新生兒高血糖探究進展范文
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近10年來，在臨床治療過程中，各種高危新生兒對葡萄糖不耐受導致高血糖及其發生率對腦損害的潛在影響，已越來越受到重視，本文就新生兒高血糖的臨床和實驗探究進展作一綜述。
新生兒高血糖發生率
新生兒高血糖發生率和諸多因素有關，如靜脈補充葡萄糖溶液的劑量（濃度和速度）、新生兒胎齡、出生體重、日齡、疾病的嚴重程度及應激狀態等。Cowett對35例健康低出生體重兒靜脈補糖，用每分鐘14mg／kg者全部出現高血糖。而給體重低于1000g的嬰兒輸入10％葡萄糖，劑量8．4mg／kg．min，高血糖發生率為29％，同樣劑量用于出生體重＞2000g的嬰兒，高血糖發生率僅為1．6％（1）。歐陽小琳等對74例新生兒缺氧缺血性腦病在治療前檢測了血糖，其中5例發生高血糖，發生率6．8％（2）。李久軍等報告該院NICU新生兒各種原因暫時性高血糖發生率為6％～8％（3）。應激狀態的嬰兒本身就可能存在高血糖，對葡萄糖也不耐受，窒息新生兒靜脈輸注葡萄糖者34．7％發生高血糖（4）。窒息程度越重，血糖升高越明顯（5）。
新生兒高血糖病因及機制
一、醫源性高血糖不合理輸入葡萄糖溶液是新生兒醫源性高血糖的主要病因。引起高血糖的靜脈用糖劑量個體差異很大，和新生兒出生體重、胎齡及應激狀態有關。其發病機制尚不十分清楚，Sher-word等認為由于胰島素對糖的輸入反應遲鈍，胰島素分泌不足。有些作者發現某些新生兒在持續的外源性葡萄糖輸入時，盡管胰島素水平提高，但內源性肝糖異生并未受到抑制，提示體內胰島素相對不足（6）。靜脈輸入脂類可導致新生兒高血糖。尤其是兒科主治醫師，兒科主任，醫學學士。需要限制液體治療的嬰兒，脂肪乳劑的使用增加了嬰兒的營養，但脂類的輸入使脂肪酸氧化增加，通過糖異生功能使血糖升高。Vileisis對未成熟新生兒輸入10％脂肪乳劑2h，速度為0．25g／kg．h，他們的血糖濃度持續增加，比基礎值平均增加24％，而速度為0．5g／kg．h者，血糖增加65％（7）。某些藥物的使用亦可導致高血糖。孕母使用二氮嗪抗高血壓時，該藥通過胎盤，破壞胎兒胰島細胞，胰島素分泌減少，胎兒產生高血糖，并在生后持續一段時間。甲基黃嘌呤類藥物（氨茶堿）廣泛應用于早產兒呼吸暫停，可減少呼吸暫停發作，增加每分通氣量。Srini-vasan發現接受氨茶堿治療的嬰兒，血糖＞8．4mmol／L（150mg／dl）者占13％，其功能機制可能和抑制磷酸二酯酶有關，使cAMP升高，抑制糖原合成，促進糖原分解。有實驗報告，使用該藥胰高血糖素釋放增加，胰島素反應遲鈍，糖的分解減慢，可使血糖升高。誘導麻醉劑及鎮靜劑的使用，可抑制胰島素功能而致高血糖（6，7）。
二、應激性高血糖Grasso報道新生兒胰β細胞功能不足，易受病理因素影響。在應激因素和損傷因素如感染、休克、低體重、敗血癥、創傷、肺透明膜病及缺氧等刺激下，內分泌系統發生反應，可出現高血糖（8）。最近探究指出，危重癥應激性高血糖的產生主要是由于各種疾病的突發強烈刺激，機體神經內分泌系統被激活，分解代謝激素（兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素）分泌異常增多及組織胰島素反抗所致（9）。胰島素反抗表現為高胰島素血癥或胰島素濃度正常，但出現胰島素減少或缺乏的臨床癥狀，血糖升高。胰島素反抗機制復雜，可存在胰島素受體前及受體結合缺陷，也可以是受體后的缺陷。程寧莉等對新生小牛造成缺氧模型，缺氧誘導血糖升高，缺氧1h（FiO25．56±0．75％），53．8％新生小牛血糖＞7mmol／L（10）。從受體前機制、受體本身及受體后機制進行探究表明，缺氧時伴皮質醇升高及胰島素升高，前者可抑制肝外組織攝取和利用葡萄糖，刺激糖的異生，另外缺氧可以刺激α－腎上腺受體使血糖升高。胰島素升高不能有效地降低血糖，不僅存在胰島素受體本身結合功能障礙，還有受體后的缺陷，缺氧組胰島素受體酪氨酸蛋白激酶（TPK）活性明顯低于對照組，而TPK活性是探究受體后信號傳遞的重要手段。故血糖紊亂機制是綜合因素的結果。
