論醫(yī)療決定的法律規(guī)制范文
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摘要：“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”引出了醫(yī)療決定的法律問(wèn)題，我國(guó)相關(guān)法制尚存不足，應(yīng)予反思。醫(yī)療決定在性質(zhì)上屬于針對(duì)人身法益侵害的受害人同意，故以不許為原則；僅以患者本人欠缺醫(yī)療決定能力為限，醫(yī)療決定得由他人；醫(yī)療決定能力應(yīng)以識(shí)別能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療決定人的確定方式包括持久醫(yī)療授權(quán)和法定列舉，同時(shí)應(yīng)明確人的消極資格。醫(yī)療決定權(quán)的內(nèi)容包括于患者無(wú)決定能力時(shí)醫(yī)療決定，以及行使該項(xiàng)決定權(quán)所需的其他附屬權(quán)利。對(duì)于關(guān)涉患者生命或重大健康利益以及具有高度切身性和倫理性的醫(yī)療決定，應(yīng)設(shè)特別明示授權(quán)和禁止規(guī)定。醫(yī)療決定權(quán)的行使應(yīng)按順序適用純粹自主標(biāo)準(zhǔn)、替代判斷標(biāo)準(zhǔn)、最佳利益標(biāo)準(zhǔn)。
一、問(wèn)題的提出
2017年8月31日，產(chǎn)婦馬某某在陜西省榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)婦產(chǎn)科二病區(qū)墜樓身亡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”），引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注。在此事件中，最具爭(zhēng)議的問(wèn)題是：誰(shuí)拒絕給產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)？對(duì)此，醫(yī)院與家屬各執(zhí)一詞。監(jiān)控視頻和記錄顯示，產(chǎn)婦意識(shí)清醒，但由于疼痛難忍，兩次走出產(chǎn)房要求剖宮產(chǎn)。醫(yī)院表示，產(chǎn)婦向家屬要求剖宮產(chǎn)，主管醫(yī)生、助產(chǎn)士、科主任也向家屬提出剖宮產(chǎn)建議，均被拒絕。醫(yī)院還表示，由于產(chǎn)婦簽署了《授權(quán)書(shū)》，授權(quán)其丈夫全權(quán)負(fù)責(zé)簽署一切相關(guān)文書(shū)，在她本人未撤回授權(quán)且未出現(xiàn)危及生命的緊急情況時(shí)，未獲得被授權(quán)人同意，醫(yī)院無(wú)權(quán)改變生產(chǎn)方式。產(chǎn)婦的丈夫則表示，妻子兩次要求剖宮產(chǎn)，自己也向醫(yī)生提出剖宮產(chǎn)，但醫(yī)生認(rèn)為馬上就要生了不能剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦的母親也否認(rèn)醫(yī)院的說(shuō)法。①2017年9月7日，榆林市就此事件公布了初步調(diào)查結(jié)果。但是，該調(diào)查結(jié)果重在認(rèn)定死者的死因是自殺而非他殺以及醫(yī)院的突發(fā)事件防范意識(shí)等問(wèn)題，對(duì)于是否存在產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)以及何人拒絕此剖宮產(chǎn)請(qǐng)求的事實(shí)都未予認(rèn)定。②因而，社會(huì)各界對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)請(qǐng)求被拒絕一事仍眾說(shuō)紛紜、爭(zhēng)論不休，進(jìn)而出現(xiàn)許多關(guān)于“誰(shuí)有權(quán)決定剖宮產(chǎn)”的社會(huì)探討。③無(wú)論事實(shí)如何，“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”都引出了醫(yī)療決定及其的法律問(wèn)題：醫(yī)療決定的民法性質(zhì)是什么？醫(yī)療決定在何種條件下方可被？醫(yī)療決定人的確定方式及資格應(yīng)如何規(guī)制？醫(yī)療決定權(quán)應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容？法律應(yīng)為醫(yī)療決定權(quán)設(shè)置哪些限制性甚至禁止性規(guī)定？在這些權(quán)限范圍內(nèi)，醫(yī)療決定人又應(yīng)依據(jù)哪些法律規(guī)則來(lái)行使醫(yī)療決定權(quán)？我國(guó)的相關(guān)法制有哪些不足，應(yīng)如何改進(jìn)？以上問(wèn)題是我國(guó)法學(xué)界較少深入探討的課題，筆者擬對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)梳理，希望能有益于完善我國(guó)醫(yī)療決定法制，避免類(lèi)似悲劇再次上演。
二、醫(yī)療決定的法律性質(zhì)及不許原則
醫(yī)療決定，即對(duì)醫(yī)療行為表示同意或拒絕。①就此有人主張，治療行為乃以治療或減輕疾病而為一般醫(yī)學(xué)上所承認(rèn)者，凡有醫(yī)學(xué)上之適應(yīng)性且屬于醫(yī)療技術(shù)上之正當(dāng)行為，則不該當(dāng)傷害罪之實(shí)行行為。②但是，德國(guó)判例和日本學(xué)說(shuō)都以“醫(yī)療行為傷害說(shuō)”為通說(shuō)，即認(rèn)為即便具有醫(yī)術(shù)正當(dāng)性之治療行為，亦或多或少對(duì)于人體之完整性或生理機(jī)能帶有侵襲性，其行為本身即構(gòu)成傷害行為。③根據(jù)“醫(yī)療行為傷害說(shuō)”，醫(yī)療行為即便具有醫(yī)療正當(dāng)性，但由于該行為不可避免地會(huì)侵入或接觸患者的身體，有的甚至具有危險(xiǎn)性，因此其行為本身即為傷害行為。法律禁止違反被害人的意思所為的身體傷害行為，醫(yī)療侵襲亦不例外。對(duì)于侵襲性的醫(yī)療行為，其侵襲總是內(nèi)含著對(duì)患者生命、身體的危險(xiǎn)，而因誤診或治療失敗而產(chǎn)生不必要、不適當(dāng)?shù)那忠u的情況不在少數(shù)，因此認(rèn)為該侵襲從一開(kāi)始就不帶有傷害性質(zhì)是違反事物之本質(zhì)的。凡對(duì)于人的身體或健康有傷害危險(xiǎn)的行為都是“傷害行為類(lèi)型”之行為，從而客觀上構(gòu)成傷害行為，而不用論及行為人的主觀意思如何，或治療后是否使患者恢復(fù)健康。醫(yī)療行為具有雙重構(gòu)造，即醫(yī)療行為手段的侵襲與醫(yī)療行為后發(fā)生的健康狀態(tài)。前者如外科手術(shù)等對(duì)身體組織之傷害，其侵害內(nèi)容可稱(chēng)為第一次侵害結(jié)果；后者是醫(yī)療行為結(jié)果所生之法益侵害，如手術(shù)結(jié)果所發(fā)生之健康整體或一部分惡化，可稱(chēng)為第二次侵害結(jié)果。“醫(yī)療行為非傷害說(shuō)”將重點(diǎn)置于第二次的侵害結(jié)果，而“醫(yī)療行為傷害說(shuō)”則將重點(diǎn)置于第一次侵害結(jié)果。