的不同，需要的健康管理也不相同。這也是在城市發展的同時，社區醫療與健康管理市場化發展需要考慮的問題，只有以居民的需求為基礎，才可實現其長久性的穩定發展。

4結語

城市社區醫療與健康管理市場化是國家醫療發展的象征，也是醫療資源合理利用的有效方式，同時就需要特別注意因個人利益而影響社區醫療與健康管理實際效益的情況。因此相應的監管制度可以說是社區醫療與健康管理高效化的根本保障，另一方面也可及時發現市場化過程中出現的問題，從而及時做出應對策略，這也使城市社區醫療與健康管理更加的規范化。

參考文獻:

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[4]鄧斌菊.城鄉社區健康管理行業現狀分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015（27）：132.

作者：周海影 單位：內蒙古呼倫貝爾市海拉爾區勝利社區衛生服務中心

第三篇：社區高血壓患者健康管理探析

摘要：

目的目的探討對社區高血壓患者應用全科團隊式社區健康管理方案的臨床價值。方法納入社區衛生服務中心門診的252例原發性高血壓患者為研究對象：觀察組126例接受全科團隊式護理服務；對照組126例僅接受常規門診治療。持續6個月后，對比兩組血壓變化及健康行為模式。結果兩組干預前血壓無顯著差異（P＞0.05），干預后均有改善，觀察組干預后舒張壓（DBP）與收縮壓（SBP）均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者干預后定期測量血壓、堅持運動、合理飲食及遵醫囑用藥等健康行為模式比率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對社區高血壓患者，實施全科團隊式社區健康管理，有助于改善其血壓狀況及健康行為狀況，值得推廣。

關鍵詞：

社區；高血壓；全科團隊服務；健康管理

高血壓為常見慢性疾病，病程較長，持續影響患者健康，是多種危險疾病的獨立影響因素，具有一定的致死致殘性[1]。受生活習慣改變的影響，其發病率呈上升趨勢，目前已成為嚴重的社會公共衛生問題[2]。住院期間患者能夠接受到相對嚴格的醫療干預，因此血壓控制效果多較佳，但患者出院期間仍需有效控制血壓，方可保證預后[3]，這有賴于社區衛生服務中心提供有效的健康管理方案。本研究通過對比，探討了全科醫生團隊健康管理模式的應用效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以納入本社區衛生服務中心責任社區內252例原發性高血壓患者為研究對象，患者于本中心登記接受治療時間均在2015年4月～6月，用隨機數字表法將其均分為兩組。觀察組：126例，男81例、女45例；年齡55～67歲，平均（61.4±4.3）歲；病程1～21年，平均（5.7±1.4）年。對照組：126例，男84例、女42例；年齡54～71歲，平均（60.8±5.1）歲；病程2～17年，平均（5.5±2.2）年。兩組年齡、性別、病程大體一致，本研究已獲得院倫理委員會批準，患者均知情同意。納入標準：符合原發性高血壓診斷標準[4]；病例資料完整；與本研究配合；戶籍資料在本社區且3年內無變動。排除標準：重要臟器嚴重功能不全；意識不清或語言功能障礙；精神疾病患者。

1.2干預方案對照組患者接受隨即門診治療，定期實施健康宣教及電話隨訪，向患者發放健康資料與行為指導手冊。觀察組接受全科團隊式社區健康管理服務：①隨即門診時簽約，在約定時間內由醫生與患者共同制定治療及干預方案，保證患者對自身病程有客觀認識，其后每次就診均直接由固定的簽約醫生負責，每次就診動態記錄血壓、及時調整用藥、約定復診時間，每1～2周開展1次預約門診式血壓管理，保證患者就診的規律性及對醫生的信任感；②簽約醫生每月定時上門家訪，與患者及其家屬積極接觸，了解家庭血壓控制情況及患者精神情況，集中解決不足與隱患，重點監督患者用藥及鍛煉依從性；③除藥物之外，全科團隊積極制定運動、減肥、降脂計劃，強制戒煙酒，低鹽飲食，制定計劃表并要求簽字落實。上述干預的理想狀況是控制體質量指數在24kg/m2以下，每日鈉鹽攝入量低于6g，同時還應在常規用藥基礎上積極應用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等WHO推薦的一線藥物。

1.3統計項目兩組觀察期均為6個月，統計干預前后患者DBP、SBP，并記錄定期測量血壓、堅持運動、合理飲食及遵醫囑用藥等健康行為模式比率。1.4統計學方法應用SPSS19.0處理數據，計量數據以（x±s）表示，組間行t檢驗，計數資料計算構成比（%），組間行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2結果

2.1兩組干預前后血壓情況對比兩組患者干預前血壓無顯著差異（P＞0.05），干預后均有改善，觀察組干預后DBP與SBP值均明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），見附表1。

2.2兩組干預后行為指標對比觀察組患者干預后定期測量血壓、堅持運動、合理飲食及遵醫囑用藥等健康行為模式比率均顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），見附表2。

