勞保局城鎮居民醫療保險市級統籌實施方案范文

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一、目標任務和實施步驟

（一）目標任務。在**年年底前建立起與我市經濟發展和各方面承受能力相適應的參保范圍和時間統

一、繳費和籌資標準統

一、醫療待遇統

一、基金管理使用統

一、管理經辦流程和服務網絡統一的城鎮居民基本醫療保險市級統籌制度。

（二）實施步驟。從**年起，實行城鎮居民基本醫療保險市級風險調劑金制度，并納入市政府對各區(縣)民生工程考核。逐步實現城鎮居民基本醫療保險“五統一”目標，城鎮居民基本醫療保險基金在全市范圍內統收統支。

二、統一政策標準體系

（一）統一參保范圍和時間。不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的各類在校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（簡稱城鎮居民）都可參加城鎮居民基本醫療保險。

少年兒童、在校學生醫保參保年度為每年9月1日至次年的8月31日；其他居民參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

（二）統一繳費標準和醫療待遇。全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策，實行統一的城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準和待遇支付標準。具體標準按《**市人民政府認真做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（**政〔**〕13號）和《**市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（**政辦〔**〕13號）執行，并隨我市經濟發展水平、財力狀況、居民人均收入水平以及不同人群的醫療消費需求和繳費能力的變化，按《中共**市委**市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(**字〔**〕10號)文件要求作相應調整。從**參保年度開始，參加城鎮居民基本醫療保險的人員住院治療超過起付標準的醫療費用，其統籌基金實際支付比例低于醫療費用總額35%的，按35%予以結算。

（三）實施城鎮居民普通門診統籌。在保障參保居民住院和門診特大病基本醫療的基礎上以及確保基金收支平衡的前提下,實施城鎮居民普通門診統籌，充分利用社區衛生服務等基層醫療衛生機構，方便參保人員就醫，擴大制度受益面，增強政策吸引力，逐步減輕參保居民普通門診醫療費用負擔，具體按市勞動保障局、財政局、衛生局《關于城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌管理的實施意見》（**勞社〔**〕2號）執行。

三、市級風險調劑金的籌集、使用和管理

（一）市級風險調劑金的籌集

1．市級風險調劑金根據上年度城鎮居民基本醫療保險基金實際籌資總額確定。

2．市級風險調劑金的提取比例。**年市級風險調劑金的提取比例為上年度城鎮居民基本醫療保險費籌集資金總額的10%。市級風險調劑金分1—2年逐步到位，當風險調劑金規模達到當年籌集資金總額的15%后不再提取。

3．風險調劑金支出使用后應在下一年度及時補充，以保持應有的規模。風險調劑金不列入基金累計結余統計。

4．**年市、區（縣）市級風險調劑金于**年12月底前上解到市級城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。從2010年開始市、區（縣）財政部門應根據市財政、勞動保障部門核定的調劑金數額，于每年的3月份一次性上解到市級城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

（二）市級風險調劑金的使用

市級風險調劑金的下撥與各區(縣)年度居民醫保參保擴面、基金征繳、城鎮居民醫療保險年度預算執行情況、地方財政補助資金到位、市級風險調劑金上解和經辦管理服務等目標任務（以下簡稱：城鎮居民基本醫療保險目標任務）完成情況相掛鉤。

1．同時具備以下條件的區(縣)，其當年統籌基金收支相抵后出現缺口，屬于市級風險調劑金使用范圍：

（1）嚴格執行全市統一政策；

（2）按時足額上解市級風險調劑金；

（3）完成當年年度城鎮居民基本醫療保險目標任務；

（4）當年統籌基金支出超過當年收支缺口的30%以內部分。

2、出現下列情況之一的區(縣)，不屬于市級風險調劑金使用范圍：

（1）未嚴格執行全市統一政策；

（2）未按時足額上解市級風險調劑金；

（3）未完成當年基金征繳計劃又疏于管理；

（4）當年統籌基金支出超過當年收支缺口的30%以上部分。

3．市級風險調劑金的申請：

（1）市級風險調劑金主要用于各區(縣)城鎮居民基本醫療保險基金非正常因素導致的基金暫時支付困難等,一般情況下不得動用。當期出現基金支付風險時,應先動用歷年基金結余彌補當期基金缺口，基金結余不夠使用時，由同級財政予以墊付。

（2）一個年度結束后，由區(縣)醫保經辦機構填寫《**市城鎮居民基本醫療保險市級風險調劑金申請表》并附報告申請撥付風險調劑金，經區(縣)勞動保障行政部門和財政部門審核，并經當地政府同意后報市勞動保障和財政部門。市醫保經辦機構根據區(縣)年度基金實際收支缺口及城鎮居民基本醫療保險目標任務完成考核情況，提出市級風險調劑金補助建議，經市勞動保障行政部門、財政部門審核，報市政府批準后，由市財政部門將市級風險調劑金撥付到區(縣)財政專戶。