三、暫時性新生兒糖尿病呈散發性，同胞兄弟均得此病，提示和家族因素有關，但無明確的遺傳方式（11）。早至出生5日，最晚6周診斷此病，常在3周以內發生。尿糖陽性，血糖可以很高，但很少有酮癥酸中毒；尿酮陰性，尿糖一般1～2周內消失，很少超過18個月，大多數只需口服補液，無需靜脈補液，對胰島素反應良好，小劑量間隔使用胰島素（1～2IU／kg）皮下注射，癥狀消失后不再復發。最近文獻有暫時性糖尿病發展成永久性糖尿病的報道（12），因此新生兒暫時性糖尿病需長期隨訪。本病病因可能和胰島β細胞發育不夠成熟有關，亦有人認為和染色體異常有關。
高血糖的病理生理
高血糖的主要病理生理改變是體液容量的變化和高滲狀態對腦的影響。血糖每增加1mmol／L（18mg／dl）即可增加血漿滲透壓1mmol（mOsm）／L，假如超過正常血漿滲透壓范圍（280～310mOsm／L），水分子便滲出到細胞外，腦細胞內脫水，細胞功能紊亂，毛細血管擴張。尤其早產兒室管膜下毛細血管豐富，結構疏松，更易發生出血。有報道血糖達33．6mmol／L時，大多數極低體重兒發生顱內出血（13）。動物探究表明，高血糖單一因素對腦的損害在光鏡下表現為神經元固縮，在電鏡下不僅有神經元的超微結構改變，還可見毛細血管損傷及有髓神經纖維的髓鞘呈板層狀分離及蜂窩樣變。損傷的機制，部分和血漿滲透壓增高有關。曾有作者報道動物腦缺血前補糖引起的高血糖加重神經損害，而缺血后補糖不加重腦損害。損害的機制可能和乳酸酸中毒、高滲透壓、腦血流量改變及腦血管阻力增加有關。但近來對未成熟大鼠的探究表明，缺氧前補糖引起的高血糖，不會加重腦損害，其實驗方法和成人不同，故有待深入探究（7，14）。
新生兒高血糖的診斷和治療
在無嘔吐、腹瀉情況下出現體重下降、多尿、消瘦、兩眼警覺狀、脫水體征、尿糖陽性等應考慮高血糖，并立即予以測定，即使血糖水平有增加也應考慮高血糖。新生兒血糖＞7．0mmol／L（125mg／dl）視為高血糖，由于血漿或血清糖值比全血值高14～15％，所以血漿血糖≥8．12～8．40mmol／L（145～150mg／dl）是高血糖的另一標準。這兩個標準已被普遍接受。國內學者多以血糖＞7．0mmol／L（125mg／dl）作為診斷標準（15）。此數據來源于統計，沒有考慮到病理狀況，顯然該定義有待進一步深入探究和完善。
高血糖危害的探究表明必須預防高血糖，當有上述發生高血糖因素存在時要檢測血糖，及時發現、治療。合理靜脈營養，合理靜脈補糖是預防新生兒高血糖的主要辦法。由于個體差異，胎齡、日齡及病情不同，對糖耐受不一，靜脈營養補糖劑量需視病情及補液量兩方面而定。大多數嬰兒對逐漸增加的葡萄糖輸入量是適應的，必要時用輸液泵平穩小量地補充，一般認為補糖劑量不宜超過6～8mg／kg．min。如同時靜脈點滴含精氨酸的氨基酸溶液，則可刺激胰島素的分泌，既增加能量攝入，又不致高血糖（15）。為避免高血糖的發生，美國兒童營養協會建議脂肪乳劑輸入時間延長到24小時，以0．2～0．25g／kg．h速度輸入。腸道外營養及限制液體的嬰兒持續靜滴胰島素可以增加糖耐量，提供熱量營養，但另有相反的探究結果報道（16，17）。
暫時性血糖＜11．2mmol／L（200mg／dl）無需改變治療，假如出現高血糖癥狀，逐漸減少補糖劑量及葡萄液的濃度即可糾正，每4～6小時減少2mg／kg．min，維持血糖的3．36～5．6mmol／L（60～100mg／dl）。血糖＞16．8mmol／L（300mg／dl）可暫停含葡萄糖的溶液，并加用胰島素治療，直接皮下注射0．1～0．2IU／kg，6～12h可重復1次，一般1次即可降低血糖，但需檢測血糖。
新生兒高血糖的預后
新生兒高血糖的預后探究較少。Vardi（18）對12例應激性高血糖兒童進行1年隨訪，其中1／3病例發展為Ⅰ型糖尿病。而Hevskowitz的觀察結果為27％（19）。Keller報道20例曾經因胎盤功能不足接受糖治療的母親的孩子（4．9～10．5歲）進行口服糖耐量的試驗，和20例無輸糖史小于胎齡兒對照組比較，輸糖組兒童70％糖耐量減弱，不輸糖組兒童49％糖耐量減弱（20），該結果提示早期宮內生長低下，和將來發展成糖尿病或糖耐量下降有關，尤其是接受葡萄糖輸液組。另有報道未成熟兒及新生兒高血糖增加新生兒死亡率，增加腦室出血及神經障礙的危險性。
