壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理范文
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1壓瘡產(chǎn)生的原因
1.1外因
1.1.1外因中壓力是最重要的致病因素,Landls[2]發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細(xì)血管壓為2.7kPa,Melenna[2]等使用體積描記器測(cè)得毛細(xì)血管壓為2.1~4.3kPa。長達(dá)4h的4.67kPa以下的壓力或不斷變化壓力下即使25.3kPa達(dá)1h也不至出現(xiàn)組織改變。但是如果9.3kPa的壓力持續(xù)2h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化。這提示每隔一段時(shí)間就要減輕壓力的必要性。
1.1.2引起PU的另一個(gè)重要原因是由于輪椅墊引起皮膚溫度增加,每升高1℃能增加組織代謝和氧需的10%。當(dāng)持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)任何溫度的升高都將增加組織產(chǎn)生PU的易發(fā)性,特別當(dāng)輪椅推動(dòng)時(shí)所承受的剪切力有害作用更大。
1.1.3摩擦力,剪切力,潮濕,污染等[3]
1.2內(nèi)因
1.2.1多數(shù)病人組織對(duì)中等程度承壓有一定代償能力,某些病人則不然,這就涉及內(nèi)因的不同,如神經(jīng)科病人喪失感覺的部位營養(yǎng)及循環(huán)不良,即使中度承壓也易發(fā)生PU;截肢、四肢癱瘓時(shí)喪失交感性張力致使循環(huán)阻滯,易發(fā)生PU;DM患者因未梢神經(jīng)感覺減退,并常伴小血管阻塞性病變,故下肢亦好發(fā)PU。另外還有重度營養(yǎng)不良,心力衰竭或其他疾病致使機(jī)體水腫,癌癥晚期、各種疾病末期所致皮膚抵抗力下降,皮下脂防減少等原因而好發(fā)PU[3]。
1.2.2老年人由于皮膚松弛、干燥、缺乏彈性,皮下脂肪萎縮、變薄,皮膚易損性增加,易發(fā)生PU。
2高危組及危險(xiǎn)因素評(píng)估
2.1由于預(yù)防PU采用的器材昂貴,無論從人力物力上代價(jià)均高,故主張只對(duì)高危組采取積極的預(yù)防措施,高危組的擬定是根據(jù)英國皮膚及傷口護(hù)理中心[4]和美國國家PU顧問委員會(huì)提供的資料并結(jié)合我國臨床實(shí)際共同擬定的,具體如下:(1)意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;(3)營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱;(4)嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、DM及其他疾病所致周圍血管疾病;(7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h的手術(shù);(8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;(9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物;(10)入院時(shí)已有PU、陳舊性PU史(1年內(nèi))。年齡≥65歲,非體檢病人。
2.2危險(xiǎn)因素評(píng)估表(Riskassessmentbr):由于護(hù)士受教育水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任感以及分析判斷能力的不同,護(hù)理評(píng)估活動(dòng)中的科學(xué)而準(zhǔn)確的量化標(biāo)準(zhǔn)是整體護(hù)理實(shí)踐中的重點(diǎn),直接影響著對(duì)病情的正確判斷護(hù)理措施的制定。因此在國外70年代末80年代初就有學(xué)者開始研究使用分級(jí)評(píng)分量表。其中,在臨床上獲得廣泛認(rèn)可及使用的有An-derson評(píng)分、Norton''''s評(píng)分、Braden評(píng)分、Shannol評(píng)分以及英聯(lián)邦國家廣泛使用的waterlow評(píng)分。席淑華等[5]已成功將Anderson評(píng)分表經(jīng)過整合應(yīng)用于臨床,取得良好的監(jiān)控效果;蔣琪霞等[6]應(yīng)用Branden計(jì)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究也證實(shí)了其使用價(jià)值;PangSM等[7]將Norton、Braden、WaterlowScales在康復(fù)醫(yī)院中比較使用,其研究結(jié)果表明三種表格有高度敏感性,分別為81%、91%、95%,三種評(píng)分表的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值>90%。AnthonyD[8]將Waterlow評(píng)分系統(tǒng)整合優(yōu)化后應(yīng)用于PU高發(fā)病區(qū),證實(shí)了其臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)文獻(xiàn)綜合分析比較,我科現(xiàn)選用項(xiàng)目全面的WaterlowScales聯(lián)合PU高發(fā)病區(qū)開展其陽性預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。此表包括年齡、體形、體重、身高、皮膚類型、食欲、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、心血管及全身情況、其他、藥物治療共計(jì)9個(gè)部分,計(jì)分結(jié)果:10分為危險(xiǎn)、15分高危、20分為極危。由于此項(xiàng)研究在國內(nèi)尚屬首例,其臨床研究?jī)r(jià)值能幫助廣大臨床、社區(qū)、老人院、家庭中的護(hù)理人員走出護(hù)理評(píng)估的誤區(qū),采用科學(xué)而準(zhǔn)確的評(píng)估工具,確定危險(xiǎn)程度的差異[9],積極預(yù)測(cè)PU的發(fā)生,并因評(píng)估表格的保留而產(chǎn)生法律保護(hù)效應(yīng)。
3.1防壓用具:由于壓力是造成PU最主要的原因,護(hù)理人員除協(xié)助患者翻身、變換體位以,還要合理使用各種防壓用具。