3討論

高血壓為常見心血管疾病，病程較長，持續影響患者健康及生活質量，其所致并發癥甚至有一定致死性。近年研究顯示其發生率呈顯著上升趨勢[5]，提示需要積極預防高血壓，并對現癥患者予恰當的健康管理。多項研究均指出目前社區高血壓控制現狀尚不盡人意，現癥患者的發現率及有效管理率均較差[6]，這提示社區衛生服務機構缺乏科學、規范的工作路徑及方法，需要積極改進。本研究顯示，全科團隊式護理服務有助于改善社區高血壓患者預后。該服務模式以全科門診為核心，一對一建立醫患支持體系，保證了患者對醫生的信任，并使得患者的就診更具規律性，醫生能夠及時獲得患者的血壓動態記錄，以調整治療方案[7][8]。本研究中，觀察組患者實施以全科門診為核心的全科醫生團隊健康管理模式，結果顯示干預后患者血壓水平明顯低于對照組（P＜0.01），提示該管理模式對社區高血壓患者血壓控制具有顯著效果。有學者指出，患者的行為模式對于疾病控制有重要意義[9][10]，養成健康的行為模式可有效降低血壓，減少心腦血管意外事件發生。本研究中，觀察組患者測量血壓、堅持運動、合理飲食及遵醫囑用藥等健康行為模式比率均顯著高于對照組（P＜0.01）。表明全科醫生團隊健康管理模式能有效改善患者生活習慣，提高其依從性，增強自我管理能力。綜上，全科團隊式社區健康管理方案能夠有效控制社區原發性高血壓，該模式強調了全科醫師干預的多樣性手段，在患者積極合作的前提下，制定患者能夠接受的治療方案，并定期門診隨訪，在藥物治療的同時，注重從家庭、社會、個人等多方面對影響血壓控制效果的不良因素進行干預，能夠起到較好的效果，值得推廣。

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作者：何能清 蘭少云 魏少青 廖小兵 單位：廣東省深圳市龍華新區中心醫院牛湖社區健康服務中心

第四篇：社區代謝綜合征患者健康管理探討

摘要：

目的:觀察分析南海區社區代謝綜合征高危人群健康管理及個體化干預效果，從而提高社區居民健康水平。方法:以佛山市南海區九江鎮沙頭街道管轄的7個行政村為研究區域，以政府組織健康村體檢及居民醫保2015年1月至2016年5月健康體檢篩選出的MS高危人群100例為研究對象，采用數字隨機法將入選高危人群分為干預組和對照組，其中干預組50例采用健康管理和個性化干預措施，對照組50例不采用任何干預手段。結果:干預組居民的指標明顯要比對照組好，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖以及餐后2h血糖等均比對照組低，而高密度脂蛋白膽固醇則比對照組高，兩組數據間對比差異均有統計學意義(P＜0．05)。結論:實施社區健康管理及個體化干預能夠有效降低社區MS高危人群。

關鍵詞：

社區;代謝綜合征;高危人群;健康管理;個體化干預

代謝綜合征是心血管病的多種代謝危險因素在個體內集結的狀態，其主要組成成分是肥胖病尤其是內臟型肥胖、糖尿病或糖調節受損，以甘油三酸酯血癥及低密度脂蛋白膽固醇血癥為特點的血脂紊亂以及高血壓［1］。本文觀察分析南海區社區MS高危人群健康管理及個體化干預效果，從而提高社區居民健康水平，現進行如下報告。

1對象與方法

1．1對象

以佛山市南海區九江鎮沙頭街道管轄的7個行政村為研究區域，以政府組織健康村體檢及居民醫保一年一度健康體檢篩選出的MS高危人群為研究對象。其中MS高危人群定義，根據中華醫學會糖尿病分會對于中國人群MS的診斷標準為，具備以下4項中的3項或以上者可以診斷為MS高危人群［2］:(1)超重和(或)肥胖:身高體重指數≥25．0kg/m2;(2)高血糖:空腹血糖≥6．1mmol/L及(或)餐后2h血糖≥7．8mmol/L;及(或)已確診為糖尿病并治療者;(3)高血壓:收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，及(或)已確診為高血壓并治療者。確診為糖尿病，或已接受降糖治療者;正在使用貝特類或煙酸降脂藥物者，他汀類除外;發生心腎功能不全、明確心絞痛或已作過冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療或心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發作等心腦血管事件者;有嚴重心律失常、精神系統疾患、藥物或酒精成癮者;對于本研究藥物過敏或禁忌者;不能堅持治療，中途自行改變干預方式，無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。采用數字隨機法將入選高危人群分為干預組和對照組，其中干預組50例采用健康管理和個性化干預措施，對照組50例不采用任何干預手段。干預組中男性26例、女性24例，年齡48～76歲、平均年齡58．1歲，高血壓患者23例、糖尿病患者7例、肥胖患者20例;對照組中男性25例、女性25例，年齡47～77歲、平均年齡58．7歲，高血壓患者20例、糖尿病患者11例、肥胖患者19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，有可比性。

1．2方法干預組

患者實施健康管理方法，為居民建立健康檔案。并且根據居民個體化情況為其制定個體化干預方案，其中包括飲食結構調整、運動指導以及藥物治療，如控制總熱量、減低脂肪攝入，對于體重指數(bodymassindex，BMI)25≤BMI≤30者，給予每日1200kcal低熱量飲食以控制體重，每日進行輕至中等強度體力活動30min，若患者為糖尿病患者予以二甲雙胍和胰島素增敏藥噻唑烷二酮類進行治療。觀察兩組患者的身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖、負荷后2h血糖、TG。

1．3觀察指標

根據2004年中華醫學會糖尿病學分會頒布的MS各組成成分理想的治療目標為控制標準判定MS高危人群的干預效果:各項指標達到經干預后，有干預效果需達到的以下要求:體重降低＞5%，血壓＜125/75mmHg，LDL－C＜2．6mmol/L，TG＜1．7mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＞1．04mmol/L(男)或＞1．3mmol/L(女)，空腹血糖＜6．1mmol/L，負荷后2h血糖＜7．8mmol/L［3］。

1．4統計學方法

利用SPSS19．0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0．05認為有統計學意義。

2結果

干預后干預組居民的指標優于對照組，總膽固醇、TG、LDL－C、空腹血糖以及餐后2h血糖等均比對照組低，而高密度脂蛋白膽固醇則比對照組高，兩組數據對比有顯著性差異(P＜0．05)。見表1。