既然醫(yī)療行為的手段行為即是一種實(shí)質(zhì)傷害行為，故即便醫(yī)療的結(jié)果可能是有利于患者，但醫(yī)療手段的進(jìn)行仍須獲得患者的同意，也即該醫(yī)療侵襲的正當(dāng)化須有基于醫(yī)師的說(shuō)明與患者的理解所形成的有效同意。正因如此，“醫(yī)生的治療行為通常被解釋為因病人的同意而‘具有了正當(dāng)性的身體傷害行為’”。④“以醫(yī)療為目的對(duì)身體完整性進(jìn)行侵害，也構(gòu)成人身傷害的客觀事實(shí)要件。因此，這種侵害行為必須具備合法的理由”。⑤這種理由，除了在緊急情況下的無(wú)因管理，最主要的就是患者的有效同意。既然醫(yī)療行為屬于傷害行為，對(duì)醫(yī)療行為表示同意或拒絕即醫(yī)療決定就應(yīng)適用受害人同意的法律規(guī)則。侵權(quán)法也將醫(yī)療決定作為受害人同意這一違法阻卻事由的典型情形。⑥受害人同意不屬于事實(shí)行為。事實(shí)行為非表示行為，其不以表現(xiàn)內(nèi)心的意思內(nèi)容為必要，乃無(wú)關(guān)于心理的行為，只要事實(shí)上構(gòu)成此行為，即產(chǎn)生法律上的效果。⑦事實(shí)行為的法律后果完全產(chǎn)生于法律，因而與行為人的意思毫無(wú)關(guān)系。⑧受害人同意，“包含了受害人的內(nèi)心意思和外在表示兩部分，探究受害人同意的意思內(nèi)容對(duì)于決定同意的效力具有重要意義，由此而言，受害人同意并非著重于單純的事實(shí)構(gòu)成，而是重在受害人的內(nèi)心意思”。⑨受害人同意特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)事人內(nèi)心真意之表示。此點(diǎn)與意思表示有相通之處，即必須具備內(nèi)心的意思與外部的表示兩大部分，才能構(gòu)成同意。并且，受害人同意也與意思表示一樣發(fā)揮了私法自治的功能，即表意人基于其自我決定，經(jīng)由意思表示或同意而與他人發(fā)生一定的關(guān)系，從而，法律之所以承認(rèn)受害人同意作為違法阻卻事由，并非是對(duì)加害人的偏愛(ài)，而是尊重被害人的自我決定。但是，意思表示以法效意思為主觀要件，法效意思是指行為人欲依其表示發(fā)生特定法律效果的意思，它指向法律效果的具體內(nèi)容。相反，受害人同意則“僅僅意味著同意他人在允許人的權(quán)利范圍內(nèi)從事某項(xiàng)事實(shí)上的行為”，①其欠缺法效意思，所生成的阻卻違法或免除責(zé)任的效力并非當(dāng)事人意欲發(fā)生的，而是由法律直接規(guī)定的。②因此，受害人同意不屬于意思表示或法律行為。理論通說(shuō)認(rèn)為受害人同意在性質(zhì)上為準(zhǔn)法律行為。例如，王澤鑒先生認(rèn)為：“允諾非在于以發(fā)生一定法律效果為目的，不以具法效意思為必要，而系涉及自己權(quán)益侵害性，故非屬意思表示，乃準(zhǔn)法律行為”。③準(zhǔn)法律行為之定性是妥當(dāng)?shù)摹Ｒ环矫妫瑴?zhǔn)法律行為不完全含有意思表示的所有構(gòu)成要素，而僅含有意思表示的個(gè)別要素，④故受害人同意不具備法效意思，僅符合準(zhǔn)法律行為的特征。另一方面，準(zhǔn)法律行為與意思表示都是表示行為，二者具有某些相通性，主要體現(xiàn)在內(nèi)心意思形成的自由及表示的真實(shí)上，內(nèi)心意思規(guī)范的必要性成為法律行為與準(zhǔn)法律行為之間的紐帶。將受害人同意定性為準(zhǔn)法律行為“凸顯了內(nèi)心意思的重要性，亦為其類(lèi)推適用法律行為中有關(guān)意思表示效力的規(guī)范架設(shè)了橋梁”。⑤但是，由于不同的準(zhǔn)法律行為可類(lèi)推適用意思表示或法律行為相關(guān)規(guī)定的范圍并不一致，⑥如何類(lèi)推適用民法關(guān)于意思表示的規(guī)定，應(yīng)視各該行為的性質(zhì)具體定之。⑦因此，需要進(jìn)一步分析的是，在意思表示的相關(guān)規(guī)定中，哪些可以類(lèi)推適用于受害人同意。就本文而言，適切的問(wèn)題就是制度是否可適用于受害人同意，對(duì)此問(wèn)題的回答就決定了醫(yī)療決定是否可以被。制度具有私法自治之?dāng)U張與補(bǔ)充的作用，其與受害人同意根植于人的自我決定權(quán)的本旨并不沖突。如前所述，受害人同意須具備內(nèi)心的意思與外部的表示兩大部分，因此與意思表示具有一定的類(lèi)似性，而具有類(lèi)推適用法律行為相關(guān)規(guī)定的可能性。同時(shí)還需明確，在制度上，對(duì)于法律行為可否被一般應(yīng)視其為財(cái)產(chǎn)性質(zhì)抑或人身性質(zhì)而定。依通說(shuō)，財(cái)產(chǎn)上的法律行為原則上可由他人，相反，對(duì)于身份行為而言，是以不許為原則，因?yàn)樯矸菪袨榕c當(dāng)事人之人格有密切關(guān)系。⑧《中華人民共和國(guó)民法總則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民法總則》）第161條也規(guī)定：“民事主體可以通過(guò)人實(shí)施民事法律行為。依照法律規(guī)定、當(dāng)事人約定或者民事法律行為的性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)由本人親自實(shí)施的民事法律行為，不得。”其中，依照民事法律行為的性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)由本人親自實(shí)施的民事法律行為，主要是指具有人身性質(zhì)的身份行為。⑨類(lèi)似地，受害人同意能否由人，也須視經(jīng)由同意所處分的法益是財(cái)產(chǎn)法益還是人身法益而確定。如學(xué)者所言，“至于權(quán)，除了那些專(zhuān)屬人身權(quán)行為以外，對(duì)于其他準(zhǔn)法律行為也許均能適用”。瑏瑠因此，針對(duì)財(cái)產(chǎn)法益的侵害，原則上可由他人受害人為同意，而對(duì)于人身法益的侵害，原則上不許人代為同意，應(yīng)由受害人自己決定是否為同意的表示。如果將醫(yī)療決定與身份行為加以比較，可發(fā)現(xiàn)前者與后者具有類(lèi)似的特征，甚至有過(guò)之而無(wú)不及，因?yàn)獒t(yī)療直接關(guān)系人身，在患者身上施行手術(shù)、注射藥劑，甚至比身份行為更為關(guān)切人格，因此醫(yī)療決定同樣應(yīng)以不許為原則。如學(xué)者所言，同意病患之身體法益受醫(yī)療給付侵襲之損害，系高度專(zhuān)屬于病患之權(quán)利，其同意權(quán)行使之主體，當(dāng)然專(zhuān)屬于病患本人，此即“病患同意原則”所植基之“病患自主決定權(quán)”所表彰之意義。瑏瑡《奧地利普通民法典》第283條第1款就明確規(guī)定醫(yī)療決定不許原則：“就醫(yī)療行為而言，只要?dú)埣踩司哂姓J(rèn)識(shí)和判斷能力，只能由其本人表示同意。”類(lèi)似地，在英美法上，即便對(duì)于未成年人而言，只要其具備醫(yī)療決定能力，就應(yīng)由其本人決定是否接受醫(yī)療，而不能自動(dòng)地由其父母為之。①
三、醫(yī)療決定可予的條件
