農村合作醫療制度實施方案范文

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一、指導思想

堅持“三個代表”重要思想和黨的十七大精神為指導，進一步健全完善大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度，不斷增強農民抵御重大疾病風險的能力，從根本上緩解農民因病致貧、因病返貧，全面提高全區農民健康水平。

二、基本原則

（一）政府組織、引導、支持，農民自愿參加；

（二）以住院統籌為主，兼顧受益面；

（三）個人、集體和政府多方籌資；

（四）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節余、逐步調整；

（五）嚴格管理、民主監督、公開辦事；

（六）正確引導病人流向，合理利用基層衛生資源。

三、基金用途

新農合基金專項用于參合農民醫療費用補償。

基金分風險基金和統籌基金兩大類。

（一）風險基金。風險基金保持在當年新農合籌資水平的10%，用于防范本區新農合運行中的基金支出風險。

（二）統籌基金。主要用于參合農民住院醫藥費用補償、部分慢性病門診補償、普通門診費用補償和住院分娩定額補償。

四、組織機構和職責

（一）區農村合作醫療管理委員會。主要負責全區農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。

（二）區農村合作醫療監督委員會。主要負責檢查合作醫療財務管理情況及對合作醫療違法、違紀行為進行監督。

（三）區農村合作醫療管理中心（以下簡稱區合管中心）。主要負責合作醫療日常工作，負責辦理農民醫療費用的補償、結算和對定點醫療機構進行價格及診療行為的監督檢查。

（四）各鄉鎮農村合作醫療管理和監督組織。主要負責鄉鎮農村合作醫療的有關組織、協調、管理、監督和指導工作。

（五）各鄉鎮農村合作醫療經辦機構（以下簡稱合管站）。主要負責收繳農民自籌部分基金；負責所在鄉鎮參加合作醫療農戶的信息資料收集、建立檔案、規范管理等工作。

（六）各村確定一名協管員配合做好村級農村合作醫療的組織、宣傳、人員登記、醫療基金的籌集上繳工作。

（七）各相關職能部門各司其職，各負其責，密切配合。

1.區衛生局：配合區農村合作醫療管理委員會辦公室做好新農合工作的協調和醫療服務機構的行業管理工作；

2.區財政局：負責區合管中心人員及工作經費的預算和撥付；負責農村合作醫療區內補助資金的預算和撥付；負責農村合作醫療基金財政專戶的管理和基金日常運行的監督。

3.區民政局：負責統籌農村五保戶、低保戶及在農村的傷殘退伍軍人個人參合基金部分及大病救助工作；

4.區發改委：負責將建立農村合作醫療制度納入國民經濟和社會發展規劃；

5.區人事局、區編辦：負責區合管中心編制和人員的落實工作；

6.區廣電辦：負責區農村合作醫療制度的宣傳工作；

7.區審計局：負責對農村合作醫療基金收支和管理使用情況進行年度專項審計；

8.區公安分局：負責做好參合人員的戶籍認定工作；

9.區農委：配合做好農村合作醫療的宣傳發動工作；

10.區物價局：負責醫療機構、藥店銷售藥品的價格監督工作；

11.區監察局：負責各鄉鎮人民政府、有關部門工作人員在農村合作醫療工作中履行職責情況的監察工作。

五、實施范圍和對象

凡屬本區范圍內非城鎮戶口的農村居民均可以戶為單位參加農村合作醫療。失地農民以及雖然有城鎮戶口但在城鎮無固定職業且事實上長期居住在農村的居民，可以自愿選擇參加戶籍所在鄉鎮的新農合，保證他們能夠公平享受基本醫療保險。

六、基金籌資與管理

農村合作醫療資金實行農民個人繳費、中央、省、區政府資助、集體（單位、業主）扶持、社會捐助的籌資機制。

（一）凡參加合作醫療的農民，以戶為單位，按年人均20元標準繳納新農合基金；中央財政對參加合作醫療的農民每人補助40元，省財政每人補助30元，區財政每人補助10元。新農合年人均基金總額100元。

（二）農戶繳納的基金由各鄉鎮人民政府組織征收。可以直接入戶收繳或由農戶直接到鄉鎮經辦機構繳納，也可在農戶自愿參加并簽約承諾的前提下，由鄉鎮財政部門一次性代收或從補償金中代扣。

（三）參加合作醫療的農戶繳納基金時，由鄉鎮經辦機構向農戶開具新型農村合作醫療專用收據，簽訂參合協議，并發給《合作醫療證》。

（四）農村五保戶、低保戶及在農村的傷殘退伍軍人個人繳納的合作醫療基金由區民政局從醫療救助資金中統籌。農村五保戶、低保戶、在農村傷殘退伍軍人參合人員因患大病、重病發生住院治療的費用，在合作醫療補助的部分扣除后，個人負擔的醫療費用過高或難以承擔的，可向區民政局申請醫療救助。

（五）鼓勵社會團體和個人資助農村合作醫療制度。社會團體、個人、鄉村集體經濟組織對農村合作醫療的扶持資金，可直接繳存到區農村合作醫療基金財政專戶，由區合管中心開具農村合作醫療專用收據。該資金用于補助合作醫療基金。