4．市級風險調劑金的補助程序

（1）符合市級風險調劑金支付范圍的費用先由當地歷年基金結余支付，歷年基金結余不足的，再由市級風險調劑金支付。

（2）因未完成城鎮居民基本醫療保險目標任務或者擅自擴大基金支出范圍等形成的不屬于市級風險調劑金使用范圍的基金缺口由當地政府解決。

（3）若當年全市需調劑補助的資金總額大于市級風險調劑金累計可使用額，將根據各區縣考核情況由市級風險調劑金按比例給予補助，不足部分由當地政府解決。市勞動保障行政部門和市財政部門將按“收支平衡”原則及時調整市級統籌相關政策。

（三）市級風險調劑金的管理

1．市級風險調劑金實行收支兩條線管理，專款專用。市財政部門設立“城鎮居民基本醫療保險市級風險調劑金財政專戶”。市級風險調劑金的賬務處理參照財政部《社會保障基金財政專戶會計核算暫行辦法》（財社字〔**〕118號）和《社會保險基金會計制度》（財會字〔**〕20號）執行，通過“上級補助收入、下級上解收入、上解上級支出、補助下級支出”科目進行會計核算。

2．市級風險調劑金由市財政部門集中管理，在市、區（縣）征收的城鎮居民基本醫療保險基金中列支。

四、基金管理和監督

（一）基金收支預算管理。全市城鎮居民基本醫療保險基金按社會保險基金財務管理規定實行收支預算管理，基金收入和支出實行分級負責、分級管理、基金財務分級核算。每年年初，區(縣)醫保經辦機構根據社會保險基金財務收支預算管理規定，預測基金收支規模和增量，根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學合理編制基金收支預算。區(縣)城鎮居民基本醫療保險基金收支預算由同級勞動保障部門審核，財政部門復核后報市勞動保障和財政部門。市醫保經辦機構根據社會保險基金財務收支預算管理規定初審后，匯總編制全市城鎮居民基本醫療保險收支預算，經市勞動保障行政部門審核、財政部門復核后，報市政府批準執行。城鎮居民基本醫療保險收支預算經市政府批準后，各區(縣)政府要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險收支預算。

（二）基金結算管理。市勞動保障行政部門要會同有關部門進一步完善城鎮居民醫療保險基金結算管理辦法，強化醫療保險基金支出監管機制，處理好實施市級統籌后擴大就醫范圍與合理控制醫療費用的關系；醫保經辦機構要完善醫療費用稽核稽查制度，嚴肅結算紀律，強化監管手段；定點醫療機構應嚴格執行醫療保險政策規定和衛生、藥品、物價等方面的法律、法規及政策規定，認真履行定點醫療保險協議，健全醫療保險管理制度和醫療費用控制機制，規范醫療服務行為，切實保障參保人員基本醫療需求。

（三）基金結余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理控制本地區城鎮居民基本醫療保險基金的年度結余和累計結余，基金年度結余率控制在當年籌集資金的15%以內，累計結余率不超過當年籌集資金的25%。實行城鎮居民基本醫療保險市級統籌制度前，出現基金缺口的區(縣)，缺口資金由當地政府負責補齊；各區(縣)城鎮居民基本醫療保險基金形成的債權，由當地政府負責清理回收；城鎮居民基本醫療保險基金形成的債務，由當地政府承擔。城鎮居民基本醫療保險基金結余主要用于城鎮居民基本醫療保險基金收支缺口以及“二次補償”，不得擠占挪用，區(縣)動用城鎮居民基本醫療保險基金結余，須經市勞動保障部門、財政部門審核批準后才能使用。

（四）基金監督。勞動保障、財政部門要定期檢查城鎮居民醫保基金使用情況，審計部門定期審計醫保基金收支管理情況。各醫保經辦機構要嚴格城鎮居民基本醫療保險基金的征收、支付程序，完善基金管理內控制度，形成市、區(縣)之間、部門之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控制度，按規定向社會公示基金收支情況，接受社會監督。同時，要加強城鎮居民基本醫療保險財務信息管理，適時監控各項風險預警指標變化情況，及時采取措施解決問題，確保基金運行安全。

五、財政補助制度

各級政府要積極調整財政支出結構，加大財政投入，將城鎮居民醫保財政補助資金足額列入預算，保證資金及時到位。市、區(縣)兩級財政補助資金應于每年10月31日前劃入醫保基金財政專戶。

