探求骨科實習教學路徑范文
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1969年，美國神經病學教授Barrow提出一種全新的教學模式，即基于問題教學（PBL）模式[1]。PBL教學模式為學生創造了思考問題解決問題的機會，引導學生將零散、不易理解的基礎理論知識與臨床相結合，培養學生臨床思維，克服了傳統醫學教育分割基礎知識與臨床技能的弊端。PBL是一種更為靈活多變的教學模式，它通過設置問題將相關知識串聯起來[2～4]，能大大提高學生的學習興趣，培養學生思維能力。白震[5]認為PBL教學模式有助于提高學生獲取新知識的能力和主動性，教會他們獲取知識的方法。
“模塊”一詞是外來詞，其英文為Module，一是指標準尺寸的建筑部件，家具部件；二是指計算機或計算機程序的模件、組件、模塊。由于計算機軟件、硬件采用了模塊化結構，不僅大大縮短了軟、硬件產品的開發周期，降低了生產成本，而且能靈活地滿足多功能需求。目前模塊化思想被廣泛應用于各個技術領域。模塊式教學（MES）是國際勞工組織在20世紀70年代開發出來的一種較為先進的培訓模式，在我國一般稱之為模塊式教學法。它是在深入分析每個職業和技能的基礎上，嚴格按照工作標準，將教學大綱和教材開發成不同的教學模塊，形成類似積木組合式的教學方式。將各種教學模塊組合而成的教學計劃稱之為模塊式教學計劃。模塊化教學方法較傳統的教學方法具有學習目標明確、結構清晰、教學嚴格統一這三個明顯的特點。模塊化教學法是把操作技術和相關理論組合在一起進行教學的一種方法，它在理論學習和操作訓練之間找到了最佳的切入點。實施模塊化教學法，可以強化學生的技能訓練，促進學生操作技能的形成[6]。
1模塊化的PBL教學模式
臨床醫學教育不僅是醫學生從院校理論知識學習到臨床實際工作轉變所必須經歷的重要階段，也是學生轉變思維方式，培養臨床工作技能的重要環節；同時，臨床實習教學還承擔著培養學生獨立學習、獨立工作能力的重要使命。筆者對骨科臨床實習教學進行了一些探索，把PBL與模塊化教學方法結合應用于骨科臨床實習教學中，取得了一定成果，現將模塊化的PBL教學模式歸納總結如下。
1.1改進授課內容
按照教學大綱要求和實習技能的需要，將相關知識組合成模塊，所涵蓋的知識面不僅包括醫學，還應涉及健康與疾病、醫患關系、醫社關系、醫學倫理、職業道德等，讓學生大量攝取相關信息，了解學科最新進展，把握學科發展方向。以病例和問題為導向，通過對病例的分析，讓學生學會發現問題，分析同一疾病在不同病人身上反應不同的原因及解決方法，提高學生學習興趣和求知欲望，培養其探索精神。培養學生的自學習慣和終身學習能力，提高學生創造性思維能力[7，8]。
1.2組織小組討論典型病例
針對學生感興趣的問題，提供一些典型病例，并就大家共同存在的問題展開討論[9，10]。在討論過程中解決問題，提高認識。讓學生從中發現問題，并通過網絡檢索文獻、查詢信息。經過基礎階段的學習，學生有了堅實的專業理論知識基礎，臨床實習中遇到的問題更有專業性和針對性。他們熟悉病人和病情，解決問題的主觀能動較強，希望通過自己的思考和經驗作出正確的判斷，因而有極大的熱情去尋找依據和解決辦法。如有醫生就其治療的病人提出這樣的問題：老年性股骨頸骨折病人在基層醫院通常采用牽引治療，病人不開刀，治療效果還可以。
為什么在本院要進行手術治療？導師收集過去收治并手術治療的此類病例資料及相關信息，學生通過研究和學習找到答案：手術治療后，病人的功能會明顯改善，遠期效果良好。這就是PBL教學模式的優勢所在。傳統教學模式臨床教學不能將授課內容貫穿起來，學生學習效果大打折扣。使用PBL教學模式，極大地調動了學生學習的積極性和主動性，激發了學生探索未知事物的熱情。
1.3PBL教學模式在骨科臨床教學中的應用體會
1.3.1題目選擇首先，題目要能夠吸引學生，調動學生學習的積極性，同時提出的問題要有層次感，逐層遞進，在解答問題的同時完成臨床教學內容。題目的來源主要有以下途徑：需要重點強調的問題，每次考試學生容易答錯的問題，學生經常問到或普遍存在疑惑的問題。
1.3.2把握好設問的時機在開始講課時，教師首先提出一個比較新穎的問題來吸引學生注意力。在做小結時，用具有延伸性或前沿性的問題，激發學生的求知欲。好的設問小結，一方面可以起到畫龍點睛的作用；另一方面針對有延伸性或前沿性的問題，可以鼓勵學生利用業余時間查閱資料。
