城村醫(yī)保風(fēng)險防控實施方案范文
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2010年8月以來，市人民政府與人保健康分公司在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險領(lǐng)域開展了友好合作，雙方已經(jīng)建立了有效的合作機制，在風(fēng)險管控方面取得了一定的合作成效。2011年6月3日，市人民政府與人保健康分公司達成了中長期合作協(xié)議，簽訂了《基本醫(yī)療保險管理合作協(xié)議》，建立了更為穩(wěn)定的合作關(guān)系，確定了逐步拓寬合作領(lǐng)域的合作思路。
為了充分發(fā)揮雙方合作中有效機制的作用，進一步擴大合作成果，發(fā)揮人保健康的專業(yè)優(yōu)勢和管控經(jīng)驗，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理。經(jīng)市勞動和社會保障局、市財政局深入研究、反復(fù)數(shù)據(jù)分析和測算，形成了以下具體合作實施方案。
一、商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理的政策依據(jù)
根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、衛(wèi)生部、民政部、財政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》文件精神：鼓勵各地在規(guī)范有序，強化監(jiān)管的基礎(chǔ)上采取政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開展新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，探索第三方經(jīng)辦的有效形式；有條件的地區(qū)，可依托商業(yè)保險機構(gòu)的統(tǒng)一經(jīng)辦平臺，積極探索建立補充性醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保障制度的銜接，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政保合作的具體方案
（一）合作原則
堅持“三個不變、一個堅持”的原則（即現(xiàn)行政策體系不變、當(dāng)年醫(yī)藥費報銷政策比例不變、當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不變，堅持參保人醫(yī)保待遇不降低），以政府為主導(dǎo)，以服務(wù)參保群眾為宗旨，政府和保險公司共同為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障管理服務(wù)。
（二）保險標(biāo)的
根據(jù)保障有力、收支平衡、逐步增強基金支付能力的原則，合作保險標(biāo)的依據(jù)以前各年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支出實際發(fā)生情況，結(jié)合年度報銷比例、報銷額度、參保人數(shù)變化、市各年度醫(yī)療費用平均變化及相關(guān)政策調(diào)整情況，由市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司共同商定報市政府批準(zhǔn)。
經(jīng)市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反復(fù)討論，最終確認(rèn)了2個增長率（2012年醫(yī)保政策直接影響增長率16.97%和醫(yī)保范圍費用增長率為23.66%），并以市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年人均醫(yī)療費用測算支出464元、實際參保人數(shù)作為合作標(biāo)的。具體測算方案如下：
測算公式
2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用人均支出=按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出*（1+醫(yī)保范圍費用增長率）
其一：按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出×2012年政策影響系數(shù)。根據(jù)實際數(shù)據(jù)測算，對于2011年實際統(tǒng)籌支出的數(shù)據(jù)測算該影響系數(shù)為1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；
其二：醫(yī)保范圍費用增長率是以醫(yī)保范圍費用為基數(shù)，通過對醫(yī)保范圍費用09-11年實際增長情況，在政策不調(diào)整的情況下，測算2012年增長率。根據(jù)歷年測算2012年合理增長率為23.66%；
因此按政策調(diào)整后的2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金人均支出=375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整數(shù)）。
（三）合作項目資金結(jié)算
1、建立社保基金風(fēng)險防范專項資金（以下簡稱風(fēng)險防范資金），每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌集資金中提取1000萬元，用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范獎勵兌現(xiàn)和彌補基金赤字。
2、市財政設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范專戶（以下簡稱風(fēng)險防范專戶），專門核算市政府與人保健康公司在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險防范合作方面的業(yè)務(wù)，管理風(fēng)險防范資金、支付保費、接受賠付、結(jié)算合作獎懲等。
3、首月先由風(fēng)險防范專戶向人保健康公司支付100萬元保費，建立雙方合作參保關(guān)系。人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)保基金實際支出數(shù)，支付保險賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險防范專戶。市財政按照全年合作標(biāo)的十二分之一的數(shù)額（含先期支付的100萬元），從風(fēng)險防范專戶向人保健康公司支付其余保費。
4、以后每月，先由人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)保基金實際支出數(shù)，支付保險賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險防范專戶。市財政按不少于收到保險賠付款的數(shù)額，從風(fēng)險防范專戶向人保健康公司支付當(dāng)月保費，以此類推。年終清算時，付清全年其余保費。
5、實行按月預(yù)結(jié)，年終清算兌現(xiàn)獎懲。從次月起，根據(jù)人保健康收到的保費收入與賠付支出的余額，按四六預(yù)結(jié)算，即人保健康公司四，風(fēng)險防范專戶六，并與保險賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險防范專戶之日一并結(jié)算到帳。年終按全年風(fēng)險管控成果進行清算兌現(xiàn)獎懲。