（六）區財政局在國有商業銀行設立合作醫療基金專用賬戶。實行專戶管理，專款專用，嚴格執行收支兩條線各項管理規定，并接受同級監察、審計部門的監督與審計。

（七）鄉鎮合管站可設立短期收入過渡戶，暫存由鄉鎮合管站征收的農民個人繳納的基金收入。過渡戶的收入要及時繳入區財政合作醫療專戶，月末無余額。收入過渡戶除向財政合作醫療專戶劃轉基金等收入外，不得發生其它支付業務。

（八）按照“當年繳費，次年受益”的原則，參合人員必須在規定時間內繳納農戶自籌基金部分，享受合作醫療待遇從繳費次年1月1日起至12月31日止，參合金每年收繳一次。享受補償后次年的2月底前為當年住院費用報銷的截止日期。

七、補償模式

采取住院統籌結合門診統籌模式；即住院補償+慢性病門診補償+門診補償+住院分娩定額補助。

八、補償范圍與標準

（一）參合人員憑《合作醫療證》、身份證或《慢性病門診醫療卡》到定點醫院就醫，按規定享受相應補償。

（二）補償范圍：

1．支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發生的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。

2．支付慢性病門診治療費用。慢性病主要包括：高血壓（Ⅲ級以上）、心臟病并發心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、慢性腎炎、肝硬化腹水、飲食控制無效糖尿病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病共14種疾病。在區外非定點醫療機構治療慢性病費用不予補償。

3．支付普通門診和育齡婦女住院分娩定額補助。

（三）下列情況發生的費用不予補償：

1．首次參加合作醫療者，交費前已患疾病所支付的醫療費；

2．自購藥品、《**省新型農村合作醫療基本藥品目錄（**年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）以外的藥品費用、非定點醫療機構就醫及未經區合管中心備案自行轉診的醫療費用；與患者疾病無關的藥品治療費用，與診斷、鑒別診斷無關的檢查費用；

3．因醫療事故、各種原因造成的集體性食物中毒所致的醫療費用；各種不育（孕）癥、保胎、計劃生育手術的醫藥費用；

4．打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性傳播疾病、有責任方的交通事故、工傷事故等因素發生的費用；

5．鑲牙、配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、美容、手術矯形等非治療性醫療費用、包用或住超標準病房及輸血、營養品、保健品等費用；

6．就醫交通費、陪伴費、伙食費用，請上級專家會診的交通費、食宿費；

7．住院病人故意拖延出院，經醫療鑒定小組鑒定，確認治愈或可治療終結而拒不出院的，從鑒定確認的次日起發生的醫療費用；

8．掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發生的醫療費用。

9.《**省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療范圍設施范圍》（**衛農〔**〕128號）規定的不予支付的其他費用。

（四）住院補償標準：

1．起付線。按醫療機構級別，設立不同的起付線。鄉鎮級定點醫療機構起付線100元；區級定點醫療機構300元；區外協議醫療機構500元，區外非協議醫療機構600元。五保戶、低保戶、在農村傷殘退伍軍人不設起付線；一年內因患不同種疾病，在區級及以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫院連續轉診住院，只計算最高級別醫院的一次起付線。在鄉鎮衛生院多次住院，分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。

2．封頂線。住院補償實際所得封頂5**0元，以每位參合農民年內實際獲得住院補償金額累計計算。

3．補償比例。在區內定點醫療機構住院，同級醫療機構只設一個補償比（名義補償比）。鄉鎮級定點醫療機構為70%，區級定點醫療機構為60%，區級以上醫療機構為50—60%。

區外醫療機構住院費用分段設定補償比例，實行分段累計補償。（詳見下表）

鄉鎮級定點醫療機構區級定點

醫療機構區外醫療機構

起付線100元300元協議醫療機構500元、

非協議醫療機構600元

補償比例（名義補償比）70%60%1**0元以下50%

1**1元以上60%

4．保底補償。為兼顧受益程度，參合農民因病在定點醫療機構住院治療的，實行最低保底補償。具體標準為：在區級或區級以上定點醫療機構住院，醫藥總費用在1**元以上5**元以下的，按照補償方案測算后，實際補償比低于25%的，按照25%給予保底補償;醫藥總費用在5**元以上的，按照補償方案測算后，實際補償比低于30%的，按照30%給予保底補償。

5．住院分娩。參合人員符合計劃生育政策，在定點醫療機構住院分娩的費用實行定額補助，每例補助300元；產后并發癥、合并癥住院治療按照住院標準補償。

6．特殊病種補償。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫院住院補償執行，半年結報一次。

（五）非住院補償

1．門診統籌。門診統籌定點醫療機構以區級醫療機構和鄉鎮衛生院為主。門診補償費用實行總額控制，全年以戶為單位補償總額不超過參合人均10元的總和。區外及其他非定點醫療機構就診不予補償。