3.1.1床墊:常用的有氣墊床,可改變壓力的氣墊床,充液或充類膠物質(zhì)的漂浮墊,氣體流動(dòng)治療床和適用于肢體癱瘓病人的電動(dòng)旋轉(zhuǎn)床。多數(shù)資料表明,交替性壓力氣墊的效果更好,但膨脹小于10㎝厚度時(shí)其作用降低[10]。Knowlesc[11]已通過1年的臨床評(píng)估證實(shí),電子充氣床墊對(duì)PU高危患者有預(yù)防價(jià)值。
3.1.2輪椅墊及坐墊:在減輕壓力方面以氣墊為最好,其次是水墊,凝膠墊、泡沫塑料墊最差。水墊存在的問題是病人難以坐穩(wěn),在轉(zhuǎn)移體位時(shí),病人與墊子之間產(chǎn)生較大的剪切力。在溫度方面以凝膠墊為最低,其次為水墊,氣墊相對(duì)較高[11]。為了預(yù)防PU,即使是使用了輪椅墊或坐墊經(jīng)常轉(zhuǎn)換重壓之處也是極為重要的措施[12],移動(dòng)位置在垂直方向至少應(yīng)為40℃[13],CollinsF[12]將老年病房中使用輪椅坐墊組和未使用輪椅坐墊組設(shè)為對(duì)照,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組PU發(fā)生率低于對(duì)照組,經(jīng)過評(píng)估,觀察組中未發(fā)生PU者皮膚狀況也相對(duì)較好,可見輪椅墊及各類坐墊在PU預(yù)防中的使用價(jià)值。龐景霞等[14]研制的分隔式氣圈改變了氣圈與皮膚的接觸點(diǎn)及承壓部位,可有效地防止血流淤滯現(xiàn)象。
3.1.3各類肘部及足跟保護(hù)器:不僅能將肢體處于功能位置,還能保護(hù)局部皮膚,起到預(yù)防PU的作用。
3.2翻身及體位:間歇性解除壓力是有效預(yù)防PU的關(guān)鍵,Guttmann[10]提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30°并用枕頭支撐的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地分散了壓力,因此減低了壓迫性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),幾乎所有的實(shí)驗(yàn)研究都支持這種方法,并表明30°傾斜體位有利于某些解剖部位的壓力分散和血液流動(dòng),一般每2h翻身一次,平臥位抬高床頭時(shí)不應(yīng)超過30°。
3.3保護(hù)病人的皮膚
3.3.1按摩:國外護(hù)理界不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩,有關(guān)研究表明,按摩無助于防止PU,如經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象[15]。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位[8]。
3.3.2PU保護(hù)貼:康惠爾(comfeel)傷口護(hù)理系列中的透明貼、透明骶尾貼,增強(qiáng)型減壓貼其成分為水膠體,通過皮膚氧分壓的改變,改善局部供血、供氧,其表面光滑,摩擦力小,減少受壓部位剪切力,同時(shí)能吸收皮膚分泌物,保持皮膚正常pH值及適宜溫度,能預(yù)防和護(hù)理I期PU,將PU保護(hù)貼應(yīng)用皮膚發(fā)紅部位及受壓部位,平均留置時(shí)間為4d[16]。
3.3.3賽膚潤:由美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCRP)推薦的按摩油,由過氧化脂肪酸、棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇,維生素組成,按摩1min迅速經(jīng)皮吸收,形成脂質(zhì)保護(hù)膜,有效限制水分流失,同時(shí)可防止尿液、汗液等浸漬,增強(qiáng)皮膚抵抗力,緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收,每天使用可增強(qiáng)皮膚抵抗力,保護(hù)受壓部位皮膚[17]。
3.4增進(jìn)營養(yǎng):營養(yǎng)不良是導(dǎo)致發(fā)生PU的內(nèi)因之一,也是直接影響PU愈合的因素,PU高危人群應(yīng)請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)多共同調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),酌情給予高糖、高糖蛋白、高維生素C飲食[18],RussellL[19]認(rèn)為,脂肪酸對(duì)于細(xì)胞的形成非常關(guān)鍵,傷口愈合依賴于好的營養(yǎng)和適量多不飽和脂肪酸的攝入,系統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)估和早期干預(yù)預(yù)防營養(yǎng)不良對(duì)促進(jìn)傷口愈合非常重要。
3.5鼓勵(lì)病人活動(dòng)及健康宜教[11]
3.5.1盡可能避免使用約束帶與鎮(zhèn)靜劑。
3.5.2協(xié)助病人做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(rangeofmotion)。
3.5.3促進(jìn)早期離床活動(dòng),對(duì)患病及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教,講解皮膚護(hù)理的目的及意義,使患者及家屬學(xué)會(huì)自我評(píng)估并積極參與自我護(hù)理。
4Waterlow分級(jí)預(yù)防護(hù)理法[20]
waterlow分級(jí)護(hù)理法具體實(shí)施時(shí)還需結(jié)合臨床實(shí)際。10~14分:床墊及輪椅墊-泡沫墊或羊皮墊,酌情使用PU保護(hù)貼和按摩油,每2h翻身1次。15~19分:床墊及輪椅墊-充氣及交替充氣墊(厚度>10cm),使用PU保護(hù)貼和按摩油,聯(lián)系營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)方案,DM患者交DM專科護(hù)士負(fù)責(zé),每2h翻身1次。20分以上:床墊-漂浮床或高科技床;輪椅墊-凝膠(冬季)充液(夏季),電動(dòng)輪椅,使用PU保護(hù)貼和按摩油,聯(lián)系營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)方案,DM患者交DM專科護(hù)士負(fù)責(zé)。使用肘部及足跟保護(hù)器,每1~2h翻身1次。
綜上所述,PU危險(xiǎn)因素評(píng)估法是我們?cè)u(píng)估PU高危人群的首選,Waterlow、Norton、Braden等評(píng)分表的優(yōu)化整合還有廣泛的研究?jī)r(jià)值,Waterlow危險(xiǎn)因素評(píng)估法及分級(jí)護(hù)理法是我們PU預(yù)防護(hù)理領(lǐng)域中的成功探討。