職工醫保費用結算管理辦法范文

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第一條為加強市城鎮職工基本醫療保險基金的支出管理，規范社會保險經辦機構與定點醫療、醫藥服務機構之間的基本醫療保險費用結算方式，根據《城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見》(勞社部發[]23號)和《市城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法(試行)》制定本辦法。

基本醫療保險費用的結算原則是：以收定支，量入為出，收支平衡，略有節余。結算方式是：總量控制，服務項目考核付費，預算定額結算。

第二條個人帳戶結算

(一)職工在定點醫療機構門診醫療費用、特殊病種醫療費個人負擔部分、憑處方在定點藥店購藥費用，可從個人帳戶(Ic卡)中核減，個人帳戶不夠支付的費用和須由個人自費的費用，由職工個人以現金自付。

(二)用個人帳戶支付的費用，由定點醫療機構和定點零售藥店記帳，井在每月5日前將上月《醫療費用記帳結算表》等資料報送市社會保險經辦機構審核后，按費用總額的90％結算支付，其余部分，年終考核后確定支付數額。

(三)定點醫療機構負責同職工結清住院費用中應由個人負擔的醫療費用。

第三條統籌基金結算

(一)市社會保險經辦機構根據定點醫療機構的不同類別和級別，參照年度住院平均幾次醫療費用，確定當年預算定額。

(二)定電醫療機構在每月5日前，將上月《住院費用記帳結算表》、《醫療費用明細表》等相關資料報送市社會保險經辦機構審核，先按實際費用(高于預算定額的以預算定額為準)的90％支付。

(三)市社會保險經辦機構年末根據本地區同等級同類別定點醫療機構的實際住院平均醫療費用，確定本年度最終結算定額支付標準。

1、實際醫療費用高于預算定額標準20％以下的，由市社會保險經辦機構和定點醫療機構各承擔50％；高出預算定額標準20％以上部分由定點醫療機構全部負擔。

2、實際醫療費用低于預算定額標準20％以下的費用，50％作為獎勵；低于預算定額標準20％以上的，按實際發生額結算。

3、按月結算后．剩余10％部分根據年終綜合考核情況，確定支付數額。

第四條特殊項目結算

職工在下列隋況發生的醫療費用先墊付，本次醫療終結后持基本醫療保險證卡、病歷、疾病診斷證明、醫療費用結箅明細表、發票、用人單位證明等資料到市社會保險經辦機構按規定核報。

(一)在非定點醫療機構進行急診搶救；

(二)在沒有實行計算機網絡管理的定點醫療機構就醫；

(三)經批準轉往外地醫療機構就醫；

(四)在國內因公出差、探親、駐外地工作、異地安置的退休人員在外地醫療機構就醫；

(五)經市社會保險經辦機構審批的其他情況就醫。

第五條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第六條本辦法自之日起執行。