（一）不許原則的例外：本人欠缺醫(yī)療決定能力不許是身份行為的原則，允許則為其例外，即身份上之行為如有特別規(guī)定者，亦許人。②這也適用于作為受害人同意性質(zhì)的醫(yī)療決定，即對(duì)醫(yī)療決定如有特別規(guī)定者，亦許人。與身份行為不許之例外一樣，醫(yī)療決定不許之例外也僅限于法律特別規(guī)定的本人欠缺能力的情形。大陸法系民法理論通說(shuō)認(rèn)為，僅在本人欠缺能力時(shí)，才例外由人行使醫(yī)療決定，理由在于患者自主決定權(quán)：“基于病患同意原則所植基之病患自主決定權(quán)，得行使同意權(quán)之人應(yīng)僅限于病患本人，惟病患之同意能力欠缺者，其同意權(quán)始例外退讓由其法定人代為行使”。③病患所行使之同意權(quán)，攸關(guān)己身生命、身體、健康等重要人格法益，應(yīng)十分謹(jǐn)慎（類(lèi)推）適用法律行為有關(guān)意定之規(guī)定，限定意定人僅限于病患無(wú)從有效表達(dá)意思之情形下，方具有同意權(quán)限，如病患于接受手術(shù)前授權(quán)意定人于病患處于麻醉狀態(tài)下必要時(shí)其行使同意權(quán)。④美國(guó)學(xué)者也指出，雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療決定是一個(gè)不可的行為，但當(dāng)患者陷入無(wú)能力時(shí)，醫(yī)療決定是不可避免的。因此，關(guān)鍵問(wèn)題在于，患者是否以及通過(guò)何種方式選擇人做醫(yī)療決定，患者控制自己醫(yī)療決定的權(quán)利包含了指定人在患者陷入無(wú)能力時(shí)做這些決定的權(quán)利。⑤我國(guó)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條即體現(xiàn)了上述原理，其規(guī)定：“對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字”。但是，我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字”。根據(jù)該條，在患者有能力發(fā)表意見(jiàn)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人的同意。這明顯違背了醫(yī)療決定以患者本人無(wú)能力為限的民法原理，應(yīng)予糾正即刪除“并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”這一規(guī)定。有疑問(wèn)的是《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《侵權(quán)責(zé)任法》）第55條的規(guī)定，即“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意”。其中，“應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意”的前提條件“不宜向患者說(shuō)明”事項(xiàng)的范圍到底為何？此問(wèn)題至關(guān)重要，因?yàn)槠渖婕皩?zhuān)屬于患者本人的醫(yī)療決定權(quán)被他人的可能，如果其范圍模糊就可能造成近親屬越權(quán)決定患者人身的后果。我國(guó)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》則對(duì)“不宜說(shuō)明”的情形作出了規(guī)定。在這兩個(gè)規(guī)范中，“不宜說(shuō)明”的情形是指保護(hù)性醫(yī)療，即醫(yī)方應(yīng)當(dāng)避免告知對(duì)患者形成不良身心刺激，從而妨礙治療效果。⑥雖然保護(hù)性醫(yī)療本身的目的是善的，但是我國(guó)實(shí)施這一理念的手段則存有疑問(wèn)。由于我國(guó)深受家長(zhǎng)主義文化影響，導(dǎo)致所謂保護(hù)性醫(yī)療有被濫用的趨勢(shì)，對(duì)于有決定能力的患者特別是癌癥患者，也會(huì)盡量隱瞞病情，對(duì)其診斷、預(yù)后，特別是生命質(zhì)量與存活時(shí)間不向患者直接透露，而僅向家屬進(jìn)行說(shuō)明。①根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條第2款，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療可以直接剝奪患者自我決定權(quán)，而由患者近親屬等決定；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條雖然沒(méi)有規(guī)定患者家屬在保護(hù)性醫(yī)療情形的決定，但是規(guī)定因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療可不向患者說(shuō)明而向家屬說(shuō)明。由于患者自我決定是建立在知情的基礎(chǔ)之上，此條取消患者知情權(quán)，也就間接剝奪其自我決定權(quán)。有學(xué)者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》中的“不宜說(shuō)明”也指的是保護(hù)性醫(yī)療的情形，“為患者利益考量，……對(duì)可能挫傷患者求生意志、損害身心健康等不利于患者治療的信息可以不予以事先說(shuō)明，也無(wú)需獲得患者的知情同意”。②然而，所謂為患者利益考量，試問(wèn)除了患者本人，還有誰(shuí)更了解其人身利益？以為其利益考量之名行剝奪其自主權(quán)之實(shí)，是違反自主原則的。本人才是自己利益的最佳判斷者，“對(duì)于本人自己，對(duì)于他自己的身和心，個(gè)人乃是最高主權(quán)者”。③正如前文不斷強(qiáng)調(diào)的，醫(yī)療決定具有不亞于甚至超過(guò)身份行為的切身性，直接關(guān)系人格利益之處分，只要一個(gè)人具備對(duì)擬決定之醫(yī)療行為相當(dāng)?shù)臎Q定能力，他／她就有自己決定之權(quán)利，任何他人不得代為決定及處分，否則就有使本人淪為民事客體而傷害其人性尊嚴(yán)之虞。法律應(yīng)當(dāng)注意實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療的手段，不應(yīng)當(dāng)以保護(hù)性醫(yī)療為由而直接或間接剝奪患者自我決定權(quán)。相反，患者的此項(xiàng)權(quán)利是必須被遵從的，除非患者無(wú)能力行使而例外由人行使。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》中的“不宜說(shuō)明”應(yīng)當(dāng)被解釋為僅限于患者本人無(wú)能力做醫(yī)療決定的情形。就此亦可借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)所謂的“病人自主權(quán)利法”第5條的規(guī)定，即“病人就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師應(yīng)以其所判斷之適當(dāng)時(shí)機(jī)及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)等相關(guān)事項(xiàng)告知本人”。該條一方面仍保護(hù)患者知情同意的權(quán)利，另一方面從保護(hù)性醫(yī)療的理念出發(fā)，規(guī)定醫(yī)方在告知時(shí)應(yīng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，也即告知患者本人仍是不可逾越的底線，只是可以采取適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和方式進(jìn)行告知。