（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管控方法
根據(jù)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的基本情況，基金支出結(jié)構(gòu)、結(jié)算流程、風(fēng)險管理、保障服務(wù)等要求，要求人保公司提供下列服務(wù)管理舉措。
一是建立專業(yè)保險管理服務(wù)團隊
專門成立社保中心牽頭負(fù)責(zé)的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組”和“技術(shù)支持小組”，建立專業(yè)高效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專管員隊伍，最大限度地確保服務(wù)承諾的落實和服務(wù)項目的運轉(zhuǎn)暢通。
1、配置醫(yī)院駐點管理服務(wù)隊伍
根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歷年基金支出的醫(yī)療機構(gòu)分布情況，擬在轄區(qū)基金支出占比90%以上的市一、市中、市電力醫(yī)院、市二（梅城）、市三（壽昌）、市四（壽昌）、骨傷科醫(yī)院（洋溪）配置7名駐點服務(wù)和風(fēng)險管理人員，在現(xiàn)場進行政策宣傳和咨詢服務(wù)，加強醫(yī)療現(xiàn)場監(jiān)督和巡查。
2、建立中心窗口醫(yī)療審核、服務(wù)隊伍
配置3名人員對需手工報銷的就診費用進行審核結(jié)算報銷，將報銷時限從十個工作日縮短為七個工作日，做好制、補卡和證歷本的制發(fā)及窗口其它日常服務(wù)工作。
3、建立醫(yī)療巡查隊伍
配置3名人員對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費進行實時監(jiān)督，及時發(fā)出預(yù)警、制定干預(yù)措施（需報社保中心同意），并根據(jù)基金支出、預(yù)警情況，對醫(yī)療機構(gòu)和參保人就醫(yī)行為進行現(xiàn)場檢查、抽查、不定期巡查，對轉(zhuǎn)診就醫(yī)跟蹤管理。當(dāng)醫(yī)院對干預(yù)措施有異議時，由社保中心協(xié)調(diào)解決。
4、建立醫(yī)保結(jié)報服務(wù)隊伍
為了加快異地就醫(yī)結(jié)報效率，配置1名人員定期與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦做好結(jié)報受理銜接工作，加快結(jié)報資料流轉(zhuǎn)速度，提高工作效率；加強結(jié)報手續(xù)告知與政策宣傳等。
二是建立專業(yè)的風(fēng)險管控和服務(wù)機制
1、聯(lián)席工作例會制
市社保中心定期或不定期組織人保公司以上4個團隊人員及相關(guān)醫(yī)院負(fù)責(zé)人的工作例會，總結(jié)交流工作情況，原則上每月不少于1次。
2、基金風(fēng)險預(yù)警機制
人保公司每月對基金收支及工作情況進行分析預(yù)測，按月向社保中心匯報月度工作總結(jié)與下月工作計劃。當(dāng)基金預(yù)計赤字300萬元以上時，向社保中心提交預(yù)警分析報告，并提出可行性實施計劃。
3、審核結(jié)算核查機制
對醫(yī)療機構(gòu)已結(jié)算費用進行審核、病歷抽查、就醫(yī)情況核查，保障醫(yī)療費用報銷支付的安全和準(zhǔn)確。
4、外延管理服務(wù)機制
通過人保公司網(wǎng)絡(luò)資源，對參保人員在市外住院治療進行后續(xù)管理服務(wù)。
5、綜合服務(wù)機制
醫(yī)療管理服務(wù)團隊借助醫(yī)院駐點、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點對醫(yī)保政策進行積極宣傳，做好咨詢和報銷受理工作，建立服務(wù)滿意度和報銷時效考核機制，做好參保人的服務(wù)，減輕政府負(fù)擔(dān)。
借助人保健康公司健康管理服務(wù)平臺，定期向參保人進行日常保健、健康養(yǎng)生知識宣傳，普及疾病預(yù)防，減少發(fā)病等健康管理服務(wù)。
6、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督預(yù)警機制
通過聯(lián)合辦公平臺，對參保人產(chǎn)生的醫(yī)療費用生進行實時監(jiān)督預(yù)警，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，在社保中心主導(dǎo)下及時檢查干預(yù)。
7、醫(yī)療巡查監(jiān)督機制
通過醫(yī)院駐點人員、流動巡查人員對醫(yī)療行為進行現(xiàn)場監(jiān)督核查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少不合理費用產(chǎn)生。
（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管控預(yù)期成效
一是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和參保人員醫(yī)療就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，逐步實現(xiàn)總醫(yī)療費用、人均費用支出、門診住院次均費用等增長幅度下降，實現(xiàn)既保障資金管理安全又保證資金使用效率的目標(biāo)。
二是建立和逐步完善基金風(fēng)險管控專業(yè)隊伍、機制和手段，加強醫(yī)療現(xiàn)場管理，減少不合理費用支出，提高管控效能，減輕政府負(fù)擔(dān)。
三是借助人保公司網(wǎng)絡(luò)和人員隊伍，逐步建立和完善居民醫(yī)保醫(yī)療保險服務(wù)流程，提供更高效的綜合保障服務(wù)，讓政府的民生工程發(fā)揮更高效能。
（六）考評辦法
根據(jù)利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的原則對合作項目進行考評，根據(jù)年度實際工作成效，進行考評并結(jié)算。
1、管理服務(wù)考評。由于人保公司單方面責(zé)任引起的個人或院方投訴，每人次按個人標(biāo)的金額的10%在年終清算給予扣除。
2、基金風(fēng)險預(yù)警考評。未按時向社保中心提交月度工作總結(jié)與下月工作計劃及當(dāng)基金預(yù)計赤字300萬元以上時，未及時向社保中心提交預(yù)警分析報告并提出可行性實施計劃，每次按總標(biāo)的金額的0.01%在年終清算給予扣除。
3、合作績效考評：以標(biāo)的為基數(shù)，按“分段計算,累計支付”的方法進行。年度清算后出現(xiàn)結(jié)余或赤字的，給予人保公司獎勵或承擔(dān)責(zé)任的分段標(biāo)準(zhǔn)及具體比例見下表：
承擔(dān)比例按“遞增”方法進行，體現(xiàn)激勵機制。
結(jié)余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔(dān)責(zé)任比例
結(jié)余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔(dān)責(zé)任比例0-300萬（含300萬）45%300-600萬（含600萬）50%600-900萬（含900萬）55%900萬以上—保費總額10%60%保費總額10%以上0%4、其他約定：
（1）如遇重大政策調(diào)整，合作實施方案由雙方重新協(xié)商確定。
（2）如人保公司單方要求解除合同的，須提前30天以書面形式告知社保中心，并做好參保人員的管理服務(wù)平穩(wěn)移交工作。