1.3.3授課效果觀察與評估學生擅于思考，而且有很強的獨立思考問題和解決問題的能力，采用該教學方法，其發現問題和解決問題的能力是否得到加強，是本研究關注的一個重要方面。PBL教學模式改變了傳統教學相對固定、死板的方式，教學過程比較靈活，課堂氣氛比較活躍，學生的參與性增強；同時，較為開放的教學過程還可以培養學生科學的思維方式和思維習慣，使學生做到對知識，不僅知其然，更要知其所以然，從而達到提高教學效果的目的[11]。總之，在骨科臨床教學中，靈活應用PBL教學法，可以調動學生的學習積極性，提高教學效果。
1.4充分發揮多媒體教學的優勢
1.4.1利用多媒體使教學內容直觀化、形象化，提高學生學習興趣調查顯示，多媒體教學的最大特點是能使抽象的知識直觀化、形象化，創建生動的表象。多媒體可以為教學提供豐富的視聽材料，調動學生學習興趣，活躍課堂氣氛，保證教學任務的順利完成。
1.4.2利用多媒體教學形式多樣、信息量大等優點，提高教學效率多媒體可以提供豐富、生動的教學資源，友好的人機界面，縮短了教師板書時間，減輕了教師的體力勞動強度，增加了課堂容量，使教師的精力有可能完全放在引導和啟發學生學習，充分講解課程基本概念、方法以及重點、要點上，從而提高教學效率。另外，學生的答疑、作業提交均可通過電子郵件、網絡課件平臺中的答疑系統高效地完成。通過網絡查詢，教師可及時了解本學科的前沿及相關資料，學生則可在教師指導下查找資料，分析歸納，得出結論，實施個性化教育。
2討論
傳統醫學教育模式一直采用三階段式課程體系，即公共基礎課、專業基礎課、臨床課。學生經過一段時間才能完成全部公共基礎和專業基礎課的學習，之后才能真正接觸到與之相關的臨床教學內容，從基礎課到臨床課有一個很大的時間跨度，兩者之間存在一條無形而又明確的分界線。這就人為地在基礎課與臨床課教師之間形成了時間上的隔離，客觀上阻礙了基礎與臨床教師的交流與合作[12]。模塊化教學突破基礎與臨床課之間的階段性界線，將肌肉與骨骼系統的解剖、影像診斷與骨科臨床教學內容整合在一起，在學生學習完有關肌肉與骨骼的解剖學基礎知識后，緊接著就進入到肌肉與骨骼系統相關疾病的學習。由于基礎課學完后立即得到應用，學生學習基礎課的興趣大大提高，而且也加深了對基礎課知識的理解，有效地避免了學生學習臨床課時已忘記解剖學基礎知識的情況出現。同時，培養了學生用基礎理論分析臨床現象的能力。
在以往的骨科臨床實習帶教中，醫學生普遍反映學習難點在于骨科病種、分型繁多，治療方法多樣。由于醫學生在實習過程中不可能接觸到每一種疾病的每一種分型，故骨科的常見病、多發病教學難點主要表現在：骨科實習時間短而教學內容多，針對常見病、多發病進行重點教學十分必要；骨科疾患的臨床表現和治療手段具有明顯的個體化特點，在學習過程中，通過對問題的討論、分析、推理和總結歸納，促進了學生對知識的有效運用，因而使枯燥的理論知識學習變得生動有趣。模塊化教學還能提高學生的思辨能力，培養學生獨立建構知識的能力、獲取信息的能力以及評價、利用資源的能力。在協作學習中，通過學生之間的討論與交流，修正、加深每位學生對知識的理解，達到對學習內容較一致和相對確定的認識。在骨科臨床教學中，應用課間見習、案例引入、見習作業等教學方法，使學生的信息來源更豐富，有利于突破傳統的思維定式，提高思辨能力。模塊化教學靈活多樣的評價手段促進了學生的個性發展，給具有不同潛能、不同特長的學生提供了展示的機會和自由發揮的空間。對基礎理論模塊，多用考試法、課堂表現等評估方法；對外科疾病模塊，多采用作業法，如小論文、日記法等評估方法;對外科基礎技能模塊，多采用外科操作考核評分標準及外科綜合操作技能考試等方法。這樣，一部分學生可以成為講臺上的佼佼者，另一部分學生可以成為實驗技能操作的能手。在過程中評價，對學習全過程的監控，既能保障學生基礎知識的達標，又能提高學生對自己認知過程和結果的反省意識水平，幫助學生意識到自己思維的特性，促進其個性發展。采用模塊化教學方法能夠突出高等醫學教育的特點，促進教師提高理論水平和實踐能力，實現教學相長。