另須解釋的問(wèn)題是，醫(yī)療決定不許以無(wú)能力為唯一例外的原理是否與緊急情況下專(zhuān)斷醫(yī)療條款相違背？對(duì)此筆者持否定態(tài)度。因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”即醫(yī)方在緊急情況下實(shí)施專(zhuān)斷醫(yī)療行為仍是以“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)”為前提要件。具體而言，在緊急情況下，患者有能力給予意見(jiàn)，則應(yīng)當(dāng)遵從之；患者無(wú)能力給予意見(jiàn)，而有具備決定能力之有權(quán)之近親屬在場(chǎng)的，則應(yīng)遵從該親屬的意見(jiàn)。因此，緊急情況也不能構(gòu)成醫(yī)療決定不許的例外，只有本人無(wú)能力才是唯一的例外情形，即使在緊急情況下，只要患者本人有能力，就仍由其本人決定，醫(yī)方無(wú)權(quán)實(shí)施專(zhuān)斷醫(yī)療。
（二）醫(yī)療決定能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)既然患者本人無(wú)能力是醫(yī)療決定可被的唯一情形，需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題就是，應(yīng)如何判斷患者本人有無(wú)醫(yī)療決定能力。如前文所述，醫(yī)療決定性質(zhì)上屬于受害人同意，而受害人同意是準(zhǔn)法律行為，準(zhǔn)法律行為如何類(lèi)推適用法律行為的規(guī)定，應(yīng)視各該行為的性質(zhì)具體定之。④因此，此處相關(guān)的問(wèn)題就是，受害人同意是否類(lèi)推適用法律行為的行為能力制度。對(duì)于此問(wèn)題，首先應(yīng)回溯行為能力的制度動(dòng)因。由于法律行為是實(shí)踐私法自治的手段，私法自治的理念在于個(gè)人自主及自我負(fù)責(zé)，因此行為能力須以行為人具有識(shí)別能力即對(duì)事務(wù)有正常識(shí)別及能預(yù)見(jiàn)其行為可能發(fā)生何種效果的能力為前提。然而，對(duì)個(gè)人的行為是否賦予法律上的效果，如必于個(gè)案逐一審查，以決定其行為能力的有無(wú)，事實(shí)上殆不可能且易滋爭(zhēng)議，對(duì)當(dāng)事人不利，非保護(hù)交易安全之道。⑤個(gè)別地審查行為能力的有無(wú)，與法律交往要求的簡(jiǎn)便性和安全性格格不入，一個(gè)人在從事每一項(xiàng)法律行為之前，不可能對(duì)行為相對(duì)人或行為對(duì)方進(jìn)行某種形式的“成熟測(cè)試”。①因此，民法采用定型化的行為能力制度，即主要以年齡為基礎(chǔ)而區(qū)別行為能力之有無(wú)及其范圍。例如，《民法總則》根據(jù)年齡對(duì)行為能力加以分類(lèi)。既然以一定年齡為其判斷標(biāo)準(zhǔn)，則可能因此否定雖具識(shí)別能力但未達(dá)一定年齡者的自主決定。與重在維護(hù)交易安全而予以定型化的行為能力制度不同，受害人同意是根植于人的自我決定權(quán)，其不具有類(lèi)似財(cái)產(chǎn)交易的普遍性，一般缺乏交易安全保護(hù)的欲求，也就不具有適用行為能力規(guī)范的動(dòng)因。②如果以不符合定型化的行為能力為由而否定事實(shí)上具有識(shí)別能力之人的自主決定，則無(wú)異于剝奪他的自我決定權(quán)，有害其獨(dú)立人格的發(fā)展。因此，對(duì)于受害人同意能力，不應(yīng)采行為能力標(biāo)準(zhǔn)而應(yīng)以個(gè)別的識(shí)別能力為準(zhǔn)。王澤鑒先生就指出，“基于法律行為能力制度主要在于維護(hù)交易安全，而允諾系被害人對(duì)自己權(quán)益的‘處分’，故不能完全適用民法關(guān)于行為能力的規(guī)定，原則上應(yīng)不以有行為能力為要件，而應(yīng)以個(gè)別的識(shí)別能力為判定標(biāo)準(zhǔn)”。③德國(guó)民法通說(shuō)也認(rèn)為，受害人的同意能力不能以有行為能力作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)依據(jù)個(gè)別案件中受害人的識(shí)別能力作為標(biāo)準(zhǔn)。④既然受害人同意能力應(yīng)適用識(shí)別能力來(lái)判斷，醫(yī)療決定在性質(zhì)上又屬于受害人同意，那么醫(yī)療決定能力理應(yīng)適用識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)。不僅如此，醫(yī)療決定能力本身的特性也決定了其更應(yīng)適用識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。日常交易中的自然人一般不具備判斷另一個(gè)人是否真實(shí)存在行為能力的資質(zhì)與手段，但是醫(yī)療行為中的醫(yī)生與日常交易中的自然人不同的是，前者具備判斷患者是否具有自主決定能力的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，這甚至已經(jīng)成為他們常規(guī)工作的一部分，在醫(yī)療決定語(yǔ)境下延續(xù)行為能力的概念就更加沒(méi)有必要了。⑤在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域，患者自主原則日益強(qiáng)化，醫(yī)療告知標(biāo)準(zhǔn)也從“理性醫(yī)師說(shuō)”轉(zhuǎn)向了“具體患者說(shuō)”。⑥在知情同意制度的介入下，醫(yī)患間的相互交流可以為醫(yī)師提供衡量患者理性的充裕時(shí)間，加之醫(yī)療行為本就關(guān)切人身，因此對(duì)患者是否有決定能力這一問(wèn)題更應(yīng)注重對(duì)患者的個(gè)案判斷。上述原理也體現(xiàn)在我國(guó)現(xiàn)行規(guī)范上，如我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第15條規(guī)定：“兒童作為受試者……，當(dāng)兒童能做出同意參加研究的決定時(shí)，還必須征得其本人同意”。雖然我國(guó)法律法規(guī)沒(méi)有明確規(guī)定未成年人醫(yī)療決定的具體規(guī)則，但是從此條來(lái)看，既然對(duì)于醫(yī)學(xué)人體實(shí)驗(yàn)這種重大醫(yī)療行為的決定，我國(guó)尚規(guī)定“能做出同意參加研究的決定”的兒童可做出同意，那么對(duì)于其他醫(yī)療行為，只要未成年人具備相應(yīng)的識(shí)別能力，也應(yīng)承認(rèn)其可決定之，而不應(yīng)因其未達(dá)一定之年齡而完全否認(rèn)其所為決定之效力。類(lèi)似地，在英國(guó)法上，未成年人只要能夠充分了解醫(yī)療行為的后果也能作出同意，如果未成年人就醫(yī)療行為已作出同意，即便其監(jiān)護(hù)人反對(duì)，該同意依然有效。⑦我國(guó)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條第1款所規(guī)定之“患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字”，似雜糅了行為能力和識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)不具備行為能力情形僅采法定，而對(duì)無(wú)識(shí)別能力情形僅采意定，這些規(guī)定不合法理。