3討論

美國等西方國家已針對MS人群開展健康管理醫療模式，該模式主要是通過建立醫院健康管理中心進行人群健康篩選，降低人群危險因素，減少慢性病的患病率和病死率，改善社會致病因素，倡導文明科學的生活方式，使疾病防治達到最佳的服務水平［4］。對社區MS高危人群實施個體化干預，包括:運動指導:根據患者年齡、身高、體重及相關因素制定適當運動計劃;堅持持之以恒的運動，建立活動的習慣，運動項目可根據自己的喜好。飲食結構的調整:根據患者身高、體重、血糖、血脂、年齡及體力活動水平制定適當食譜，注意控制主食量，改變飲食結構以減少熱量攝入。藥物干預則主要是指干預組成員首先給予改變不良生活方式和飲食、運動方面干預，6個月后測定身高、體重、腰圍、血壓及抽血檢查空腹血糖、血脂，如仍有血壓、血糖及血脂偏高，需進行個體化藥物干預。MS高危人群血壓控制目標主要根據其靶器官損害和相關臨床并發癥的情況，藥物選用原則為劑量適當，聯合、長期、長效，根據循證醫學優先選用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類，其次為長效鈣拮抗劑［5］。根據本文的研究結果顯示，采用個體化干預后患者的各項指標均有顯著性改善，能夠有效提高社區居民健康水平，減少各種代謝疾病，心血管疾病等的發生。

參考文獻：

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作者：黃麗 關潔明 韋良秀 單位：佛山市南海區中醫院沙頭分院

第五篇：社區高血壓患者健康管理分析

摘要：

目的:了解該社區高血壓的慢病管理現狀，為在本社區中有效地開展高血壓防治工作提供依據。方法:選取本社區中200名原發性高血壓患者的基本情況及隨訪12個月的血壓控制率、藥物使用及調整情況、生活方式與接受管理程度等情況進行統計調查。結果:經過系統管理患者依從性從管理前的78.5%提高到97.5%，知曉率也從原來的70%提高到97%，體重有所減輕的患者達到164人，能堅持以各種方式進行適當運動人數達到125人，大部分患者均能按時預約進行健康體檢及隨訪，92.32%的患者能完全配合醫生的管理。結論:本社區中高血壓的整體治療率和控制率均較高，以社區為中心的慢病管理模式在高血壓防治工作中可以起到良好作用。

關鍵詞：

社區衛生服務;高血壓;慢性病管理;效果分析;健康管理

高血壓是是導致心腦血管病、腎臟病發生和死亡的最主要危險因素，是全球人類最常見的慢性病，2002年全國居民營養和健康狀況調查顯示，我國高血壓患病率為18.8%，目前我國約有2億高血壓患者，具有三高(發病率高、致殘率高、病死率高)、三低(知曉率低、治療率低、控制率低)的特點［1］控制高血壓及并發癥最有效的方法是社區防治方法，而社區服務是公認的最具成本效益的方法［2］，高血壓的社區規范化管理已成為當前社區衛生工作的重點工作。本社區已對轄區內473名高血壓患者陸續進行了慢性病管理，經過對其進行近期1年的慢病管理考察，基本達到了慢病管理的目標，患者的健康意識顯著提高，不健康生活方式明顯改變;降低了危險因素水平，知曉率、治療率、控制率大大提高，降低了并發癥的發生率，減少了醫療費用的開支。現將工作體會報告如下:

1.對象與方法

1.1研究對象

入選標準：我小區截止2012年12月31日共計473名高血壓患者，從中隨機抽取被二級及以上醫院確診為原發性高血壓病人確診并建檔的高血壓病人，按照《中國高血壓防治指南2009年基層版》制訂的診斷標準，危險分層為低、中危患者，患者能按規定時間就診。共計200例作為研究對象。入選高血壓病人中男121例，女79例，平均61.73±18.22歲。

1.2研究方法

對入選高血壓病人按照《國家基本公共衛生服務規范》(2011年版)管理1年，采用《高血壓患者隨訪服務記錄表》對高血壓患者的癥狀、體征、生活方式指導、服藥依從性、用藥指導、用藥情況、轉診情況進行記錄統計，并增加規范管理前后的生活方式改善情況、對疾病的認知率、高血壓患者控制率的變化情況對比分析。

1.3統計學方法

采用SPSS10.0統計學軟件數據以(x±s)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.01。

1.4管理方法

按照《國家基本公共衛生服務規范》(2011年版)要求綜合干預，持續12個月，主要包括以下內容:

1.4.1健康教育開展多種形式群體性及針對性的健康宣教，并有三甲醫院教授的現場講授或咨詢，讓居民了解和認識高血壓病及其癥狀、危害等相關知識，宣傳患者用藥知識，避免不合理用藥。宣傳健康的生活方式、合理膳食、適量運動對高血壓疾病的影響。進行適當心理疏導，正確認識高血壓疾病，消除患者應激與焦慮心態，加強患者自我管理能力。

1.4.2建檔隨訪，定期體檢高血壓建檔管理:在居民健康檔案的基礎上新建高血壓健康檔案，并且按規范要求進行隨訪評估，至少每2個月1次隨訪內容包括:詢問隨訪期間的癥狀，測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓180mm-Hg和(或)舒張壓110mmHg;意識改變等危急情況，須在處理后緊急轉診，測量體重、心率等，詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況，對沒有復診的患者進行上門隨訪或電話隨訪。

1.4.3定期體檢中心對建檔的高血壓患者提供了每年1次免費體檢，包括血生化、血常規、心電圖、B超、內外科體格檢查等，做好并發癥的防治工作，確保患者的生活質量，相關數據存入檔案。

