傷病關系法醫(yī)學鑒定論文范文

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Terson綜合征(眼－腦綜合征)，又名蛛網膜下腔出血合并玻璃體出血綜合征。是各種原因引起的顱內出血(多見于蛛網膜下腔出血)導致急性顱內壓增高，繼而發(fā)生視網膜出血或玻璃體出血。其發(fā)生機制尚存在爭議，多數(shù)學者認為顱內壓突然增高并通過腦脊液傳遞到視神經外圍的腦膜間隙，致使視神經鞘蛛網膜下腔擴張，壓迫視網膜中央靜脈，導致靜脈壓力升高，引起視盤與視網膜的小靜脈與毛細血管擴張、破裂和出血，當出血突破內界膜進入玻璃體時表現(xiàn)為玻璃體出血。

玻璃體出血后隨著時間的延長，血中紅細胞溶血增多、血紅蛋白釋放的鐵離子增加、炎性細胞浸潤加重，這些因素對視網膜具有較大的破壞作用，使視網膜的功能受損，對視力的影響較大。長時間的玻璃體出血還可形成視網膜前膜、黃斑區(qū)前膜等并發(fā)癥，影響視網膜細胞的功能，且黃斑區(qū)前膜還可造成黃斑區(qū)受牽拉，加重視覺功能的下降。本文案例1中，傷者玻璃體出血時間較長，視網膜前膜形成，致使其雙眼視力較差。Terson綜合征患者的眼B超檢查，可見玻璃體出血表現(xiàn)為后極部以視乳頭為中心的放射狀混濁，對診斷具有一定的特征性，能顯示玻璃體內出血的量，從而判斷其嚴重程度;且在后極部窺不清的情況下尚可判斷視網膜是否脫離，對于Terson綜合征具有重要的診斷價值。本文兩例均是通過眼B超檢查確診，因此，當考慮Terson綜合征的法醫(yī)學鑒定時，在顱內出血、視力突然下降、排除眼內自身原因出血的基礎上，眼科B超檢查應是重要的診斷依據(jù)。

Terson綜合征的法醫(yī)學鑒定主要包括損傷程度、傷殘等級和傷病關系的鑒定。但Terson綜合征常見于病情嚴重的蛛網膜下腔出血病例，常因患者昏迷、神經科醫(yī)護人員對眼科情況重視不夠等原因漏診而引發(fā)爭議，致使Terson綜合征傷病關系鑒定時的難度加大。根據(jù)Terson綜合征的形成原因，其傷病關系主要取決于蛛網膜下腔出血的性質。鑒定時需結合腦CT、MRI掃描、腦血管造影等檢查，判斷蛛網膜下腔出血是外傷性還是病理性，對Terson綜合征傷病關系的判斷具有重要的意義。

外傷性蛛網膜下腔出血是顱腦損傷的伴隨表現(xiàn)，多伴有腦挫傷、硬膜下出血、腦內血腫等，其發(fā)生原因是由于腦挫傷部位的實質血管及軟腦膜血管破裂出血，血液進入蛛網膜下腔所引起。影像學檢查常有顱骨骨折、顱內血腫、腦挫裂傷等顱腦外傷。由此引發(fā)的Terson綜合征與外傷有直接因果關系。如本文案例1，傷者影像學檢查見硬膜下血腫并腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，屬外傷性顱內出血，其視力下降與本次外傷存在直接因果關系，可以進行傷殘等級的評定。

病理性蛛網膜下腔出血最常見的病因是先天性腦血管畸形或腦動脈瘤破裂，其次為高血壓、動脈粥樣硬化引起的動脈瘤破裂，腦血管造影可以確定動脈瘤的位置，顯示腦血管的解剖走行和側支循環(huán)狀態(tài)，為定性、定位診斷提供依據(jù)。由于腦血管畸形和動脈瘤存在管壁薄弱、渦流沖擊等病理基礎，可發(fā)生自發(fā)性腦血管破裂，有時可因輕微外力作用致使腦血管局部受力或者情緒激動、體力活動等引起血壓突然升高造成畸形的腦血管、動脈瘤破裂，導致蛛網膜下腔出血。此時，引發(fā)蛛網膜下腔出血的原因是自身疾病，而輕微外傷或情緒激動等誘因與蛛網膜下腔出血之間系間接因果關系，外傷的參與度評為25%為宜。如本文案例2，輕微外傷或倒地時由于頭部運動狀態(tài)改變，顱底對動脈瘤產生一定的外力作用，同時可因情緒激動、血壓升高增加了動脈瘤瘤腔內的張力和瘤壁的負荷，使動脈瘤擴張、破裂的可能性增加。因此，本例動脈瘤是蛛網膜下腔出血的病理基礎，所引發(fā)的Terson綜合征與外傷之間屬間接因果關系。

在法醫(yī)臨床學鑒定實踐中，外傷和疾病之間有直接因果關系，可以進行損傷程度及傷殘等級的評定;若無直接因果關系，則不宜進行損傷程度的評定，鑒定時僅說明傷病關系的大小。

作者：李偉齊麟李永年單位：鐵道警察學院河南中允司法鑒定中心鄭州鐵路公安處