根據(jù)前文所述，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一以識(shí)別能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)；在無(wú)識(shí)別能力的情形下，醫(yī)療決定人的確定方式應(yīng)包含法定和意定兩種（詳見(jiàn)后文）。關(guān)于醫(yī)療決定能力還有“責(zé)任能力說(shuō)”，即主張應(yīng)以刑法上責(zé)任能力為基準(zhǔn)者認(rèn)為“此處醫(yī)療行為的同意能力與民法上之意思能力及刑法上之責(zé)任能力相似，與財(cái)產(chǎn)行為能力不同，并無(wú)以成年為必要”。⑧雖然法律上責(zé)任能力亦適用個(gè)案判斷，但筆者認(rèn)為這與醫(yī)療自主所需判斷的決定能力在概念上仍有差異。因?yàn)椋?zé)任能力是對(duì)事物有正常認(rèn)識(shí)以及預(yù)見(jiàn)其行為能發(fā)生法律后果的能力，能夠?yàn)樽约盒袨樨?fù)責(zé)的能力。然而，醫(yī)療決定能力只是能夠?qū)κ虑樽龀鰶Q定，對(duì)其后果如何或可預(yù)見(jiàn)，卻不見(jiàn)得能完全負(fù)責(zé)。決定能力的目的，并不是要患者能夠負(fù)責(zé)，而是能夠在了解及思考之后表達(dá)出決定的意思即可。因此，責(zé)任能力在程度上又比決定能力嚴(yán)格許多，目的也不同，故“責(zé)任能力說(shuō)”也不應(yīng)成為醫(yī)療決定能力的基礎(chǔ)。綜上，醫(yī)療決定能力應(yīng)采“識(shí)別能力說(shuō)”，不以有行為能力或責(zé)任能力為要件，而應(yīng)以個(gè)別的識(shí)別能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)。
四、醫(yī)療決定人的確定
（一）持久醫(yī)療授權(quán)持久醫(yī)療授權(quán)，即由患者根據(jù)自己的意愿預(yù)先指定一位醫(yī)療意定人，當(dāng)患者喪失決定能力時(shí)，由該人代患者做出醫(yī)療決定。①持久醫(yī)療授權(quán)制度起源于美國(guó)。②在傳統(tǒng)英美法系中，如果被人處于無(wú)能力狀態(tài)，則人的權(quán)也終止，即使人知道被人將會(huì)如何行事，人也不得代其行事。③1954年，弗吉尼亞州通過(guò)持久授權(quán)制度，允許在本人失去行為能力時(shí)，人可繼續(xù)本人為財(cái)產(chǎn)上的法律行為。④后來(lái)，美國(guó)各州都通過(guò)立法確立了持久授權(quán)制度。該制度中的人享有在被人能力不完全期間持續(xù)有效的權(quán)，⑤即人的權(quán)不因之后被人喪失意思能力而受影響。持久授權(quán)制度最開(kāi)始只適用于財(cái)產(chǎn)相關(guān)行為，⑥之后，醫(yī)療決定的持久授權(quán)的意義被發(fā)掘：在患者喪失醫(yī)療決定能力之情形，醫(yī)療意定人了解患者的醫(yī)療意愿，能夠應(yīng)對(duì)不可測(cè)的未來(lái)情勢(shì)；可依患者意愿或價(jià)值觀解釋患者所立的醫(yī)療預(yù)囑；可以提問(wèn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)、與患者的家屬和朋友交流、考量一系列的醫(yī)療選擇、獲取醫(yī)師的意見(jiàn)并與之咨詢討論、評(píng)估患者的身體狀況和恢復(fù)可能性。⑦持久醫(yī)療授權(quán)制度借由患者的指定賦予人進(jìn)行醫(yī)療決定的正當(dāng)性，同時(shí)也是患者醫(yī)療自主權(quán)的延伸。考慮到上述意義，加利福尼亞州于1983年成為美國(guó)第一個(gè)通過(guò)《持久醫(yī)療授權(quán)法》的州，至20世紀(jì)90年代初，美國(guó)大多數(shù)州都有了專(zhuān)門(mén)的持久醫(yī)療授權(quán)法，少數(shù)州如康涅狄格州則通過(guò)修訂已有的持久授權(quán)法將醫(yī)療決策納入其中。⑧美國(guó)聯(lián)邦最高法院奧康納法官在1990年“克魯贊案”⑨判決中指出：“將做醫(yī)療決定的權(quán)利授予一位家庭成員或朋友已經(jīng)成為一項(xiàng)為將來(lái)做打算的普遍手段。……這種快速被認(rèn)可的用于醫(yī)療代決策的做法也許是另一個(gè)保護(hù)患者主導(dǎo)醫(yī)療事務(wù)的自由利益的有價(jià)值的機(jī)制。”其他法域也存在類(lèi)似規(guī)定。瑏瑠例如，《瑞士民法典》第370條第2款規(guī)定：“有判斷能力的人亦得指定自然人，在其成為無(wú)判斷能力之人后，與主治醫(yī)生協(xié)商，并代表指定人決定應(yīng)采取的醫(yī)療措施”。因持久醫(yī)療授權(quán)是將個(gè)人無(wú)能力時(shí)的醫(yī)療決定這一重大人身事項(xiàng)授予他人處理，故此授權(quán)應(yīng)以書(shū)面為之，有些法域還為其設(shè)置了公證程序，如《奧地利普通民法典》第284f條第3款的規(guī)定。根據(jù)意定的一般規(guī)則，被授權(quán)人僅須具有其應(yīng)作法律行為之性質(zhì)所要求的理解力及意欲能力，如《澳門(mén)民法典》第256條的規(guī)定。在醫(yī)療決定情形，由于的行為是醫(yī)療決定，又根據(jù)前文所述，其所需能力為識(shí)別能力，因此人為醫(yī)療決定行為須具備與擬做醫(yī)療決定相應(yīng)的識(shí)別能力。如果擬做之醫(yī)療決定屬于非重大醫(yī)療決定，則人只需具備相應(yīng)的識(shí)別能力，其決定的效力不因人為限制行為能力人而受妨害。但是，如果擬做之醫(yī)療決定將影響患者重大健康利益甚至生命利益，則人須為具備成熟的識(shí)別能力之人，通常為有能力之成年人。一些法域還明確規(guī)定醫(yī)療意定人的消極資格，即規(guī)定某些人不得作為醫(yī)療意定人。例如，《奧地利普通民法典》第284f條第1款規(guī)定：“在人和被人所居住的或者對(duì)該被人進(jìn)行照料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院或其他機(jī)構(gòu)之間不得存在從屬關(guān)系或其他密切關(guān)系”。類(lèi)似地，《美國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療決定法》第2條第2款規(guī)定：“除非與授權(quán)人有血緣、婚姻或收養(yǎng)關(guān)系，否則人不得是授權(quán)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有人、經(jīng)營(yíng)人或雇員”。這兩個(gè)立法例排除了那些與患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有密切關(guān)系的人員，這是因?yàn)椋绻t(yī)療人同時(shí)代表患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，恐怕會(huì)產(chǎn)生利益沖突，如雇員可能為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取更多收入而做出繼續(xù)實(shí)施無(wú)效醫(yī)療的決定，也有可能為了避免患者長(zhǎng)時(shí)間占用床位而做出不予醫(yī)療或終止醫(yī)療的決定。