縣政編制農村醫療統籌補償方案范文

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一、基本模式

住院統籌+特殊病種大額門診統籌+住院大額醫療費用補償+門診家庭賬戶

二、基金籌集

參合農民個人繳費每人每年30元；省、縣二級財政補助每參合農民每年60元；中央財政補助每參合農民每年60元。

三、基金分配

（一）門診基金

家庭賬戶基金按每參合農民10元計入（占基金總額的6.68%）。

（二）大病統籌基金

大病統籌基金用當年籌資總額扣除門診基金和風險基金后的部分建立。大病統籌基金具體劃分為：住院統籌基金(79.21%)、特殊病種大額門診基金（3.38%）、住院大額醫療費用補償(3.03%)和正常產住院分娩補助基金(1.02%)四部分，分別用于參合農民住院補償、特殊病種大額門診補償、住院大額醫療費用補償和正常產住院分娩補助。

（三）風險基金

年風險基金提取40萬元，累計總額達到當年統籌基金的10%。

四、醫療費用補償

按照《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》和《省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》進行補償。

（一）門診費用補償

家庭賬戶基金可由家庭成員共用，用完為止，嚴格規范家庭賬戶基金使用，引導參合農民合理利用門診服務，合理使用家庭賬戶資金。

（二）住院統籌補償

1、同一參合農民同年度再次住院的，應再次扣除起付線費用（患惡性腫瘤需要多次住院進行放化療的除外）。

2、參合農民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。

3、參合農民在市管二級定點醫療機構住院，補償比提高5個百分點。

4、參合農民患傳染病在具備法定傳染病診治資質的市級定點醫療機構住院、因外出打工在市農民工定點醫院（市第二醫院）住院、特殊孕產婦（乙肝表面抗原陽性或患傳染性肝炎以及患有法定傳染病的孕產婦）在具備法定傳染病接產資格的市級定點醫療機構住院分娩的，按相關規定，執行縣級起付線和補償比。精神病人在市級精神病定點醫療機構住院，參照上述管理辦法，執行縣級起付線和補償比。

5、新生兒出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發生的補償費用與其父母其中一人合并計算。新生兒免繳當年參合費用，不統計為當年參合人數，各級財政不追繳補助資金。

6、參合農民在市行政區域內住院，實行“一本通”管理的定點醫療機構以《市新農合定點醫療機構名錄（年版）》為準；在市行政區域外住院，實行“一本通”管理的定點醫療機構以省新農合定點醫療機構名錄（或政府舉辦的新農合定點醫療機構）為準。

7、《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》的藥品費用，按照本方案規定的補償比補償?！妒⌒滦娃r村合作醫療診療項目補償規定（試行）》的診療費用和《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》中的其它藥品費用，補償比降低5個百分點。

8、推廣中醫適宜技術，降低參合農民醫療費用負擔，市、縣兩級中醫定點醫療機構執行下一級起付線。

9、有以下情形之一的，新農合以參合農村居民實際支付部分為基數，按照補償方案給予補償：

①接受的醫療服務有專項資金補助的。

②接受的醫療服務有醫療機構減免費用的。

（三）特殊病種大額門診補償

特殊病種大額門診費用補償病種為：各種心臟病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危及高危以上、腦血管病后遺癥（有嚴重神經、精神、肢體功能障礙）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償）、肝硬化（肝功能失代償期）、尿毒癥腎透析、糖尿病（合并嚴重并發癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（伴嚴重肢體功能障礙）、器官移植使用抗排斥免疫調節劑、精神?。ㄉ畈荒茏岳恚⑾到y性紅斑狼瘡等15種疾病。

特殊病種大額門診補償起付線為200元，報銷比為60%，惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植使用免疫調節劑、尿毒癥腎透析（血液透析、腹膜透析）的封頂線為2萬元，其它特殊病種封頂線為2000元。

特殊病種的鑒定和管理嚴格按照相關文件執行。

（四）正常產住院分娩補助

計劃內正常產住院分娩每例定額補助150元。

（五）封頂線

封頂線為每名參合農民每年4.5萬元，不分醫療機構級別，全年累計計算（包括住院補償、住院分娩補助、特殊病種大額門診補償和住院二次補償），不包括住院大額醫療費用補償。

（六）住院大額醫療費用補償

住院大額醫療費用補償主要是減輕參合農民大額醫療費用負擔，原則上按住院統籌基金的3%提取。

補償起付線為4.5萬元（參合農民年度內累計住院可報費用）；補償比例為35%；封頂線為8萬元。

計算方法：住院大額補償費用=（可報費用-45000）×35%

在非定點醫療機構住院的不予補償。

（七）二次補償

為使合作醫療基金充分有效使用，保證參合農民最大程度受益，對當年統籌基金結余(含風險基金，下同)超過15%或歷年統籌基金累計結余超過25%時，根據結余情況制定二次補償方案，對當年獲得大病補償的參合農民進行二次補償。二次補償方案報市衛生行政部門審核，由縣級新農合管理委員會批準后頒布實施。二次補償實施前向社會公示補償方案并做好宣傳工作，二次補償實施后公示二次補償結果，實行“陽光”操作，公開、公正、公平進行。二次補償在本年度內完成。通過二次補償使當年統籌基金使用率達到85%以上，歷年統籌基金結余率控制在25%以內。