城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法范文

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第一章總則

第一條為進(jìn)一步提高我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，減輕參保居民門診個(gè)人負(fù)擔(dān)，方便參保居民門診就醫(yī)，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)〔〕59號(hào)）和省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干政策的意見》（冀人社發(fā)〔〕53號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌堅(jiān)持基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；統(tǒng)籌調(diào)劑使用門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一基金管理，提高基金的共濟(jì)保障能力；堅(jiān)持依托基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率；堅(jiān)持費(fèi)用合理分擔(dān)，實(shí)行當(dāng)次門診即時(shí)結(jié)算的原則。

第二章適用范圍

第三條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱參保居民）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”）待遇。

第三章基金籌集和核算

第四條參保居民按成人每人每年50元、學(xué)生兒童（含大學(xué)生）每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門診統(tǒng)籌基金。普通門診統(tǒng)籌基金所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃撥。

第五條普通門診統(tǒng)籌基金實(shí)行專賬管理單獨(dú)核算，按季度預(yù)撥，年末結(jié)算。

第四章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、選擇和變更

第六條普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定：

（一）已經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門審定確認(rèn)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并且有能力為參保居民提供普通門診醫(yī)療服務(wù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從中審核認(rèn)定為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年簽約門診服務(wù)參保居民不足1000人的，下一年度不再列為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）已確定的承擔(dān)在校大學(xué)生普通門診醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)不再重新認(rèn)定。

第七條普通門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇和變更：

（一）參保居民在辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)時(shí)，應(yīng)在居住地就近選擇一家經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的協(xié)議普通門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）。未成年人可由其監(jiān)護(hù)人代為選擇協(xié)議機(jī)構(gòu)；大學(xué)生的協(xié)議機(jī)構(gòu)由各高校確定；參保居民一個(gè)業(yè)務(wù)年度內(nèi)原則上不得變更協(xié)議機(jī)構(gòu)。

（二）參保居民在下一保險(xiǎn)年度需變更協(xié)議機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在下一個(gè)業(yè)務(wù)年度開始后三個(gè)月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)者，原協(xié)議機(jī)構(gòu)繼續(xù)有效。新年度已經(jīng)與原協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，協(xié)議機(jī)構(gòu)不再變更。

（三）參保居民變更普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持本人身份證（或醫(yī)保證）和《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病歷》到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按增、減變動(dòng)人數(shù)調(diào)整普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用額。

第五章醫(yī)療待遇與費(fèi)用結(jié)算

第八條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：

（一）屬于《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（年版）》中的甲類藥品。

（二）屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的甲類項(xiàng)目和與之相關(guān)的一次性材料。

第九條普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)：

（一）普通門診統(tǒng)籌實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付線以上費(fèi)用按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例為50%，一個(gè)業(yè)務(wù)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為300元。

（二）參保居民的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度相同，參保居民因欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，不能享受普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。

第十條普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約參保居民提供以下服務(wù)：

（一）普通門診治療、出診、巡診和雙向轉(zhuǎn)診等門診醫(yī)療服務(wù)。

（二）負(fù)責(zé)門診醫(yī)療統(tǒng)籌管理，按規(guī)定結(jié)算、墊付參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（三）健康調(diào)查和健康教育，建立健康檔案，開展政策宣傳。

（四）對(duì)患有慢性疾病的參保居民進(jìn)行生活環(huán)境、生活方式和疾病治療方面的指導(dǎo)，開展跟蹤、隨訪監(jiān)控管理和老年人健康咨詢、社區(qū)護(hù)理等服務(wù)。

（五）參保居民到協(xié)議機(jī)構(gòu)就診，協(xié)議機(jī)構(gòu)不得拒絕，要為就醫(yī)的參?；颊咛顚憽妒谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門診統(tǒng)籌病歷》，建立門診治療檔案，詳細(xì)記錄門診治療方案、處方以及治療過程。

第十一條費(fèi)用結(jié)算：

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂普通門診統(tǒng)籌服務(wù)和門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，明確普通門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍、簽約人員及人數(shù)、門診醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、年度結(jié)算費(fèi)用總額等方面的權(quán)利和義務(wù)。

（二）簽約參保居民在指定的協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施即時(shí)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人支付協(xié)議機(jī)構(gòu)；應(yīng)由普通門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷的部分，由協(xié)議機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)，按季度預(yù)撥普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，結(jié)余或超支在年度末統(tǒng)一考核結(jié)算。當(dāng)年普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額低于簽約人員全年門診統(tǒng)籌預(yù)付總額的，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。高于簽約人員全年普通門診統(tǒng)籌預(yù)算總額的，由普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。預(yù)付費(fèi)用逐年滾存直至服務(wù)協(xié)議終止時(shí)，結(jié)余部分退還醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)簽約參保居民門診醫(yī)療的管理，認(rèn)真做好與參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，不得在門診醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)時(shí)拒絕收治參保病人門診、或?qū)?yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用改由參保人員負(fù)擔(dān)。

（五）參保居民因病未在協(xié)議機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第六章監(jiān)督管理

第十二條社區(qū)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，嚴(yán)格審查門診就醫(yī)人員身份，同時(shí)應(yīng)當(dāng)做好就診記錄、門診處方歸集等備查的基礎(chǔ)工作，接受醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的監(jiān)督檢查，建立符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療管理機(jī)制。

享受社區(qū)普通門診統(tǒng)籌治療的參保人員應(yīng)自覺遵守門診統(tǒng)籌治療的有關(guān)規(guī)定，不得將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人享受門診統(tǒng)籌待遇。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)居民社區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位的監(jiān)督和考核，要把控制醫(yī)療欺詐行為、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金、社區(qū)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況等作為監(jiān)管的重點(diǎn)，不斷提高居民社區(qū)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十三條普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取弄虛作假等手段或參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定及簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

第七章附則

第十四條根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和門診醫(yī)療費(fèi)用支付情況，普通門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障局提出意見報(bào)市政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

第十五條本辦法自2012年月日起實(shí)施，有效期2年。