但是，如果該在患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的人同時(shí)也是患者的親屬，則因血緣關(guān)系重于雇傭關(guān)系，故其擔(dān)任人并無(wú)不可。此外，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”第10條第2項(xiàng)規(guī)定：“下列之人，除意愿人之繼承人外，不得為醫(yī)療委任人：（1）意愿人之受遺贈(zèng)人。（2）意愿人遺體或器官指定之受贈(zèng)人。（3）其他因意愿人死亡而獲得利益之人”。其主要考慮在于防止醫(yī)療意定人為獲得患者死后利益而做出不予醫(yī)療或終止醫(yī)療的決定。奧地利、美國(guó)以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的規(guī)定各有合理性，這些情況應(yīng)當(dāng)都作為醫(yī)療意定人消極資格的范疇。
（二）法定列舉在沒(méi)有持久醫(yī)療授權(quán)的情形，則需仰仗法律對(duì)有權(quán)之人的列舉規(guī)定。事實(shí)上，在持久醫(yī)療授權(quán)制度被發(fā)明之前，臨床上已開(kāi)始出現(xiàn)在患者無(wú)能力時(shí)需要對(duì)其醫(yī)療事務(wù)進(jìn)行決策的情況。當(dāng)時(shí)，美國(guó)法律并未規(guī)定在這樣的情況下應(yīng)該由誰(shuí)患者進(jìn)行決定，實(shí)踐中則直接由患者近親屬為患者做決定；在法律無(wú)明文的情況下，法院也認(rèn)可這樣的做法。例如，在1987年“喬布斯案”①中，新澤西州最高法院就指出，當(dāng)患者處于無(wú)法逆轉(zhuǎn)的植物人狀態(tài)時(shí)，對(duì)于是否拒絕維生醫(yī)療的決定，可由患者家屬或親密朋友為其行使決定，只要有愿意做此決定的家屬或親密朋友，則沒(méi)有必要由法院為患者選任監(jiān)護(hù)人。各州法院在類(lèi)似的情況下也都有相似的判決，此種考慮的主要理由正如華盛頓州最高法院所述，如果無(wú)能力患者的家屬與主治醫(yī)師及醫(yī)院委員會(huì)都同意撤除醫(yī)療是符合患者最佳利益的，那么家屬可以主張無(wú)能力患者拒絕醫(yī)療的個(gè)人權(quán)利，而無(wú)需法院事先選任監(jiān)護(hù)人，這樣就為家屬做決定免去了法律監(jiān)護(hù)程序的繁瑣和成本。②然而，這種做法僅在醫(yī)院同意、家庭和諧的情況下才能發(fā)生，而一旦患者家屬之間或者患者家屬與醫(yī)院之間因?qū)Q定產(chǎn)生分歧而提起訴訟，就會(huì)無(wú)法可依。美國(guó)統(tǒng)一州法律全國(guó)委員會(huì)通過(guò)1982年《美國(guó)統(tǒng)一模范醫(yī)療同意法》、1989年《美國(guó)統(tǒng)一末期病人權(quán)利法》以及1993年《美國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療決定法》為各州提供了新的立法參考標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)患者未指定醫(yī)療意定人時(shí)，由法律直接列舉一定范圍內(nèi)的按順序排列的親友來(lái)患者進(jìn)行醫(yī)療決定，以法律預(yù)先授權(quán)作為醫(yī)療法定人的權(quán)利基礎(chǔ)，以此提供未受患者指定的親屬行使醫(yī)療決定權(quán)的正當(dāng)性。設(shè)定醫(yī)療法定人的法理基礎(chǔ)在于，親屬對(duì)患者最為熟悉，最了解患者的可能醫(yī)療意愿和個(gè)人價(jià)值觀，據(jù)此所做的醫(yī)療決定也最有可能符合患者的意愿，且在患者喪失決定能力時(shí)尋求親屬?zèng)Q定，在實(shí)踐中也最為快速、方便。此后，美國(guó)大多數(shù)州幾乎都頒布了醫(yī)療法定人的法律。③美國(guó)學(xué)者就此指出，醫(yī)療法定人法在美國(guó)醫(yī)療體系中扮演重要角色，如果沒(méi)有這些法律，沒(méi)有訂立預(yù)先醫(yī)療指示的患者就會(huì)被迫經(jīng)歷不想要的、痛苦的、昂貴的醫(yī)療，這些法律也免去了耗時(shí)的、增加情感負(fù)擔(dān)的法院介入程序。④美國(guó)各州的醫(yī)療法定人法都將監(jiān)護(hù)人（由法院選任）作為第一順位的醫(yī)療法定人，典型立法例為《馬里蘭州醫(yī)療決定法》第5－605條（a）款：“……（2）如患者被證實(shí)無(wú)能力做知情決定且沒(méi)有指定醫(yī)療人或找不到其醫(yī)療人，則下列個(gè)人或團(tuán)體，按特定優(yōu)先順序，可以為該患者做醫(yī)療決定，只有在上一順位的所有人都無(wú)法被找到時(shí)，特定順位的個(gè)人才可以做決定：（i）患者的監(jiān)護(hù)人，如果有人被選任為監(jiān)護(hù)人的話；（ii）患者的配偶或伴侶；（iii）患者的成年子女；（iv）患者的父母；（v）患者的成年兄弟姐妹；（vi）滿足本款第（3）項(xiàng)要求的患者的其他親屬或朋友”。其他法域也規(guī)定了醫(yī)療上的法定人，且通常按順位列舉患者親屬，如《瑞士民法典》第378條、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”第7條。《奧地利普通民法典》則沒(méi)有按順位列舉，僅規(guī)定最親近的親屬具有對(duì)一般醫(yī)療決定的法定權(quán)（第284b條第3款），管理人（由法院選任）則對(duì)重大醫(yī)療決定具有受限制的法定權(quán)（第283條第2款）。與財(cái)產(chǎn)行為不同，醫(yī)療決定行為具有強(qiáng)烈的人身性質(zhì)，其內(nèi)含個(gè)人的主觀意愿和價(jià)值觀念，其行使的結(jié)果又極度切身，因此醫(yī)療決定的必須以患者本人意思為最優(yōu)考慮，首先以患者指定的意定人為優(yōu)先，在無(wú)意定人或確實(shí)無(wú)法找到意定人時(shí)，醫(yī)療法定人才可適用。即便是法定人，法律也是按照親疏近遠(yuǎn)的關(guān)系進(jìn)行排列，以盡可能符合患者的可能意思。并且，法律對(duì)所列舉之人也并非無(wú)條件承認(rèn)其資格，而要求其必須了解患者的可能意思。例如，《瑞士民法典》第378條規(guī)定的醫(yī)療法定人以“與無(wú)判斷能力人共同生活”或者“經(jīng)常親自照管無(wú)判斷能力人”為條件。也就是說(shuō)，即便是患者的近親屬，如果其不符合上述條件，其也無(wú)醫(yī)療決定之資格。《美國(guó)馬里蘭州醫(yī)療決定法》則對(duì)患者的非近親屬及朋友提出了類(lèi)似要求，其第5－605條（a）款第（3）項(xiàng)規(guī)定：“本款第（2）項(xiàng)所謂的其他親屬或朋友可以為患者做醫(yī)療決定，如果此人：（i）是有能力的個(gè)人；并且（ii）向主治醫(yī)師呈送包含下列內(nèi)容的宣誓書(shū)：此人是患者的親屬或親密朋友，并且證明此人與患者保持定期接觸從而足夠熟悉患者的行為、健康和個(gè)人信念的特定事實(shí)和情況”。除此之外，一些法律還在列舉醫(yī)療法定人之后設(shè)定排除條款，即排除某些可能背離患者意愿的人選，如美國(guó)特拉華州排除有家庭暴力記錄的配偶。①《奧地利普通民法典》的排除條款（第284d條）則規(guī)定，盡管被人已經(jīng)喪失了認(rèn)識(shí)和判斷能力，但只要其曾表示反對(duì)最親近的親屬的權(quán)或者目前表示反對(duì)，則該權(quán)不產(chǎn)生或終止。總而言之，在醫(yī)療法定人清單中的親友，如果存在不了解甚至可能違反患者本人主觀意愿或價(jià)值觀的情況，則喪失資格。