1.4.4生活方式指導飲食方面倡導以清淡、低鹽、低脂、低熱量、高維生素、粗纖維飲食為主，宣傳保持理想體重的好處，禁絕煙酒;對高血壓患者進行運動鍛煉指導，提倡散步，和適量運動，循序漸進，堅持不懈，提高患者生活質量。

2.結果

2.1高血壓患者管理前后生活方式

管理效果見表1。經過管理后，患者生活方式明顯得以改善，差異顯著，具有統計學意義(P＜0.01)。

2.2高血壓患者管理前后血壓控制變化情況

見表2。管理前高血壓控制率為76.00%，管理后控制率明顯提高，達到98.00%。χ2檢驗顯示高血壓控制率明顯提高。管理前血壓收縮壓:132.06±5.82mmHg;舒張壓:81.70±3.35mmHg。管理后血壓收縮壓:142.46±9.27mmHg;舒張壓:88.41±5.59mmHg。管理前后差異顯著，具有統計學意義(P＜0.01)。

2.3管理效果

經過一年的考察，上述200名患者在血壓控制情況得到了較大的改善，健康的生活方式也基本被患者接受，精神面貌和對控制高血壓的信心也逐漸增強。經過系統管理患者依從性從管理前的78.5%提高到97.5%，知曉率也從原來的70%提高到97%，從體重的控制情況看，體重有所減輕的患者達到164人，能堅持以各種方式進行適當運動人數達到125人，大部分患者均能按時預約進行健康體檢及隨訪。

3.討論

本調查發現，本小區管理后血壓控制情況均有非常明顯的改善，可能與下列因素相關:本小區多為公務員或有固定收入來源的人員，生活質量和文化素質相對其他小區要高一些，對疾病和健康的認識較易進行疏導，大部分能認識到高血壓對健康的危害。對健康的生活方式也較能接受［3］。采取多種方式加強健康宣教，促進生活方式的改善，對控制血壓亦有不可忽視的重要作用。患者一般能接受和配合隨訪的方式和要求，并有不少病員經常與服務站醫生進行病情咨詢和交流，對高血壓這種疾病的認知程度均比較高，知道及時治療的重要性，且有較強的自我保健意識，故在出現相應不適時能及時來醫院就醫，因此，患者確診高血壓的時間相對較早，并能盡快得到治療，大多數患者都能堅持規律地服藥。本衛生服務站為三甲醫院所管理并參與的社區衛生服務站，在強有力的醫療資源和能力的后盾下，有效地為該社區提供了嚴謹有效的個體化，連續性，綜合性，可及性的醫療服務，它不僅利于建立良好的醫患關系，降低患者的醫療費用，使醫療資源得到充分利用。本社區密切與社區居委會及疾控管理部門等社區管理機構密切聯系，經常與之共同舉辦社區健康娛樂活動，以居民喜聞樂見的方式并結合生活實際進行健康生活方式宣傳，并在毗鄰的公園內設立健康宣傳牌，警示牌，有氧運動漫步行運動量警示牌等，有效地促進了社區居民按照個人實際情況進行生活方式的改善，也極大地促進了高血壓疾病的有效控制。

參考文獻：

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［3］國家基本公共衛生服務規范(2011年版)［M］.中華人民共和國衛生部，2011.

作者：唐玲麗 周方勇 黃家容 單位:遵義市第一人民醫院仁和苑社區服務站遵義市第一人民醫院

第六篇：社區糖尿病健康管理控制研究

摘要：

目的：分析社區綜合化健康管理在老年糖尿病(DM)中的控制效果。方法：采用某社區中的1300名老年人作為健康管理對象，管理方法包括建立健康檔案及給予生活指導等。結果：管理前1300名老年人的BMI為(27.87±2.15)kg/m2，管理后BMI為(25.01±3.54)kg/m2，管理前后的BMI比較，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，管理前血壓、血糖及血脂水平與管理后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：在社區中開展健康管理可以有效控制老年DM的發生與病情的惡化。

關鍵詞：

糖尿病；老年；健康管理；綜合控制；社區

糖尿病(DM)可造成機體脂肪、蛋白質及血糖出現異常代謝問題，屬于常見慢性疾病，多發于中老年人[1]。為了減輕DM對老年人身體健康與生活質量造成的不良影響，則需要采用綜合性的控制措施，包括應用降糖藥物、合理運動及飲食、實施健康教育等。本文分析了社區綜合化健康管理在老年DM中的控制效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

某社區中的人口總數為30018名，年齡>65歲的老年人為3392名，占11.30%，在年齡>65歲的老年人中選取1300名作為健康管理對象，其中DM患者256名，DM患者中有63名合并高血壓，高血壓患者758名，其余286名合并有DM危險因素。1300名在管老年人中，男494名，女806名，年齡65~89歲，平均(73.5±5.6)歲。