2．慢性病門診補償。慢性病由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，半年結報一次。按40%比例（名義補償比）進行補償，年度最高補償數額2**元。

九、其他補償

（一）使用《基本用藥目錄》范圍內藥品，其藥品費用按甲類藥品納入總費用中按相應比例進行計算。

定點醫療機構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉鎮級定點醫療機構不得超過5%，區級定點醫療機構不得超過10%，省市級定點醫療機構不得超過25%。超過以上比例的，將予以通報批評。

（二）按照《**省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》規定，對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用在1**元以內按85%、1**元以上按75%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1**元以內按70%、1**元以上按60%計入可補償費用。

（三）參合農民門診檢查隨即住院，與本次住院密切相關的門診檢查費用納入本次住院醫藥費用一并計算。住院期間因病情需要到外院進行特殊查治，經辦機構審批備案后，醫療費用納入補償范圍。

（四）鼓勵孕產婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在出生后7日內因疾病住院而發生的醫療費用納入補償范圍。

（五）為鼓勵定點醫療機構在新農合中應用中醫中藥治療，更好服務廣大參合農民，凡在中醫醫療機構住院起付線比同級綜合醫院降低100元，住院補償比例比同級綜合醫院提高10%

（六）參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害住院治療，無他方責任的，其醫療費用納入相關補償。

（七）再生障礙性貧血、白血病、血友病等血液病人,其血液實際支付費用按50%納入補償范圍。

十、就醫程序及結算辦法

（一）住院治療：區內實行即時結報制。參合人員因病確需住院，可憑《合作醫療證》、身份證選擇本區范圍內的定點醫療機構住院治療，出院時就診醫院的結報員對患者的住院費用進行審核，由各醫療機構將補償資金先墊付給患者，醫院的墊付資金由區合管中心審核后撥付。

（二）危急重病人可直接在區級以上定點醫療機構就診，但必須在5個有效工作日內報區合管中心備案。出院后將出院小結、費用清單、收費收據、急診病歷、就診證復印件交當地鄉鎮合管站，各合管站結報員于每月12-15日報區合管中心審批，補償金由區合管中心直接存進患者涉農賬戶。

（三）轉診、轉院治療：參合人員因病確需轉往區級以上醫院就醫的，由首診醫療機構填寫《轉診轉院審批表》，經業務院長批準，報區合管中心備案。醫療終結后，將就診證復印件、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料及轉診轉院審批表交當地鄉鎮合管站，由結報員報區合管中心審核，補償金由區合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶。

（四）異地急診住院：參合人員外出期間（區外）急診住院，應在鄉鎮以上醫療機構治療，并于5個工作日內與區合管中心聯系，通報病情，登記備案。治療終結后，將患者就診證復印件、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料，交當地鄉鎮合管站，由結報員報區合管中心審核，補償金由區合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶（補償按照上一級醫院類別起付線和報銷比例執行）。

（五）外地務工（居住）人員住院：外住期間住院報銷手續及報銷比例和起付線參照異地急診住院補償標準執行。

（六）慢性病門診就醫：通過區合作醫療慢性病專家委員會鑒定，并領取《慢性病門診醫療卡》的慢性病人，現金門診就醫。憑《慢性病門診醫療卡》、門診病歷、費用清單、收費收據、就診證復印件等相關材料每半年到區合管中心辦理一次補償，補償金由區合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶。

（七）參合人員持證住院分娩：在本區住院分娩的參合人員，由本人或其家屬填寫《住院分娩定額補助申請表》，經住院醫療機構審核后，按照定額補助標準直接墊付給參合人員。醫療機構憑申請表、發票報銷聯及出院小結按月與區合管中心結算。確因外出務工或因事外出期間在外地分娩者，憑生殖保健卡、發票，外出證明直接到區合管中心辦理補償手續。

（八）無責任人的意外損傷人員住院治療，出院后將出院小結、費用清單、收費收據、就診證和身份證交當地鄉鎮合管站，各合管站公示一個月，由結報員于每月12-15日報區合管中心審核，補償金由區合管中心直接存進患者涉農賬戶。

十

一、定點醫療機構的確定及管理

（一）實行合作醫療定點醫療機構制度，具體管理辦法由區衛生局制定。

（二）合作醫療定點醫療機構的確定程序。由各醫療衛生單位向區衛生局提出申請，經審核批準后向社會公布。

十

二、獎懲及其他

（一）對在實施合作醫療工作中做出顯著成績的單位和個人，區政府給予表彰和獎勵。

（二）區合作醫療管理委員會辦公室會同有關部門對違反本實施方案及相關配套規定的行為進行查處，對經辦機構工作人員及醫療機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分，直至追究單位領導責任。觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責任。

（三）定點醫療機構不遵守管理規定，導致管理混亂，服務質量低下，由區合管中心報區衛生局批準，取消其定點醫療機構資格。

（四）參合人員不遵守管理規定，弄虛作假、虛報冒領，一經查實，除追回損失資金外，全區通報，同時取消當年及次年參合資格。

（五）本實施方案由區合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。自**年1月1日起執行。