五、醫(yī)療決定權(quán)及其行使規(guī)則
（一）醫(yī)療決定權(quán)的內(nèi)容與限制醫(yī)療決定權(quán)的基本內(nèi)容是在被人喪失決定能力時(shí)其做醫(yī)療決定，這是由該制度本身的目的所決定的。對(duì)于醫(yī)療意定人，如果被授權(quán)處理的事務(wù)被明確列舉，其權(quán)就應(yīng)當(dāng)按照其內(nèi)容發(fā)生效力；對(duì)于醫(yī)療法定人，則由法律規(guī)定其權(quán)利內(nèi)容及限制。做醫(yī)療決定特別是重大醫(yī)療決定，是一項(xiàng)復(fù)雜的過(guò)程，其涉及患者本人意思的確定、醫(yī)療信息的獲知、與醫(yī)師的談話、與其他親屬的討論等。因此，不管對(duì)意定人還是法定人，各立法例都不只是簡(jiǎn)單規(guī)定人有權(quán)醫(yī)療決定，往往還賦予其行使該項(xiàng)決定權(quán)所需的各項(xiàng)附屬權(quán)利，如患者意思的解釋權(quán)、醫(yī)療信息知情權(quán)、參與醫(yī)療方案的權(quán)利等。例如，《美國(guó)伊利諾伊州醫(yī)療法》第25條規(guī)定：“任何人都有權(quán)為患者做決定……決定者應(yīng)當(dāng)享有與患者相同的接受醫(yī)療信息和醫(yī)療記錄以及披露的權(quán)利”。《瑞士民法典》第377條規(guī)定：“無(wú)判斷能力人在其患者處分中未就醫(yī)療問(wèn)題表明其意見(jiàn)時(shí)，主治醫(yī)生應(yīng)向?qū)︶t(yī)療措施有代表權(quán)的人征詢意見(jiàn)，并就所要采取的醫(yī)療措施擬訂方案。醫(yī)生應(yīng)將一切與所要采取的醫(yī)療措施有關(guān)的重要事項(xiàng)告知代表人，特別是應(yīng)告知如下事項(xiàng)：采取該醫(yī)療措施的原因、目的、種類(lèi)、方法、危險(xiǎn)性和副作用，不采取該醫(yī)療措施的后果，以及可供選擇的其他醫(yī)療措施。”我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”第10條第3項(xiàng)規(guī)定：“醫(yī)療委任人于意愿人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意愿時(shí)，意愿人表達(dá)醫(yī)療意愿，其權(quán)限如下：（1）聽(tīng)取第5條之告知。（2）簽具第6條之同意書(shū)。（3）依病人預(yù)立醫(yī)療決定內(nèi)容，病人表達(dá)醫(yī)療意愿。”①這些立法例表明，為保證醫(yī)療決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)，法律應(yīng)為人設(shè)定與患者本人相同的醫(yī)療信息知情權(quán)以及與醫(yī)師商討醫(yī)療方案的權(quán)利，否則人無(wú)法在充分知情的基礎(chǔ)上行使醫(yī)療決定權(quán)。同時(shí)，醫(yī)療決定權(quán)也有范圍上的限制。對(duì)于醫(yī)療意定權(quán)，因其權(quán)源為授權(quán)人之授權(quán)，故其限制也應(yīng)視授權(quán)行為而定，若授權(quán)書(shū)規(guī)定了意定權(quán)的限制條款，則意定人的權(quán)應(yīng)受該條款之約束。此外，考慮到某些醫(yī)療行為的特殊性，特別是當(dāng)醫(yī)療措施具有高度侵入性或者關(guān)系患者生命或重大健康利益，多數(shù)立法例規(guī)定關(guān)于這些醫(yī)療措施的決定權(quán)必須在授權(quán)書(shū)中特別明示。例如，《英國(guó)意思能力法》第11條（持久授權(quán)的限制）第7款和第8款規(guī)定，持久授權(quán)的被授權(quán)人可給予或拒絕同意對(duì)授權(quán)人實(shí)施或繼續(xù)醫(yī)療，但是被授權(quán)人無(wú)權(quán)給予或拒絕同意實(shí)施或繼續(xù)維持生命醫(yī)療，除非授權(quán)書(shū)對(duì)此有明確的規(guī)定。同樣，《德國(guó)民法典》第1904條規(guī)定，如果存在患者因采取、不采取或中斷某項(xiàng)措施而死亡或遭受?chē)?yán)重長(zhǎng)期健康損害之有根據(jù)的危險(xiǎn)的，則只有當(dāng)意定權(quán)書(shū)面明示地授權(quán)人可以允許、不允許或撤回允許此種醫(yī)療措施，人才可為之。因此，如果患者沒(méi)有在授權(quán)書(shū)中對(duì)法律所規(guī)定的須特別明示授權(quán)的醫(yī)療事項(xiàng)予以特別明示授權(quán)，那么意定人就無(wú)權(quán)對(duì)這些醫(yī)療事項(xiàng)做出決定。對(duì)于某些特別具有切身性和倫理性的醫(yī)療事項(xiàng)，大多數(shù)法域特設(shè)禁止（包括意定和法定）規(guī)定，從而將對(duì)此事項(xiàng)之決定權(quán)僅限于患者本人行使。從比較法上看，禁止的醫(yī)療事項(xiàng)集中于精神醫(yī)療和生殖醫(yī)療領(lǐng)域。在精神衛(wèi)生法領(lǐng)域，患者患有精神疾病，而一些精神醫(yī)療方式卻因具有明顯的身體侵入性并可能對(duì)患者的生理健康產(chǎn)生巨大損害而極具爭(zhēng)議，因此有法律禁止患者將這些醫(yī)療行為的決定權(quán)授予他人。例如，電休克療法是具有侵入性和爭(zhēng)議性的治療方式，美國(guó)一些州的法律不允許人同意實(shí)施電休克療法，除非獲得法院命令。②比電休克療法更具侵入性和爭(zhēng)議性的是精神外科術(shù)，美國(guó)許多州的法律完全禁止人同意實(shí)施精神外科術(shù)。③對(duì)于一些重大且具爭(zhēng)議性的生殖醫(yī)療措施，法律也會(huì)設(shè)置禁止條款。美國(guó)有12個(gè)州禁止人同意絕育或墮胎。④與此不同，《奧地利普通民法典》第284條和《德國(guó)民法典》第1905條對(duì)同意絕育規(guī)定了有例外的禁止條款，即除非不絕育（或者說(shuō)懷孕）將危及患者生命或重大健康利益，并且對(duì)絕育的同意獲得了法院的批準(zhǔn)，否則人不得同意對(duì)被人的絕育措施。可見(jiàn)，由于某些醫(yī)療行為對(duì)人的壽命、健康、大腦意識(shí)、生殖等關(guān)鍵生命要素可能產(chǎn)生不可恢復(fù)的重大影響，出于保護(hù)患者本人生命權(quán)和健康權(quán)的考量，有必要限制或者禁止人對(duì)這些重大醫(yī)療行為的決定權(quán)。這也體現(xiàn)出醫(yī)療決定關(guān)系不僅根植于患者自主權(quán)，同時(shí)須建立在充分保障患者生命權(quán)、健康權(quán)的基礎(chǔ)之上。