1.2方法

為了有效控制老年DM，在筆者所在轄區中采用了以下健康管理方法：(1)建立健康檔案。同時采用了電子檔案、手寫檔案兩種檔案形式，檔案中的內容包括姓名、性別、聯系方式、住址、體檢記錄、基礎疾病、并發癥、病史、治療與用藥情況等，利用健康檔案開展針對性、系統性的健康管理[2]。健康管理的時間為12個月，前3個月為強化管理階段，后9個月為管理鞏固階段。(2)定期為社區管理對象提供免費體檢服務，體檢項目包括身高、體重、血壓、血糖、血脂水平等。同時通過發放手冊、舉辦講座、掛圖及宣教等方式強化健康管理，讓管理對象認識DM的發病原因、危害及控制血糖水平的重要作用。結合管理對象的生活習慣、性格特點及病史等基本情況，采用預約、上門等方法給予健康指導。(3)在生活指導方面，告知管理對象注意控制體重，盡量使BMI<24kg/m2，同時注意減少鈉鹽的攝入量，以<6g/d為宜，叮囑限制飲酒及戒煙[3-5]。為強化飲食控制，則需要根據體質量、身高等計算出每天需要的總熱量，合理控制熱量攝入比，注重食物種類搭配的合理性，包括水果、蔬菜、蛋類、肉類及主食等。指導管理對象進行適量的運動鍛煉，鍛煉方式包括快步走、散步等，以30~60min/次為宜，每周可運動5~7次。避免在空腹狀態下運動，同時需要根據身體狀況控制好運動強度。為保證上述健康行為干預能夠起到應有的作用，在綜合控制老年DM時采用了分階段的健康管理模式。在第一階段中需強化醫患互動，并指導患者對運動方式與飲食習慣加以規范，如管理對象無運動習慣，則先通過醫患互動鼓勵患者參加運動，對于運動習慣較為規律的管理對象，則針對其運動方式作出合理調整，保證運動方式與運動時間的適宜性，以確保通過運動能夠起到防治老年DM的作用，同時要充分保證運動的連續性。此外，要找出不良飲食習慣存在的原因，使患者能夠學會合理搭配飲食，平衡膳食與熱量搭配。在第二階段，應指導患者注重平衡能量，嚴格按照膳食與運動計劃方案控制血糖水平。在第三階段，應為管理對象制定相應的運動干預、膳食干預目標，包括超重者應通過運動使體重降低1~3kg，對于感冒發燒、宴請、節假日等特殊性生活事件，應做到合理調整膳食計劃，確保飲食習慣的規范性。(4)在用藥管理與血糖監測管理方面，叮囑管理對象按時按量服用降糖藥物，避免隨意中斷藥物治療或增加、減少劑量，同時教會其正確使用胰島素的方法，預防發生低血糖。告知管理對象必須定期檢查血糖水平變化情況，以及時調整治療方案。此外，針對管理對象的心理特征進行對應的心理疏導[6]。例如，可講解DM發展過程與預后知識等，避免管理對象產生過重的心理負擔，從而有效控制血壓、血糖上升，減少動脈硬化、冠心病等并發癥。本次研究的管理時間為1年，開始時間為2014年1月，結束時間為2014年12月，每個季度面談指導一次，并測血壓及空腹血糖一次，每年進行一次全面體檢，強化階段每月增加電訪一次。

1.3觀察指標

對比管理對象在管理前的BMI、血壓、血糖及血脂水平變化情況，血壓包括DBP、SBP，血糖為FPG(空腹血糖)，血脂包括TG(甘油三酯)、TC(總膽固醇)。

1.4統計學處理

采用SPSS20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組管理對象在管理前的BMI為(27.87±2.15)kg/m2，管理后BMI為(25.01±3.54)kg/m2，管理前后比較差異有統計學意義(t=8.642，P=0.041)。此外，管理后各項指標得到明顯改善，管理前血壓、血糖及血脂水平與管理后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

3討論

老年DM的發生可受到飲食習慣與生活方式的影響，膳食結構長期處于不合理狀態或攝入食物的熱量較高，再加上體力活動較少，則極有可能引起DM[7-8]。DM可引起高血壓、動脈硬化等心腦血管疾病，因此需要在社區中實施有系統、有組織及有計劃的健康管理，以降低DM的發生率及有效控制DM患者的病情[9-11]。對于老年DM而言，僅采用單一口服藥物的方法控制血糖，則難以獲得理想的效果，且還容易引發副作用，因此在進行健康管理的過程中需要運用運動調節與飲食輔助等方法，并進行針對性健康指導，讓老年DM高危人群及DM患者充分認識到日常保健的重要作用，并自覺接受社區中的健康管理[12-13]。本研究對1300名社區老年人進行了健康管理，結果證實在管理后1300名管理對象的血壓水平、血糖水平與血脂水平均得到了有效改善，提示健康管理在控制DM發生與發展方面具有非常重要的作用。健康管理中的運動指導、飲食指導與用藥指導等可以督促老年人自覺改正有損身體健康的生活行為、習慣，并養成健康生活方式，因此能夠減少或消除引發老年DM的常見危險因素，這對于DM發病率的降低，DM病情的控制及老年人生活質量的提高有重要意義。綜上所述，健康管理可以有效控制老年DM的發生與病情的惡化，可以在社區中推廣使用。

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[11]葉雪霞，巫建英，李春霞，等.社區健康管理模式對尿毒癥患者焦慮抑郁情緒的影響分析[J].河北醫藥，2014，36(22)：3513-3515.

[12]陳憲澤，詹小清.基于全科醫生的社區健康管理模式及其運行機制研究[J].中國衛生事業管理，2014，31(12)：897-900.

[13]宋小苑，何玉麗，張惠珍，等.2型糖尿病患者社區健康教育干預的效果評價[J].中國實用護理雜志，2013，29(4)：39-41.

作者：文佳 劉曉波 單位：貴陽市云巖區人民醫院

第七篇：老年高血壓健康管理分析

摘要：

目的:探討社區健康管理結合健康教育對老年高血壓的控制效果。方法:選擇某社區在2013年6月至2015年6月期間已經被確診的200例老年高血壓患者作為本次研究的對象，并且每隔4個月進行一次訪問，對其生活方式進行正確的引導，并做體質檢查。結果:200例老年高血壓患者在經過健康管理以后，患者的收縮壓以及舒張壓以及有關的體質指數都具有明顯的下降，并且生活習慣得到了正確的改善，生活質量有明顯的提高。結論:應用社區健康管理結合健康教育對老年高血壓患者進行控制具有良好的效果，并能夠提高患者的生活質量。

