醫藥機構醫保違法違規行為專項治理方案范文

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一、起草背景

以新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實中央巡視組巡視我省反饋意見涉及我市的整改工作要求，深挖徹查持續打擊欺詐騙保行為，確保我縣醫保基金安全高效運行。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《省醫療保障局關于做好2021年基金監管工作的通知》、《2021年市定點醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》要求，結合我縣實際草擬《工作方案》，確保醫保基金安全高效、合理使用。

二、主要特點

（一）多部門聯動。充分發揮縣打擊欺詐騙保聯席會議作用，及時對工作中需研究明確的事項提交會議研究并推動執行。主動與衛生健康、市場監管、紀檢監察等相關部門溝通協調，加強信息互通共享，及時將有關違法違紀違規問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。

（二）堅持治理和宣傳教育相結合。《工作方案》專門安排了學習教育階段。開展“宣傳貫徹條例、加強基金監管”為主題的醫保基金監管集中宣傳月活動。組織召開縣域2021年度養老保障業務培訓會，全面細致地講解新出臺的醫保法規政策；通過宣傳教育提升各定點醫藥機構依法依規辦理醫保業務，提供醫藥服務的水平。

（三）堅持寬嚴相濟處理原則。《工作方案》明確全面摸排自2019年至2020年12月底，未查處完結的問題，進行整改銷號，存量清零。對定點醫藥機構開展全覆蓋現場檢查。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據）問題治理追溯到2019年，并貫穿到全年基金監管工作中。

對檢查抽查中發現的違法問題，按照《條例》和協議規定追回醫保基金，并處以罰款。對“三假”等嚴重欺詐騙保問題，要追回醫保基金，處以頂格罰款、暫停醫保醫藥服務、直至解除協議，堅決做到發現一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起。涉及違法違規的案件，及時移送相關部門依法嚴肅處理；構成犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。

三、主要內容

一、工作目標

以新時代中國特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，堅持把基金監管作為醫保工作的生命線，以整治太和醫療機構騙保問題為切入點，扎實在全縣開展定點醫藥機構醫保違法違規行為全覆蓋專項治理工作,以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保等違法違規行為，通過開展日常檢查、專項檢查、智能審核、病案評審、線索查辦等方式，織牢織密醫保基金安全網，確保醫保基金安全高效、合理使用，不斷增強人民群眾的醫療保障獲得感。

二、工作重點

堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合，堅持清存量與遏增量相結合，堅持強化外部監管與加強內部管理相結合，在全面治理定點醫藥機構違法違規行為同時，重點整治“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫院、一級綜合醫院等醫療亂象。治理的重點內容：

（一）定點醫療機構違規問題

1.醫保管理問題

（1）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，沒有宣傳貫徹醫保政策；

（2）未按照規定建立賬務管理制度，妥善保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

（3）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

（4）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

（5）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

（6）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

（7）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

2.一般違法違規問題

（1）分解住院、掛床住院；

（2）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（3）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（4）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（5）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（6）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（7）導致醫療保障基金損失的其他違法行為等。

3.欺詐騙保問題

（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（3）虛構醫藥服務項目；

（4）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

（二）定點零售藥店違規問題

（1）經營地址、法定代表人變更登記后未向醫保管理部門報備的；

（2）未建立財務管理制度，無財務賬目、會計憑證，未落實醫保智能監控相關要求，未執行藥品“進、銷、存”管理制度；

（3）未憑處方銷售處方藥或按規定登記銷售的；

（4）串換藥品(醫用材料、器械)，將藥品(醫用材料、器械)以外的其他物品納入醫療保障基金結算；

（5）為他人利用醫療保障憑證套取醫療保障基金提供幫助；

（6）與非定點零售藥店串通，將非定點零售藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付；

（7）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的；

（8）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

三、工作步驟和措施

（一）學習教育階段（3-12月）

1.召開全縣定點醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作暨警示會議

2.組織醫保政策、基金監管業務培訓，學習宣傳貫徹兩《辦法》、一《條例》。

3.開展“宣傳貫徹條例、加強基金監管”為主題的醫保基金監管集中宣傳月活動。

4.組織召開以“四看四促”為主要內容的“三個以案”警示教育，開展理想信念和法紀教育。

（二）存量問題清零階段（3-6月）

3-4月份，全面摸排自2019年醫保局組建以來至2020年12月底，經飛行檢查、現場檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，進行整改銷號，存量清零。做到逐項清查、建立臺賬，并明確責任人員、時間表和路線圖。6月20日前，全面總結歷史問題清零情況后形成書面材料報市醫保局。

（三）現場檢查全覆蓋階段（4-7月）

整合監管力量，明確任務分工，對縣內全部定點醫藥機構2020年6月1日至2021年5月31日醫保基金管理責任制落實情況和醫保政策執行情況開展全覆蓋現場檢查。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據）問題治理追溯到2019年，并貫穿到全年基金監管工作中。定點零售藥店現場檢查在10月31日前完成全覆蓋現場檢查任務。制定現場檢查清單，對定點醫藥機構開展現場檢查，認真填寫檢查清單內容并妥善保存備查。

（四）抽查階段（8-10月）

積極抽調力量，配合省、市醫保局開展飛行檢查和縣、市交叉互查。

對檢查抽查中發現定點醫療機構醫保管理和一般違規違法問題，要責令改正，約談有關負責人，造成醫保基金損失的，按照《條例》和協議規定追回醫保基金，并處以罰款。

對檢查抽查中發現定點醫療機構“三假”等嚴重欺詐騙保問題，要嚴格按照《條例》和協議規定追回醫保基金，處以頂格罰款、暫停醫保醫藥服務、直至解除協議，堅決做到發現一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起。

涉及違反其他法律、行政法規的，及時移交有關主管部門依法處理；構成犯罪的，一律移送司法部門追究刑事責任。

（五）總結完善階段（11-12月）。

認真總結專項治理中的好經驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，于11月10日前將專項治理情況報告及相關典型案例報送市醫保局。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領導。各定點醫藥機構要以太和醫療機構騙保問題為反面教材，增強政治意識，提高政治站位，加強組織領導，落實基金監管主體責任。積極配合檢查，按規定保管好單位財務賬目、會計憑證、住院病歷、藥品及耗材出入庫記錄等資料備查。鄉鎮衛生院要加強對對轄區內村衛生室監管，做到檢查全覆蓋，并建立工作臺賬。各單位對專項治理中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，確保保質保量完成專項治理工作任務。

（二）規范程序，嚴肅查處。要依法依紀依規開展檢查，嚴格落實行政執法三項制度，規范檢查流程和信息披露等工作，認真填寫相關執法檢查文書，妥善保存收集到的相關文字、音像資料等材料。要以《條例》實施為契機，加大行政處罰力度，加大對個人特別是公職人員醫保違法違紀違規行為的追責力度。正確行使自由裁量權，公平公開公正處理檢查中發現的違法違規行為，及時曝光違法違規典型案例，不得瞞報、漏報、虛報。

（三）加強配合，形成合力。要充分發揮聯席會議作用，及時對專項治理工作中需要研究明確的事項提交會議研究并推動執行。積極主動與衛生健康、市場監管、紀檢監察等相關部門溝通協調，加強信息互通共享，及時將有關違法違紀違規問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。加強醫保誠信體系建設，及時曝光違法違規案例，形成震懾力。

（四）嚴守紀律，廉潔檢查。檢查人員必須嚴格遵守廉政紀律規定，廉潔自律，依法依規開展檢查。自覺維護良好的營商環境，建立親清政商關系，盡量減少執法檢查對定點醫藥機構正常生產經營秩序地干擾。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等。