冠心病患者護(hù)理管理對策范文
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1臨床資料
2012年9月至2013年7月本科CCU住院患者發(fā)生意外跌倒4例，均為男性，年齡69~83歲，平均75.8歲。4例患者均為冠心病，伴心律失常1例，慢性心力衰竭1例，腦梗死1例，高血壓1例。跌倒后致左側(cè)額部皮下淤青2例，額頭中部擦傷1例，右鎖骨遠(yuǎn)端線性骨折1例。跌倒時間：白天2例，夜晚2例；分別為2012年9月14日14：001例，2012年10月18日6：001例，2013年1月29日23：101例，2013年7月25日8：501例。跌倒地點均在床旁。跌倒事件：因自行站立解小便3例，因彎腰穿鞋1例。以上跌倒的不良事件均未升級為護(hù)理糾紛。
2護(hù)理
2.1原因分析
2.1.1內(nèi)在因素
2.1.1.1疾病因素本組4例均為冠心病重癥患者，分別伴心律失常、高血壓、心力衰竭及腦梗死。冠心病、高血壓可出現(xiàn)短暫腦供血不足，而導(dǎo)致跌倒；室性心動過速、心房顫動、心房撲動等快速型心律失常患者則因左室充盈不足，每搏量下降引起暈厥而跌倒；腦梗死可出現(xiàn)肌力下降、重心不穩(wěn)導(dǎo)致跌倒，因此，4例患者均屬跌倒高危人群。
2.1.1.2心理因素老年患者獨立性及自尊心較強，常有不愿麻煩別人、不服老的心理，并且容易高估自己的自理能力。本組患者均為老年男性，在面對年輕女性護(hù)士（本科CCU護(hù)士均為女性，平均年齡26.3歲）時不愿尋求幫助。經(jīng)調(diào)查，4例男性患者中有3例是此原因。CCU患者入科時均根據(jù)病情及自理能力，遵醫(yī)囑要求其臥床休息、床上活動，并實施了詳細(xì)的告知程序及簽署防跌倒措施知情同意書。作者認(rèn)為，因CCU對患者嚴(yán)格地限制臥床，也易致老年患者產(chǎn)生逆反心理，認(rèn)為自己能下床自理，專趁護(hù)士不注意時行動。
2.1.1.3年齡因素老年人各組織、器官功能減退，視力下降，感覺遲緩，反應(yīng)減慢，常有神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)功能紊亂，引起肌肉無力，活動中易發(fā)生跌倒。再加上骨骼、肌肉系統(tǒng)退化，對鈉的吸收減退，使得肌肉強度不佳，肌力無法提高，重心不穩(wěn)，加上平衡協(xié)調(diào)功能及感官功能退化，所以，老年人容易因輕碰障礙物而身體傾斜，發(fā)生跌倒。本組患者年齡69～83歲，平均75.8歲，與文獻(xiàn)報道高齡老人是跌倒的高危人群相符。
2.1.2外部因素
2.1.2.1藥物因素很多藥物被認(rèn)為與跌倒的危險因素相關(guān)，如鎮(zhèn)靜類和精神類藥可致困倦、步態(tài)不穩(wěn)、協(xié)調(diào)性下降、反應(yīng)遲鈍及不隨意肌收縮而跌倒；高血壓藥可出現(xiàn)降壓不良綜合征、體位性低血壓、頭暈而跌倒；抗心律失常藥物可引起患者頭昏、眼花而跌倒；心力衰竭患者長期應(yīng)用利尿劑使患者排尿增加，易引起低鉀血癥，乏力而跌倒；輸注血管擴(kuò)張藥物后下床引起血壓改變而跌倒。此外，多重用藥后藥物的相互作用也會增加跌倒的風(fēng)險。本組4例患者均存在多重用藥。
2.1.2.2護(hù)士因素由于本科CCU護(hù)士平均年齡低（26.3歲），風(fēng)險防范意識不足，病情評估不全面，對患者活動能力評估不足，對安全管理尤其是防跌倒不夠重視，防跌倒的護(hù)理措施落實不到位等缺陷。此外，CCU核定床位8張，有加床4張，配置護(hù)士12名，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)患比為1.5∶1.0，加床收滿患者時則護(hù)理人力資源出現(xiàn)明顯不足。在易發(fā)生意外的晨、午、晚間，只有2名護(hù)士上班，卻需承擔(dān)12例患者的治療護(hù)理和病情監(jiān)護(hù)工作，不能提供全方位的生活護(hù)理，易致意外發(fā)生。