關鍵詞：

社區;健康管理;健康教育;高血壓

高血壓是一種心血管疾病中最常見的癥狀。高血壓疾病具有良好的控制可行性，并且其基本的知識普及度也相對較高，診斷容易并且治療也較方便［1］。近些年來，我國的醫療衛生事業不斷地進行改革，一些社區醫院的醫療水平也有所提高，在不斷的完善中發揮出了較好的優勢，并且高血壓社區健康管理也得到了良好的效果［2］。作為控制老年高血壓有效方式，社區健康管理是一項重要的內容。本次研究主要是通過對某社區的200例老年高血壓患者實施社區健康管理并結合起健康教育而產生的效果并進行分析。所作出報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取某社區衛生院在2013年6月至2015年6月期間確診的200例老年高血壓患者作為研究對象，并且年齡在62歲以上。其中男120例，女80例。將200例患者按照個體化以及依從性分為管理組106例與參照組94例。高血壓的診斷標準必須符合中國高血壓治療指南標準，即收縮壓＜140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和舒張壓＜90mmHg［3］。在兩組的入選病例中均無外肝和腎疾病及一些血液系統的疾病，有急性的感染、風濕疾病、近期進行過手術、高熱等情況。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2方法

對兩組老年高血壓患者建立詳細的檔案，并詢問患者日常的生活方式和飲食的習慣。定期對管理組的患者進行有關的高血壓知識講座，此外，社區要做好規范的藥物治療，經常性的檢測病情。通過定期對患者進行知識講座和科學的健康管理，提高患者對高血壓的認知水平和做好規范的治療及規范正確的生活方式等。引導患者建立科學合理的飲食習慣，適當的做些運動保持放松的心情。每4個月進行對患者回訪一次。

1.3觀察

指標觀察患者對有關高血壓的知識認知的情況，例如高血壓的癥狀、血壓的正常保持范圍、限制鹽的食用量及適當的運動鍛煉、常規用藥;對參照組與管理組進行統計，觀察前后血壓值及其變化的差值。參照組與管理組的比較差異具有統計學意義(P＜0.01)。

1.4統計學意義

本組研究采用SPSS19.0統計學軟件進行數據的分析和處理，采用χ2檢驗，計量資料采用(x±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

在實施兩年期間的健康管理并定期的進行健康教育以后，老年高血壓患者對于有關的高血壓知識的認知率具有明顯的提高，在高血壓的癥狀、血壓的正常保持范圍、限制鹽的食用量以及適當的運動鍛煉、常規用藥的方面都比參照組的患者具有更深刻的認知率，兩者比較差異具有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

3.討論

在對老年高血壓患者進行長期的社區管理工作中，健康教育是一項有效的措施，并且在現實的實踐中取得了良好的效果。患者在接受健康教育以后，能夠充分地了解一些藥物的名字及正確的使用劑量，還能掌握住一些注意事項。在出現一些不良的反應以后，能從容冷靜地做好解決的措施，比如出現了頭暈頭痛或者低血壓的癥狀以后，要以平臥的姿勢休息片刻，在服用緩解片時應該整片的吞服，切忌將其磨碎。健康教育還能夠幫助老年高血壓患者形成正確的生活習慣，樹立正確的思想觀念，推動獲得良好的治療效果。綜上所述，應用社區健康管理及結合起健康教育針對老年高血壓患者進行控制，具有良好的成效，增強了老年高血壓患者對高血壓癥狀的認知水平，促進了其形成正確的生活方式，并不斷地提升了其生活質量。因此，具有廣泛的實踐意義。

參考文獻：

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［2］王蘋.老年高血壓患者社區健康管理效果分析［J］.河北醫藥，2012，34(18):2846－2847.

［3］徐天蔚，汪霞.社區健康管理對老年高血壓控制效果的研究［J］.安徽醫學，2012，33(12):1694－1696.

作者：張華勝 單位：浙江省寧波市江東區福明街道社區衛生服務中心

第八篇：社區老年慢性病健康管理分析

摘要：

目前老年慢性病的發生率逐年升高，對其預防和治療也經歷了一個發展的過程，社區作為老年人活動的基本場所，在慢性病防治中發揮著基礎性的作用，該文通過當前我國社區老年慢性病健康管理中存在的一些問題進行了分析，針對健康管理的特點，提出相應的解決方案，以研究符合我國的社區老年慢性病健康管理模式。

關鍵詞：

社區；老年慢性病；健康管理

隨著我國改革開放的逐漸深入和經濟社會的不斷發展，逐漸步入老齡化社會，老年人口所占人口比重逐年上升。因此，老年慢性疾病已經成為我國疾病的主要類型和致死的首要原因，日益嚴重威脅人類的健康。根據世界衛生組織的預測，到2020年慢性疾病造成的死亡將達到我國死因的70%[1]。社區衛生服務的主要人群為老年人，重點是患有慢性病的老年人。該文對某城市社區的老年人慢性病健康管理的模式進行了分析研究，為提高老年慢性病患者的生存質量提供一點建議。

1當前我國社區老年慢性病健康管理中存在的一些問題

目前慢性疾病的預防理念是提倡三級預防，最重要的是以預防為主，通過宣傳、實行“合理膳食、適量運動、戒煙戒酒、心理平衡”的科學生活方式，從而達到減少疾病發生的目的[2]。老年人的主要生活地點是社區，由于目前我國社區發展迅速，但是社區配套的衛生服務卻相對短缺，并且社區衛生服務站的服務水平和服務理念存在較多不足。因此其對老年慢性病的管理和控制作用不大。主要有以下幾點問題。

1.1當前社區衛生服務理念和社區衛生服務的目的不能滿足老年慢性病的要求

現階段我國的社區衛生服務還處于發展階段，一切工作還在完善階段。當前在我國城市內的社區所開展的衛生服務比較單一、局限，所做的工作也比較有限。對于老年人的慢性病的健康管理方面也較局限，僅對老年人常見慢性病進行初步診斷、進行科普宣傳、提供健康咨詢服務等方面提供服務。社區衛生服務功能不全面，項目不完善，不能對特殊患者提供具有針對性的健康服務[3]。不少社區衛生機構提供的健康管理的內涵不完善，不突出，在健康管理的延伸發展上不能突破限制。

