城鎮居民健康檔案調研報告范文

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健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為核心、動態測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足個人健康管理需要建立的健康信息資源庫，主要包括個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理和其它衛生服務記錄等內容。這項工作已經在我國社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等城鄉基層醫療衛生機構全面展開，到年，農村居民健康檔案建檔率將達到30%，城市地區居民健康檔案建檔率達到50%，到2020年，我國將初步建立起覆蓋城鄉居民的健康檔案制度。此舉是建設服務型政府、促進實現衛生事業健康發展的重要手段和技術支撐，將惠及全國億萬人民。

一、城鄉居民健康檔案的特點

（一）核心是滿足健康需要 健康檔案是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源庫。

（二）收載內容全面 健康檔案記錄貫穿人的生命過程，內容不僅涉及到疾病的診斷治療過程，而且關注機體、心理、社會因素對健康的影響。其信息主要來源于居民生命過程中與各類衛生服務機構發生接觸所產生的所有衛生服務活動（或干預措施）的客觀記錄。

（三）具有動態連續性 建立了健康檔案的居民只要與衛生機構發生接觸，衛生服務人員都要及時補充更新其健康檔案內容，這樣才有助于衛生工作者系統掌握服務對象的健康狀況，及時發現重要疾病和健康問題，并實施有針對性的防治措施。

二、建立城鄉居民健康檔案的積極意義

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，建立、使用和管理居民健康檔案已成為建立健全基本醫療衛生制度、促進公共衛生服務均等化的一項重要舉措。這項舉措將對創新基層醫療衛生機構服務模式，完善服務功能，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標發揮重要作用。

（一）健康檔案是城鄉居民個體健康狀況的“晴雨表”。健康檔案詳細記錄著居民及其家庭的健康問題的形成、發展和轉歸過程中健康危險因素及其干預效果。假如病人突然發病，身邊又沒有親人，但只要調出該患者的健康檔案，患者的既往病史、用藥史便一目了然，有利于醫生及時對病人病情做出準確診斷和治療，同時也大大節約了醫療成本，避免了重復檢查。年10月4日，中央電視臺的《新聞直播間》欄目對廣西南寧社區衛生服務機構的建檔工作進行了題為“貼心服務，健康檔案一對一”的報道。受訪的居民說以前看病都要重復做各項檢查，醫生才能對癥下藥，自從在社區衛生服務中心建立了健康檔案，醫生對其身體狀況、既往病史做到了了如指掌，成了居民的健康參謀，因此健康檔案受到廣泛歡迎。居民健康檔案還能夠幫助醫務人員全面系統的了解患者的健康狀況及其患病的相關背景信息，有助于全面評價居民的健康問題，及早提出預防性保健措施，做到防病于未然。

（二）健康檔案是社區衛生服務機構開展疾病防控工作的“指南針”。居民健康檔案是醫生主動挖掘并掌握社區衛生問題和有效配置資源的有效工具。只有對社區居民疾病譜、死因譜等資料進行統計分析，才能全面了解本社區居民的主要健康問題和衛生問題的流行病學特征，為社區高危人群制訂出有針對性的防病治病服務計劃，提供系統性、協調性和連續性的衛生服務，從而提高社區居民的健康素質。同時，完整的健康檔案能及時有效的提供各類衛生統計信息，幫助衛生管理者客觀的評價居民健康水平、醫療費用負擔及衛生服務工作質量和效果，從而為制定宏觀的衛生政策提供了重要參考。

（三）健康檔案是解決醫患糾紛的重要“證據鏈”。健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，醫務人員為居民提供服務過程中的診斷、治療、用藥及臨床處置正確與否都可以在健康檔案中找到相關依據，因此，健康檔案為解決醫療糾紛或某些司法問題提供了重要的客觀依據。

（四）健康檔案是處置突發公共衛生事件的“導航儀”。在某個區域突發傳染性疫情或食物中毒事故后，衛生應急隊伍通過對本區域內的居民健康檔案的分析，可直接為查明事件發生原因、采取有效處置措施提供重要依據。

（五）健康檔案是醫學教育的“教科書”。科學規范的居民健康檔案可以為醫學教育提供鮮活的案例，是醫學教研活動不可或缺的好教材。

三、關于建好城鄉居民健康檔案工作的幾點建議

（一）建檔方式要靈活

通常的建檔方式有四種：一是邀請居民來建檔。基層衛生機構可以自己或通過居委會發通知向居民發出建檔邀請，號召居民主動建檔。這就要求工作人員要做好建檔宣傳工作，讓廣大居民充分認識建立健康檔案的意義和作用，爭取他們的主動配合。二是上門為居民建檔。對于有些不便自己去建檔者，基層醫務人員必須上門入戶為其建檔。這樣才能夠對整個家庭做全面評價，并根據普遍存在的健康危險因素，開展健康教育和健康促進。三是日常門診建檔。轄區居民到基層醫療服務機構接受服務時，由首診醫生負責為其建檔，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。四是義診、講座期間建檔，這樣不僅為轄區居民免費檢查了身體，宣傳了健康知識，會受到居民的廣泛歡迎，還會大大提高建檔效率。五是因地制宜，采取多種方式相結合建檔。年11月，縣被列為省17個建立農村居民健康檔案試點縣之一，為全面做好建檔、錄入工作，縣各基層醫療衛生機構采取門診就醫和入戶建檔相結合的方式，準確全面的搜集農村居民健康資料。在此基礎上，實行首次就診即建立健康檔案、再次就診實行連續性跟蹤服務的管理模式，全力破解健康檔案動態管理問題。年底，縣已經為全縣95%的農民建立了健康檔案，走在了全國的前列。