2.1.2.3環(huán)境因素病床過高；床檔設(shè)計不合理，為兩頁式，患者可從間隙中越出；拖鞋材質(zhì)不防滑；小便器放置較遠(yuǎn)不能伸手拿到等都增加了本組患者跌倒的可能。
2.2管理防范對策
2.2.1患者方面持續(xù)告知，防跌倒的教育不僅限于入院告知，而是貫穿住院過程的始終，護(hù)士進(jìn)行每項護(hù)理工作時都可進(jìn)行強化。首先，通過危險評估表對住院患者跌倒的危險因素進(jìn)行評估，確立高危防范對象；接著，將跌倒的嚴(yán)重后果和防跌倒的具體措施詳細(xì)告知患者及家屬，讓家屬也成為護(hù)士防跌倒教育的輔助者和防跌倒措施的執(zhí)行者；再次，鼓勵患者積極配合，根據(jù)用藥種類做好用藥告知，提高患者在安全管理方面的遵醫(yī)行為；最后，解除老年患者的思想顧慮，開導(dǎo)其對于醫(yī)護(hù)人員來講住院的都是患者，克服男女有別的思想，支持其提出需求，不管任何小事請及時尋求護(hù)士幫助。
2.2.2醫(yī)護(hù)方面
2.2.2.1醫(yī)生合理評估病情，護(hù)士認(rèn)真評估跌倒風(fēng)險遵醫(yī)囑讓符合下床指征的患者在有護(hù)士陪同的情況下進(jìn)行床旁活動，減少患者偷偷下床的逆反心理。
2.2.2.2生活護(hù)理及病情觀察對評估出的高危患者，提供更細(xì)致的照顧及更密切的監(jiān)護(hù)，加強晨、晚間護(hù)理人力，在早晨6：00~10：00、夜間20：00~24：00彈性增加護(hù)士數(shù)量，將2名護(hù)士上班改為3名，即原本1名護(hù)士負(fù)責(zé)6例患者變?yōu)?名護(hù)士負(fù)責(zé)4例。足夠的護(hù)士配置是護(hù)理安全的保障。
2.2.2.3加強護(hù)士培訓(xùn)和安全管理定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，學(xué)習(xí)防跌倒護(hù)理知識進(jìn)展及各種安全管理制度，查房分析總結(jié)跌倒案例中的疏忽點及教訓(xùn)，在實踐中進(jìn)一步完善。因簡單、粗暴的懲罰性管理已不適用于目前的“80、90后”護(hù)士，故由護(hù)士長在平時工作中注重N0、N1、N2級護(hù)士的養(yǎng)成教育，建立預(yù)見服務(wù)意識和風(fēng)險防范意識，給予高危患者更多關(guān)注。病區(qū)建立安全檢查制度，由護(hù)士長和護(hù)理組長定期自查，公布檢查結(jié)果，對存在的安全隱患全面分析，及時整改，督促落實，有效防范。
2.2.3環(huán)境方面病區(qū)提供安全的環(huán)境，地面采用防滑涂層保持清潔干燥。病床高度統(tǒng)一調(diào)至55cm，改雙頁床檔為整體式床檔，消除縫隙。夜間照明使用柔和的床頭燈。入院時提供防滑拖鞋。夜間將小便器放于患者床旁椅上伸手可及處。綜上所述，老年患者跌倒的危險因素多，原因復(fù)雜，防范困難，冠心病重癥患者更甚。跌倒可能給患者造成嚴(yán)重后果，也降低了護(hù)理質(zhì)量，影響科室聲譽。尤其在CCU的患者跌倒更是難以得到患方的理解。本組4例患者跌倒均實時按護(hù)理不良事件呈報本院護(hù)理部，都未升級為糾紛，得益于每名護(hù)士與患者及家屬的良好溝通及積極處理事件的態(tài)度。但對于事件的預(yù)防遠(yuǎn)重于發(fā)生后的補救，全面分析這4例患者跌倒的原因后認(rèn)為，強化與患者及家屬的溝通，持續(xù)告知；醫(yī)護(hù)人員給予患者更多關(guān)注和管理，提供預(yù)見性服務(wù)，提高跌倒風(fēng)險防范意識與能力；為患者提供安全的設(shè)施及環(huán)境是預(yù)防跌倒事件發(fā)生的關(guān)鍵。
作者：彭海燕單位：陜西省西安市北方醫(yī)院