1.2社區衛生服務機構發展存在的問題

社區衛生服務機構是居民衛生服務的基層組織，因此其具有普遍性和公益性，其組織運營都依靠政府的組織實施和財政支持，但是由于財政預算支持不足，資金短缺，絕大多數的社區衛生服務中心的設置普遍比較簡單，只擁有簡單基本的醫療設施，缺乏大型的醫療器械。對于社區衛生服務中心重視程度不足，社區醫生專業水平有限，尤其對于老年慢性病健康管理上的專業型人才缺乏，沒有科學合理的管理方法，社區衛生服務對于疾病的治療能力缺乏，對于慢性病的治療仍然依靠不定時的住院治療和長期的藥物干預，忽視在日常生活對于疾病發展的作用，不注重運用循證醫學的方法進行疾病的治療，這些都造成健康管理不能迅速發展。由于健康管理具有公益性，缺乏相關財政投入，社區衛生服務中心除外某些醫療項目擁有一定的效益以外，衛生服務中心所承擔的其他項目如防疫工作、疾病知識的宣傳普及、居民健康狀況普查等工作大都是無償的，這就造成社區衛生服務中心工作缺乏動力，積極性不高，發展受到限制。另外，社區衛生服務中心缺乏足夠的技術支持，硬件水平發展比較落后，其發展具有孤島性質，不能很好地與衛生服務平臺互聯互通、實現信息共享，使其不能很及時與上一級醫院及時保持聯系，不能很好地為患者服務，不能充分發揮出其作為居民健康守護基層組織的有效作用以及其對于居民的衛生服務和健康保健作用[4]。

2社區老年慢性病健康管理的特點

2.1健康管理的復雜性

導致疾病的原因非常復雜，因此從疾病的原因入手進行闡釋，可以為慢性疾病的預防提供有效的指導。現代醫學發展認為，引發慢性疾病的原因主要體現在生活環境、個人生活方式、個人遺傳因素和醫學發展水平等方面，這幾個方面因素相互依存，相互影響。慢性疾病的發生發展與多種易感危險因素之間有著非常復雜的關系，尤其是多種因素都可以引起同一種慢性疾病，多種慢性疾病有同一種危險因素。因此從這種復雜的關系中找出和慢性疾病的發生具有緊密聯系的危險因素，有助于慢性疾病的預防與健康管理。

2.2健康管理的可能性

雖然可以引起慢性疾病的原因有很多，具有復雜性，但是，個人生活方式在疾病的成因中起著重要的作用，這種作用體現在不良的生活方式導致疾病具有一因多果的特點上。個人生活方式中的一個不良嗜好可能引起多疾病，如飲酒可以引起脂肪肝，肝硬化和心臟病，還會導致胰腺炎、胃癌。人們知道這些不良生活習慣對于健康的危害，要改變這些不良習慣卻是困難重重。一個不良生活習慣的改變需要有堅強的毅力和自制力，還需要來自外界的約束力，這就需要國家制定相關法規來規范，更重要的是在居民生活的社區內進行不間斷的健康生活方式的宣傳和教育活動，引導居民進行健康的生活方式，摒棄不良的生活方式，通過多種方式引導和教育，可以更好的減少由于不良生活習慣而引起的慢性疾病。

2.3健康管理的社會性

引起疾病的4個方面的原因，并不能由傳統的醫學方法給出合理的解釋，慢性疾病的預防和健康管理中不能忽視社會方面的因素和個人心理方面的因素。現代醫學發展正在朝著生物-心理-社會的現代模式深入發展，對傳統的醫學模式提出了巨大的挑戰，慢性疾病的治療和健康管理方面獲得了極大的進步，但在健康管理方面仍然存在巨大的不足[5]。現代新型醫學模式的發展提出慢性疾病的預防和治療不再單純依靠醫院進行，而是將其看作是一個社會參與的工程，慢性疾病的防治工作的重點開始逐漸向社區衛生服務中心和患者個人轉移，從而增加患者本人和其家庭對于疾病防治的參與積極性。隨著現代新型醫學模式的深入發展和廣泛應用，增強社會成員的保健意識，使其積極參與到自身健康管理，提高全民健康水平。

3社區老年慢性病健康管理方法

3.1完善老年健康信息，建立健康檔案

實施老年慢性病健康管理，應在社區衛生服務中心的基礎上，通過基層衛生工作人員的調查和信息采集，通過規范統一的信息平臺進行健康檔案的建立。建立健康檔案要力爭達到全面覆蓋全社區的所有老年慢性病患者，做到一人一個檔案，分類歸檔，將老年患者的健康管理所需的所有信息采集到電子檔案中，再做好信息保密工作基礎上，實施患者信息在醫療平臺上的共享。定期由社區衛生服務人員對管理對象進行健康評估，并對其進行指導，促進健康管理工作的發展[6]。通過信息共享，達到掌握患者的全部健康信息，才能在服務中達到有目的性和有針對性，對于患者的健康管理才能達到全程、全面，從而為患者提供合理、有效的健康管理，達到有效預防疾病和控制疾病發展的目的。