六、考核獎勵機制

城鎮居民基本醫療保險市級統籌列入各級政府民生工程考核范圍，實行目標管理。市勞動保障、財政、地稅部門根據城鎮居民基本醫療保險目標任務完成情況建立年度工作目標考核制度（具體考核辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、地稅部門另行制定），列入區(縣)政府工作目標考核范圍。市各有關職能部門要明確職責，加強合作，密切配合，建立市級統籌日常考核機制，定期對各區(縣)的市級統籌工作目標完成情況進行考核檢查。市政府每年對市級統籌工作目標任務進行綜合考評，通報表揚完成目標任務并取得優異成績的區(縣)，對未完成市級統籌工作目標任務的區(縣)，進行通報批評，并按目標管理的有關規定追究相關人員的責任。

七、基礎工作和業務管理

（一）統一管理經辦流程。市醫保經辦機構要制定統

一、簡便易行的經辦服務流程、實施細則和業務操作標準，并按照統一的業務流程和操作規定，規范全市城鎮居民基本醫療保險業務。各級醫保經辦機構要加強基礎工作，提高業務管理水平，進一步簡化審批手續，方便居民參保登記、繳費、就醫，努力做到參保居民在醫療機構直接結算費用。

（二）統一管理服務網絡。各地要加快城鎮居民基本醫療保險信息系統建設，加大對本級城鎮居民基本醫療保險網絡硬件的投入，盡快實現計算機信息系統互聯，做好與地稅等部門的軟件對接，業務上實行實時動態管理。各級醫保經辦機構要進一步完善計算機管理信息系統中的各項基礎資料數據，規范基礎數據庫的日常管理，做好數據資料的傳遞工作。市醫保經辦機構要整合全市城鎮居民基本醫療保險數據庫，定期對全市的計算機管理信息系統進行數據維護。

八、加強組織領導，明確各級職責

（一）建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌領導組織

市政府成立**市城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作領導小組，由市政府分管領導任組長，區(縣)政府領導和市勞動保障、財政、地稅部門負責人參加，研究工作規劃，負責統籌協調和指導我市城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作，解決組織實施過程中的重大問題。各地要充分認識實施城鎮居民基本醫療保險市級統籌的重要意義，根據實際情況建立相應的領導組織，制定相關措施，加強政策落實情況的督促檢查，協調解決工作中出現的問題。

（二）明確各級管理職責

1．政府職責。市政府按照國家和省政府城鎮居民基本醫療保險的政策規定，制定本市的城鎮居民基本醫療保險政策、統一政策標準和管理流程，監督檢查區(縣)政府基金收支預算執行情況，對區(縣)城鎮居民基本醫療保險工作目標任務完成情況進行考核。區(縣)政府要嚴格執行基金收支預算管理，合理調控基金收支平衡，擴大城鎮居民基本醫療保險覆蓋面，加強基金征繳力度，規范基金結算方式。積極調整財政支出結構，加大財政補助資金的投入，確保地方財政補助資金按時足額到位。

2．部門職責。各級勞動保障行政部門和醫保經辦機構負責組織開展城鎮居民基本醫療保險擴面參保、醫療費報銷、“兩定”機構審批、年審和年終綜合考評等管理工作，建設城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統，編制城鎮居民基本醫療保險基金收支預決算草案，執行基金收支預算。各級地稅部門負責組織開展城鎮居民基本醫療保險費征繳工作，參與城鎮居民基本醫療保險擴面參保，完善城鎮居民基本醫療保險費征收辦法，確保城鎮居民基本醫療保險費應收盡收。各級財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金預決算管理和基金監管，建立城鎮居民基本醫療保險基金財務管理制度，切實調整財政支出結構，安排財政補助并及時足額撥付，參與城鎮居民基本醫療保險擴面參保。

（三）工作部署和要求

1．各區(縣)勞動保障、財政部門要按照本實施方案要求，結合本地實際，抓緊制訂市級統籌前的工作計劃。進一步核實各地城鎮居民醫療保險2007-**參保年度基金收支、結余情況，規范經辦流程、基金征繳及結算方式，統一繳費標準和待遇水平，對推進步驟、保障措施等作出詳細安排，確保今年年底我市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案全面落實。

2．市、區(縣)要充實工作人員、加大對城鎮居民基本醫療保險工作經費、專業培訓和網絡建設等方面的投入，建立與服務人群和業務量掛鉤的經費保障機制，確保醫保經辦機構正常、高效運轉。

3．在實施市級統籌前，各區(縣)必須嚴格執行《**市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》，不得任意調整相關政策，不得任意減免繳費和擴大支出范圍。對有關職能部門因工作不到位，引發集體上訪、越級上訪或其它惡性突發事件的，要嚴肅追究有關單位負責人和直接責任人的責任。

九、其他

本實施方案由市勞動保障行政部門會同市財政部門負責解釋并組織實施。