年度醫療品質評價報告范文
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一、全院醫療質量總體情況：
1、全院醫療質量總體比以前要好，主要體現在：
①病歷及病程記錄書寫比較及時；
②醫囑、處方、申請單、病歷書寫比較規范；
③各種記錄本記錄比較齊全并能按要求記錄；
④科主任比較重視和關心質量問題，科室質控員能夠積極開展質控工作；
⑤知情、談話、簽字制度，疑難病例會診、討論制度落實比較好；
⑥能夠執行手術、輸血前五項檢查，成份輸血率較高；
⑦急、危重、疑難、大手術病人科主任能夠隨請隨到，經常查房；
⑧抗生素的應用逐步規范，濫用情況基本得到遏制；
⑨醫技科室集體閱片制度落實好，科主任能夠對疑難病例報告審核、把關；
⑩藥劑科經常深入科室了解臨床用藥動態并指導臨床用藥，藥品審購及時。
2、通過檢查比較各科室的質量，我們認為：
①科主任重視與不重視不一樣，
②質控員工作扎實與不扎實不一樣，
③科主任經常督促與不督促不一樣。
3、有些科室的醫療質量還有待提高，究其原因主要有：
①重視經濟效益，輕科室管理；重視手術、操作，輕病歷書寫；
②重視開展新技術、新業務，輕基礎醫療質量；
③重視解決醫療糾紛，輕醫療差錯事故（醫療缺陷）的防范；
④重視手術的成敗，輕術后的管理；
⑤重視對病人身體疾病的治療，忽視對病人心理健康的了解；
⑥重視醫療，輕質控，輕制度落實，輕業務學習。
二、通過質量檢查發現的一些問題：
⑴依法執業的意識有待加強：
1、截止目前，還有些科室在安排未取得執業資格的人員值班。
2、無資格人員或進修實習學生開出的醫囑、處方、申請單，帶教老師或上級醫師不簽字已執行。
3、學生代老師寫病歷、醫囑、記錄、化驗檢查且代簽名。
⑵病歷中存在的問題，歸納起來主要有：
1、一般項目填寫不完整（病歷、檢查申請單等）。
2、病歷不完整，表現在現病史不完整，體檢空項。
3、病歷書寫不規范，如首程、術后首程，不按要求格式書寫，出現Fou等、輔檢“同上”等。
4、醫師查房，審閱下級醫師的病歷簽字不及時，如手術記錄、討論等。
5、第一次上級醫師查房過于簡單，對病情進一步的診斷、鑒別、處置、預后記錄不詳細或不記錄。
6、病歷病程記錄不及時，術后記錄不及時。
7、跨科情況不請會診。
8、對檢查、化驗的異常結果缺乏必要的記錄和分析。
9、手術病人、輸血病人的五項檢查落實不夠。
10、抗生素應用管理有待進一步加強。
11、診斷不全面。
12、大病歷中記錄的內容前后矛盾（如四肢骨折寫正常等）。
13、病原學檢查送檢率較低。
14、知情談話簽字有家屬代患者簽。
15、住院處方不開（不符合《處方管理辦法》及影響處方點評）。
16、字跡潦草無法辨認。
17、醫囑涂改，醫囑不規范。
18、學生書寫病歷的比例較高。
19、麻醉醫師術前不訪視病人。
20、病歷歸檔不及時。
⑶、五大本存在的問題：
①交接班本：不交；白夜班聯合交；他人代交；只交新入院不交危重、手術后病人；交接班不規范（應注明新、危、重、術后）。
②質控本：流于形式，每周只查1－2份病歷，并記錄無問題。發現的問題只記錄個別小問題，說明未仔細查（如未簽字、空項等）無處理意見。醫院要求一月四查，即每周一查，有的科室不夠。質控不全面，僅看一下病歷。
③疑難、危重病例討論本：討論數量不夠；討論記錄綜合意見。
④死亡討論本：同“疑難討論本問題”。
⑤醫療缺陷本：無實質內容的較多。
⑷各項醫療核心制度不夠，給醫療安全造成隱患：
①首診不負責：個別醫生推諉、不及時處理病人。
②該會診的不會診，該轉科的不轉科，該討論的不討論。
③談話：不全面、不深入，重大手術科主任未親自把關。
④醫患之間溝通不夠，造成病人投訴。
⑤三級醫師查房落實不夠，（結構不合理和量化影響）。
⑸、醫技科室質量存在的問題歸納起來主要有：
①記錄本不全且記錄混亂；
②質控內容不全面，有的甚至不知道要記錄哪些內容；
③不按要求進行隨訪；
④聯系臨床科室不夠，聯系不深入；
⑤少部分報告欠規范，存在安全隱患；
⑥部分科室未建立疑難病例討論本且不夠；
⑦報告單雙簽落實不夠。
三、對下一步質量控制工作的要求：
1、各科室要組織科室人員對“醫院管理年”活動“實施方案”方案進行學習，并按照方案的要求，逐條、逐步抓好落實。
2、要組織好科室人員對《核心制度匯編》的學習，并在日常工作中抓好各項醫療制度的落實。
3、要加強質控小組工作，制定質量檢查、考核、評價方案，要抓好落實。
4、進一步加強質控工作：
①突出重點抓質量：針對薄弱環節進行質控，如：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、有安全隱患的病人；年輕醫生和責任心差的醫生；節假日等；
②全方位抓質量：病歷、五大本以及核心制度的落實；
③要嚴格落實三級醫師負責制、三級醫師查房制，確保醫療服務質量。
④每周的質控檢查情況要及時反饋到當事人，以利整改。
⑤每月進行質量評價，明確目前存在的問題并作為下一步質控的重點；
⑥要把質量評價指標引入科室的質量管理：如入出院診斷符號率、臨床與病理診斷符合率、危重病人搶救成功率、甲級病案率、無菌手術甲級愈合率、抗生素及病原學檢查送檢率、大型檢查陽性率、醫療差錯事故及糾紛發生率；
⑦科主任作為科室質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與科室的質控工作。