法醫學的神經測驗方式運用范文
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作者：夏晴高東朱廣友范利華單位：司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室
檢測及評價方法
采用丹麥Medtronic公司生產的Keypoint多功能神經誘發電位儀，使用針極電極、表面電極、環狀電極、馬鞍橋電極等進行檢測。在室溫環境下，刺激強度由小到大，達到超強刺激以保證待檢測神經纖維完全興奮。在損傷組中，對雙側肢體的同名神經分別進行針極肌電圖檢測及神經傳導檢測，檢測均在傷后6個月進行，記錄傷側出現失神經電位的例數以及傷側神經傳導速度和動作電位波幅比健側低10%以上的例數，計算假陰性率。在對照組中，取右側肢體作為檢測對象，記錄右側出現失神經電位的例數以及右側神經傳導速度和動作電位波幅比左側低10%以上的例數，計算假陽性率。兩組分別對上、下肢進行檢測。
統計學分析
運用SPSS16.0統計學軟件，采用配對設計的χ2檢驗對損傷組中兩種方法的檢出率進行比較；對正常組中兩種方法的陰性率進行比較。檢驗水準α=0.05。
結果
1損傷組檢測結果
在94例上肢損傷者中，通過針極肌電圖檢測，89例出現失神經電位，5例未出現，假陰性率為5.3%：通過神經傳導檢測，84例神經傳導速度和動作電位波幅比健側低10%以上，10例未低于10%以上，假陰性率為10.6%。兩種方法的檢出率差異無統計學意義（P>0.05），但同時應用兩種檢測方法的假陰性率為0%（表1）。在70例下肢損傷者中，通過針極肌電圖檢測，64例出現失神經電位，6例未出現，假陰性率為8.6%；通過神經傳導檢測，61例神經傳導速度和動作電位波幅比健側低10%以上，9例未低于10%以上，假陰性率為12.9%。兩種方法的檢出率差異無統計學意義（P>0.05），但同時應用兩種檢測方法的假陰性率為0%（表2）。
2正常組檢測結果
在85例上肢正常者中，通過針極肌電圖檢測，6例出現失神經電位，79例未出現，假陽性率為7.1%；通過神經傳導檢測，4例神經傳導速度和動作電位波幅比左側低10%以上，81例未低于10%以上，假陽性率為4.7%。兩種方法的陰性率差異無統計學意義（P>0.05），而同時應用兩種檢測方法的假陽性率為0%（表3）。在53例下肢正常者中，通過針極肌電圖檢測，5例出現失神經電位，48例未出現，假陽性率為9.4%；通過神經傳導檢測，7例神經傳導速度和動作電位波幅比左側低10%以上，46例未低于10%以上，假陽性率為13.2%。兩種方法的陰性率比較差異無統計學意義（P>0.05），而同時應用兩種檢測方法的假陽性率為0%（表4）。
討論
肌電圖是檢測周圍神經損傷的重要方法之一，主要包括針極肌電圖和神經傳導檢測，涉及失神經電位、神經傳導速度和動作電位波幅等。隨著近年來臨床神經電生理檢測技術的不斷發展，肌電圖檢測技術已廣泛應用于臨床，但尚未在法醫學鑒定中引起足夠重視。
臨床上，肌電圖檢測在大多數情況下僅起到輔助參考作用，如神經損傷的定性、定位等，在行肌電圖檢測時往往被許多診斷信息影響，如臨床表現、影像學資料、實驗室檢查等，故需選擇性地進行檢測，但對檢測結果進行評價時則缺乏統一、規范的標準，大多是根據臨床經驗去判斷損傷與否。在法醫學鑒定中，我們面對的被鑒定人往往為了達到追究他人更重的刑事責任或獲取更多的賠償利益等目的，可能存在偽裝、夸大，甚至不配合等情況，一般的體格檢查較難真實、有效地反映其神經損害后果，這就更需要鑒定人在現有的肌電圖檢測條件下，尋求并運用更為合理、客觀的檢測方法、指標，去偽存真，準確評價周圍神經的損傷情況。
本研究中，對于已證實周圍神經損傷的受試者均予針極肌電圖及神經傳導檢測，結果顯示，無論上肢還是下肢神經損傷，兩種檢測方法的檢出率差異無統計學意義，但均存在一定的假陰性率（上肢損傷者的假陰性率分別為5.3%、10.6%，下肢損傷者的假陰性率分別為8.6%、12.9%），而同時應用兩種檢測方法的假陰性率則為0%。對于確證存在神經損傷者，僅行針極肌電圖檢測或神經傳導檢測，可能由于神經損傷類型不同、針刺部位不夠準確、神經損傷后恢復較為理想以及個體差異性較大等因素，未能檢測出明顯的失神經電位或異常的神經傳導速度，從而出現假陰性結果。因此，僅行單一的針極肌電圖檢測或神經傳導檢測，均存在漏診的可能性，會將神經損傷者誤認為正常人，而同時應用兩種檢測方法可有效避免假陰性的發生，提高檢測結果的準確率。
在上、下肢正常對照組中，兩種檢測方法的陰性率差異也無統計學意義，但均存在一定的假陽性率（上肢正常者的假陽性率分別為7.1%、4.7%，下肢正常者的假陽性率分別為9.4%、13.2%），而同時應用兩種檢測方法的假陽性率則為0%。對于正常受試者而言，僅行針極肌電圖檢測或神經傳導檢測，出現假陽性結果可能與檢測時設備未安置妥當受到干擾、針刺部位與信號接收部位間距離測量不夠準確以及受試者肌肉不能完全放松等因素有關，以致將正常受試者誤認為神經損傷者，從而出現假陽性結果。因此，僅行單一的針極肌電圖檢測或僅行神經傳導檢測，均存在誤診的可能性，而同時應用兩種檢測方法可有效避免假陽性的發生，辨別是否偽裝。
臨床上，對于肌電圖檢測結果有時模棱兩可，但這并不影響臨床診療方案，有些臨床醫生僅根據針極肌電圖檢測中發現失神經電位即判斷存在周圍神經損傷，也有臨床醫生僅根據神經傳導速度的異常即判斷存在周圍神經損傷。但在法醫學鑒定中，應盡可能明確的檢測結果，以此得出準確的鑒定結論。通過本研究發現，將針極肌電圖檢測與神經傳導檢測同時應用于疑似周圍神經損傷者，有助于去偽存真，提高鑒定結論的科學性。