教師應根據骨科學專業教學不同章節各有側重的知識點提出和設計問題，也可以是學生提出，再通過指導教師討論后進一步修改和整理，利用實物展示臺、電腦投影機等多媒體設施形象生動地講解。在學科專業課教學過程中，根據學科建設和發展情況，有計劃地設計幾個教學模塊，每個教學模塊代表一個專業方向和技術特長。在學習過程中，學生根據自身特點、將來發展要求和工作需要，在指導教師指導下，有計劃地選擇一個或幾個模塊進行學習。模塊化教學對于學生自主發展有良好的作用，從對學生的調查訪問和對專業教師的座談中了解到，主要體現在以下幾個方面：（1）學生可以根據個人的興趣愛好自主選擇課程模塊，這使學生在其選擇的模塊中取得更好的學習成績；（2）有利于學生向更深層次發展，學生可以選擇感興趣的專業方向進一步深造，如考研、進修等；（3）根據就業需求，學生可以根據自身能力和就業方向，自主選擇更加適合的專業課程模塊，從而培養特長。在骨外科實習教學中，根據模塊內容選擇不同的教學方法。對同一教學內容選擇PBL和模塊化教學方法，既保證教學內容的整體效果，又能引導學生，加深其對知識的理解和運用。教師要利用一切教學資源，自覺地把評判性思維貫穿于自己的學習、備課、教學和科研工作中，并在科研與教學活動中出色地發揮自己的能力。建立骨科多媒體教學模塊（:1）教學引導。利用多媒體展示學習要點和典型病例圖片，進行形象、生動的精講點撥。以解決問題為目標進行引導，然后引入典型病例（其內容應將醫學基礎課與臨床骨科學融會貫通）及若干思考題（問題的設立具有相關知識綜合性），并推薦可查閱的相關參考資料。（2）主動學習。學生圍繞所選定的思考題，在課外查找相關文獻、參考書，求助相關專家或同學，并在學習小組內分享有價值的信息。（3）小組總結。學生以學習小組為單位，圍繞具體病例資料發言并形成討論提綱，課堂上由各組推選的代表進行總結性發言（輪流進行補充，重復的內容省略），多媒體可同步放映相關內容，應用圖示、照片幫助學生理解和記憶。（4）把握主題。教師把握討論方向，緊緊圍繞課堂主題進行。引導學生應用所了解的理論知識去分析遇到的問題，深入討論，建立初步診療方案。（5）最后總結。采用問答式總結疾病的發生發展、演變過程，指導學生進行臨床癥狀觀察、診斷和鑒別，制定治療原則及預防措施。經過知識梳理，展示較為清晰的疾病診療全貌。
3前景展望
骨科臨床實習有其特殊性，主要表現在：骨科實習時間短而教學內容多，針對常見病、多發病進行重點教學十分必要；骨科疾患的臨床表現和治療手段具有明顯的個體化特點，相同疾病病人可以有截然不同的癥狀、體征和治療方式，學生較難把握；隨著社會發展和人口老齡化進程加快，骨科病人的疾病譜發生了明顯變化，小兒麻痹后遺癥、急性血源性骨髓炎等病例漸趨罕見，而多發高能量創傷、骨質疏松并發癥和退變性疾患等逐漸高發。此外，科學技術的進步使骨科診療手段在近20年發展迅速，而教科書很難及時更新相關內容。骨科教學的最大特點是容易通過影像學資料使學生獲得直觀認識，使抽象、枯燥、乏味的骨科理論知識變得具體、生動、有趣，從而加深學生的理解和記憶。由于骨科病人就診有很大隨機性，利用醫學影像資料進行教學，還可以彌補缺乏典型病例的不足。PBL教學模式與醫學教育的目標相一致，即培養學生解決臨床問題的能力。
在以往的骨科臨床帶教中，學生普遍反映學習難點在于骨科疾病病種、分型繁多，治療方法多樣。基于模塊化的PBL教學模式借助形象的多媒體授課，強調以問題為導向，引導學生主動參與到學習探討和辯論過程中，使學生真正成為課堂的主角。這種全新的教學模式能夠充分調動學生的積極性，使學生產生強烈的參與意識和求知欲望，從而發揮主觀能動性。同時PBL教學法也促進了教師教學和臨床工作水平的全面提高。臨床實習是培養學生科學臨床思維方法，實現醫學理論知識與臨床實踐相結合的重要階段。由于學生在實習過程中不可能接觸到每一種疾病的每一種分型，故教學重點應放在骨科常見病、多發病上。每節課選擇一組在解剖或病理上相鄰近的疾患，而不是一個單獨的疾病組織討論。如髖部骨折，包括了股骨頸、股骨轉子間及轉子下骨折；腰椎退變，即包括椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等。其目的是通過分析、比較骨科疾病相關病理學、解剖學和臨床特點，使學生形成立體的知識結構。在課前或小組討論前，利用多媒體資料庫，展示相關疾病各種分型的X線、CT或MRI資料，有助于加深學生直觀認識。我們認為，骨科教學不要求學生牢記每種疾病的細節，而是掌握總論的基本原則，并提高運用基本原則分析個體病例的能力。小組討論的熱點常集中在疾病不同分型的表現各異、治療手段各異、預后各異方面。學生可針對同一病例提出不同診療意見，在對比和討論過程中各抒己見，指導教師要提供最新循證醫學文獻和接受各種治療方法的病人復診時的影像學資料，引導學生判斷預后。學生通過收集資料獲取相關基礎理論知識，經過邏輯推理回答問題并通過討論歸納各種意見，培養學生的臨床思維能力。盡管PBL模塊化教學模式在實際教學中面臨不少挑戰，但它能更好地滿足生物—心理—社會醫學模式對醫學人才培養的需要，必將在醫學教育中發揮更重要的作用。