（二）利用檔案要充分

一份理想的健康檔案要求接診醫生如實完整記載居民的病情變化、治療經過、康復狀況等資料，及時記錄、補充和完善健康檔案，保持資料的動態連續性。這樣的檔案建好后，不應成為一疊被隔離在柜子里，長期貯存起來的“死檔”，而應該成為充分體現其使用價值的“活檔”。從個體層面上講，個人健康檔案是評價居民個體健康水平并針對個體進行醫療、預防、保健和康復的重要依據，醫務人員可根據居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態變化、采取相應的干預措施，控制疾病的發生、發展；從群體層面上講，醫務人員根據居民健康檔案提供的信息，能夠識別高危人群，了解病人的來源、疾病構成、年齡、職業、時間、地區分布，以及疾病的嚴重程度等，有效組織診療服務、合理配置衛生資源、及時調整服務項目，采取相應的適宜技術和措施，控制疾病的發展。因此，基層醫療衛生機構應當把健康檔案用活，使其能最大限度為居民健康服務，因此要充分利用健康檔案的數據和相關資料，做好匯總、整理和分析等信息統計工作，了解和掌握轄區內居民的健康動態變化情況，以居民健康檔案為平臺，對發現的健康隱患有針對性地開展健康教育、預防保健和醫療康復等便捷有效的服務。

（三）管理檔案要規范

一要加強日常管理。基層醫療衛生機構應當因地制宜建立居民健康檔案的調取、查閱、記錄、存放、歸檔等制度，明確居民健康檔案管理相關責任人，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。

二要加強健康檔案信息安全管理。居民健康檔案一經建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不能造成健康檔案的損毀、丟失，不能擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規定必須出示或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉讓、出賣給其他人員或機構，更不能用于商業目的。

三要在城鄉基層醫療衛生機構因故發生變更時，及時將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級衛生行政部門或承接延續其職能的機構管理。

（四）信息化建設要加強

電子健康檔案不僅記錄病人及其家庭的原始注冊資料，也可記錄病人及其家庭成員所有臨床資料，除一些文字信息外，還會記錄一些圖像或者聲音及動態畫面，使健康檔案的內容更加完整、逼真；電子檔案操作起來更加簡便、快捷，會及時更新檔案信息，并且具有靈活的輸出、計算統計、決策輔助等功能，會大大提高醫務人員的工作效率；隨著計算機網絡技術的發展，可以把健康檔案中的信息通過互聯網來傳送，從而達到遠程會診的目的，實現資料共享。因此各基層醫療機構要積極推進建立電子健康檔案。目前，我國已有部分地區開始探索建立電子健康檔案，如年底杭州市社區衛生服務機構向轄區居民推出的一種“市民卡”就是電子健康檔案的一種積極嘗試，該檔案詳細記錄了建檔居民的健康信息，居民拿著這張卡到任何一家社區衛生服務中心就醫時，只要輕輕一刷，既往病史、體檢結果等所有信息均可隨時調出查看，便于病情的診治。居民在家只要打開電腦進入系統，自己的健康狀況將一目了然，居民因此可享受到連續、便捷的社區衛生服務。

需要注意的是，由于計算機軟件開發和程序更新有一定的滯后性，電子檔案不能包容所有資料，因此，必須用紙病歷來輔助，不能過分依賴計算機，否則可能會丟失有用的信息。同時，要注意加強電子健康檔案信息系統的安全性。由于健康檔案可能涉及個人隱私問題，電子檔案聯網后很容易成為竊密對象，因此應該多從技術上加強用戶權限和密碼管理設計，使所有操作和使用者在獲得認可后，才能登錄，增強使用的安全性。電子健康檔案還要逐步與新型農村合作醫療、城鎮職工和居民基本醫療保險信息系統以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫院電子病例等信息系統互聯互通，實現信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎的區域衛生信息平臺，最終實現對每位居民從出生到終老的全過程健康管理。

（五）保障措施要落實

一是要提高認識，落實責任。基層衛生行政部門要充分認識建立城鄉居民健康檔案工作的必要性和重要性，把建立統一的居民健康檔案工作作為基本醫療衛生服務制度建設、實現基本公共衛生服務均等化的重要內容納入議事日程，要層層落實工作任務，結合本地實際制訂工作目標、實施計劃和方案，確保建立居民健康檔案工作取得實效。二是要確定責任醫生，分片負責健康檔案工作；強化其責任意識，使其真正認識到自己所從事的工作是一項實實在在的“惠民工程”，增強其使命感，從而切實肩負起責任，遵循認真、負責、科學、嚴謹的態度從事這一重要工作。三是要加強基層衛生技術人員和管理人員關于居民健康檔案相關政策、知識和技能的培訓，使其充分了解工作要求和工作內容，掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術和方法，采取多種方式提高相關人員收集、管理應用信息的能力。四是要制訂健康檔案質量考評標準，改進考評方式，定期對健康檔案質量進行抽查考評。特別建議采取直接入戶調查的方式來檢驗建檔成果，并將考評結果與醫療衛生服務人員的績效考核相結合，這樣能極大地調動基層醫療衛生服務人員的工作熱情和責任心，從而促進建檔工作規范進行。五是要完善經費保障措施。健康檔案的建立、保管、日常運行維護、人員培訓以及信息系統建設等費用應當納入財政預算，保障相關經費投入，經費的撥付應當與健康檔案建立的數量和質量等考核結果掛鉤。