3.2轉變衛生服務的理念與目的

社區老年慢性病的發生和發展過程具有復雜性、復發性和長期性的特點，并且這些疾病大都是慢性漸進的發病過程，不能徹底治愈，只能用藥物進行干預疾病發展過程而不能中斷進程，這些疾病不能根治，一但患病就終生患病。這些慢性疾病雖然不能治愈，但卻可以通過一定的方法進行干預，進行疾病的健康管理。基層衛生服務人員在工作中應改變服務理念，將社區衛生服務的公益性體現到工作的方方面面，不能只是為了獲得經濟利益。改變服務理念可以積極參與到社區患者的健康管理中去，主動為老年患者做健康評估，定期提醒老年患者健康檢查，舉行多種多樣的健康教育活動，使老年患者積極主動地采納健康生活方式。廣泛采用各種現代通訊方式進行健康教育知識的傳播，長期跟蹤患者信息，及時有效地采納追蹤訪問，了解疾病的發展狀況，指導患者進行合理有效的藥物治療，提高治療的有效率。對于普遍存在的亞健康狀態，社區衛生工作者更要積極采用各種宣傳方式進行宣傳教育，并從各個方面進行有針對性的指導。

3.3建立新型服務模式現代醫學模式的發展要求

健康管理服務中必須有全新的服務模式與之相適應，這種全新的健康管理模式就是“醫院-社區-家庭”三級健康管理模式[7]。通過這種全新的健康管理模式的廣泛應用，達到老年健康管理的全程覆蓋和特色管理；老年疾病的三級預防，提高老年人慢性疾病的治療率，提高老年患者的生存率和生存質量；通過新型健康管理模式的應用，可以極大地緩解患者及家庭的壓力，使有限的醫療資源發揮出最大的作用。新型健康管理模式可以是老年慢性病患者在生活中得到最有效的衛生服務。新型健康服務包括醫院評價、社區評價、家庭評價三部分。醫院評價是新型老年健康評價模式的核心，在老年慢性病的治療中占據重要地位，使老年慢性病的發生發展過程處于可控范圍。社區評價是新型健康評價模式的主體，社區衛生中心是老年慢性病日常健康管理的主要提供者，為其提供健康管理服務，而社區衛生工作者作為這一工作的實施者，要充分利用其在健康管理中的重要作用。家庭評估是基礎，充分發展和實施家庭評估可以達到早發現，早診治的目的。

3.4定期隨訪社區

衛生服務站作為居民健康提供的基礎單位，需要上級衛生機構進行指導。在指導下，將社區內有危險因素的居民和醫患慢性病的老年人進行分類別管理，并且進行定期的上門隨訪，收集病人健康信息，進行綜合分析后給出相對應的指導性意見和建議，提供健康管理服務。

3.5分類管理

老年慢性病患者根據其所面臨的危險因素以及所患疾病的種類不同，實施分類管理，在管理中根據病人的意愿和參與程度可分為不同類型：一般管理即老年病患者的參與性較高，自我控制力較好，對于社區醫療工作者的健康管理方案可以認真執行，并可以自主反饋結果，能主動配合醫生進行健康管理計劃的調整和改進；互動管理是針對老年慢性病患者中具有很強的自主力，能自己通過科學的計劃進行自我健康管理，并且通過信息平臺進行數據記錄與分析，能夠跟醫生合作進行自我健康管理。對于自身生活方式有徹底的了解，并且進行養生保健方面的學習，控制自身疾病的發展；強化管理是針對那些病情較嚴重或者那些不能很好配好的老年患者實施的，針對這類病人要進行科學有效的宣傳普及教育，達到對于疾病的嚴重危害的深刻認識，然后制定科學的管理方案，密切保持與患者的溝通，要求家人合作，監督實施。對于病情無變化者或者惡化者，積極轉診至上級醫院[8]。

3.6實現個性化管理

老年慢性病患者個體之間存在著差異，不同的病人的危險因素作用程度不同，同一疾病在不同患者身上發展速度和危害程度都不同，因此在健康管理中應該對于不同的病人和不同的疾病類型采取不同的管理和服務方法。社區衛生服務中心在提供健康管理時應該注重以社區為單位，通過全面的服務，積極動員患者及家屬主動參與，主動配合方案的實行，通過長期堅持達到疾病的有效控制[9]。

4健康管理所面臨的問題及相應對策

4.1保障資金投入

當前社區衛生服務中心的運轉依靠的是政府的財政預算撥款，但這種固定的資金運行社區衛生服務站時常顯得不足，有限的資金常使得工作不能高效完美的完成。社區衛生服務作為維護人民健康的最基層的機構，是人民健康的一線保護者，具有普遍性和公益性。因此，政府要加大對于基層衛生服務的財政傾斜，落實補助政策，使社區衛生服務工作能夠順利的開展，滿足廣大人民的需要。

4.2完善轉診制度

社區衛生服務機構對于不能有效治療的慢性病患者要及時轉診到上一級醫院，實現對于患者疾病的有效治療，上級醫療機構對于社區醫生的工作應給與支持和指導，及時有效的接受社區轉來的病人。通過不同級的醫療機構之間的合作，達到老年慢性病健康管理的有效落實。

4.3加強人才隊伍建設

當前的社區醫生水平參差不齊，并且年齡結構呈現老齡化的趨勢。由于基層工作的枯燥性，往往有不能有效地吸引新鮮人才的加入，現有人才也不斷流失，因此需要加強對于基層人員的政策支持，采取有效的措施吸引人才，提升基層工作人員的業務素質水平[10]。5結語慢性病在我國的發生率呈現出逐漸上升的態勢，已成為我國居民健康的巨大威脅。由于慢性病常發病于老年人，其發生發展過程緩慢，缺乏根治藥物，而老年人的生活是以社區為中心的，所以老年慢性病的健康管理需要依靠社區衛生服務中心進行。針對我國當前社區發展現狀和存在的問題，我們共同努力，不斷的探索和創新，尋求出一條符合我國國情的老年慢性病健康管理新模式。

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作者：毛君花 單位：勝利油田孤島社區衛生服務中心