（二）醫(yī)療決定權(quán)的行使規(guī)則在醫(yī)療決定權(quán)的權(quán)限范圍內(nèi)，人還須受到醫(yī)療決定權(quán)之行使規(guī)則的約束。關(guān)于應(yīng)如何為無(wú)決定能力者做醫(yī)療決定，權(quán)威生命倫理學(xué)家湯姆•比徹姆和詹姆士•邱卓思從法律和政策的角度總結(jié)出了著名的行使醫(yī)療決定的三標(biāo)準(zhǔn)。此三標(biāo)準(zhǔn)已被醫(yī)事法學(xué)界廣泛采納，并且在此框架內(nèi)通過(guò)法律、判例和理論不斷完善其規(guī)則，從而成為醫(yī)療決定權(quán)行使的金科玉律。1．純粹自主標(biāo)準(zhǔn)純粹自主標(biāo)準(zhǔn)僅適用于曾經(jīng)具有自主性且表達(dá)過(guò)相關(guān)的自主偏好的現(xiàn)時(shí)無(wú)能力的患者，這一標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)尊重自主原則一般義務(wù)的細(xì)化。①純粹自主標(biāo)準(zhǔn)是患者對(duì)自己無(wú)能力時(shí)醫(yī)療決策的直接的、明確的、正式的表達(dá)。在法律上，純粹自主標(biāo)準(zhǔn)的直接體現(xiàn)是醫(yī)療預(yù)囑（或稱(chēng)病人處分），即“一種表明將來(lái)喪失能力或者無(wú)法交流時(shí)自己的醫(yī)療意愿的法律文件”。②歐美大多數(shù)法域已通過(guò)特別法或民法典承認(rèn)醫(yī)療預(yù)囑的法律效力。③典型的如《德國(guó)民法典》第1901a條第1款規(guī)定：“無(wú)允許能力的成年人已以書(shū)面就其允許之不能的情形，確定他是否允許特定的、在確定之時(shí)尚不馬上來(lái)臨的其健康狀況的檢查、治療或醫(yī)療手術(shù)或拒絕它們的，照管人審查這些確定是否合乎實(shí)際的生命情勢(shì)和治療情勢(shì)，如情況確實(shí)如此，則照管人必須使被照管人的意思得意表達(dá)和適用。”那么，在純粹自主標(biāo)準(zhǔn)之情形，患者本人是決定者，人則負(fù)責(zé)適用和執(zhí)行患者的預(yù)先決定。例如，歐洲人權(quán)法院在“蘭伯特案”④判決中指出：在患者沒(méi)有訂立醫(yī)療預(yù)囑的情況下，存在規(guī)制醫(yī)療上最終決定的多種安排；相反，如果蘭伯特訂立了醫(yī)療預(yù)囑，那么醫(yī)師依照該預(yù)囑就只是執(zhí)行了患者自己的決定。由于純粹自主標(biāo)準(zhǔn)的作用是將患者關(guān)于自己無(wú)能力時(shí)的醫(yī)療決定固化下來(lái)以備將來(lái)患者喪失決定能力之用，因此各法域立法均對(duì)醫(yī)療預(yù)囑設(shè)置了嚴(yán)格的訂立要求。所有醫(yī)療預(yù)囑立法都明確要求醫(yī)療預(yù)囑采書(shū)面形式，還有不少立法例設(shè)置了見(jiàn)證程序。⑤除此，很多立法例還要求醫(yī)療預(yù)囑的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合法定格式，其用語(yǔ)應(yīng)當(dāng)盡可能精確，如美國(guó)各州的醫(yī)療預(yù)囑法或預(yù)先醫(yī)療指示法都附有書(shū)面標(biāo)準(zhǔn)格式范本。總而言之，比較法上對(duì)醫(yī)療預(yù)囑皆設(shè)置了較為嚴(yán)格的形式和程序要求，這使得醫(yī)療預(yù)囑具有“清晰和令人信服的證明力”，⑥也促使患者必須在對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行深思熟慮之后再行訂立，這有助于各相關(guān)方遵行醫(yī)療預(yù)囑。嚴(yán)格的訂立要求也可能阻礙醫(yī)療預(yù)囑的推廣應(yīng)用，而在患者未訂立正式醫(yī)療預(yù)囑的情況下，替代判斷標(biāo)準(zhǔn)將被予以適用。2．替代判斷標(biāo)準(zhǔn)如上所述，法律要求純粹自主標(biāo)準(zhǔn)具有充分的明確性。而如果不具備這種明確性，也即患者未訂立醫(yī)療預(yù)囑，那么對(duì)患者的相關(guān)主觀測(cè)試就落入替代判斷標(biāo)準(zhǔn)的范圍。替代判斷標(biāo)準(zhǔn)的法律含義是，“允許代決定者盡可能準(zhǔn)確地確定無(wú)能力的患者在假定有能力的情況下他或她將做出什么樣的醫(yī)療決定”。⑦美國(guó)馬塞諸塞州最高法院在“賽克維茨案”⑧中指出，替代判斷標(biāo)準(zhǔn)要求決定者“披上無(wú)能力者的精神外衣”。因此，替代判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)適用于曾經(jīng)有過(guò)決定能力的人，在這種情況下，人對(duì)患者的了解應(yīng)當(dāng)足夠深刻和貼切，使自己的判斷能夠反映患者的觀點(diǎn)和價(jià)值。⑨替代判斷應(yīng)當(dāng)是一種主觀判斷，而不可將其客觀化。英國(guó)上訴法院的雅頓法官認(rèn)為：“如果法院對(duì)患者的意愿或是否應(yīng)給予醫(yī)療存在任何疑問(wèn)，則應(yīng)當(dāng)以患者將如一個(gè)理性人那樣行為為基礎(chǔ)來(lái)審理。”瑏瑠這顯然是把對(duì)患者意愿的判斷予以了客觀化，而不是以患者作為一個(gè)個(gè)體為基礎(chǔ)來(lái)考量。這一測(cè)試是危險(xiǎn)的，因?yàn)槔硇匀丝赡苤挥形ㄒ坏倪x擇，而每個(gè)個(gè)體的價(jià)值觀念是不同的，用類(lèi)似侵權(quán)法上的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)審查患者對(duì)待醫(yī)療的態(tài)度是不合適的。正因如此，英國(guó)最高法院最終推翻了雅頓法官的觀點(diǎn)，并指出：“關(guān)于對(duì)患者意愿和感受的測(cè)試是一種客觀測(cè)試即理性患者將如何思考這一觀點(diǎn)，……恭敬地予以反對(duì)。……測(cè)試的目的是從患者的角度看問(wèn)題。……此患者的意愿和感受，他的信仰和價(jià)值觀或者那些他很珍視的事情，這些才是應(yīng)當(dāng)被予以考慮的，因?yàn)樗鼈兪亲鞒鰧?duì)作為一個(gè)個(gè)體的人來(lái)說(shuō)是正確的選擇的構(gòu)成要素。”①因此，人進(jìn)行替代判斷時(shí)不能以自己的臆想為依據(jù)，也不能以“理性患者”為標(biāo)準(zhǔn)，而必須依具體的論據(jù)查明患者的可能意愿。替代判斷所依之“具體的論據(jù)”包括患者的先前表達(dá)（除醫(yī)療預(yù)囑／病人處分之外）與個(gè)人的價(jià)值觀念。例如，《德國(guó)民法典》第1901a條第2款明定：“不存在病人處分……的，照管人必須查明被照管人的治療愿望或可推知的意思……可推知的意思必須依具體的論據(jù)予以查明。被照管人先前的口頭或書(shū)面表達(dá)、道德或宗教信念和其他個(gè)人價(jià)值觀念尤須予以考慮。”總之，根據(jù)替代判斷標(biāo)準(zhǔn)，人應(yīng)根據(jù)具體論據(jù)得出患者的可推知意思來(lái)為其做出醫(yī)療決定。3．最佳利益標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)事法和生命倫理學(xué)之通說(shuō)，醫(yī)療決定的標(biāo)準(zhǔn)按以下順序執(zhí)行：從（1）自主簽署的預(yù)囑，到（2）替代判斷，再到（3）最佳利益；若發(fā)生沖突，則（1）優(yōu)先于（2），（1）和（2）優(yōu)先于（3）。②對(duì)那些先前具有決定能力并訂立了醫(yī)療預(yù)囑的患者，應(yīng)當(dāng)采用純粹自主標(biāo)準(zhǔn)。（1）和（2）本質(zhì)上是一樣的，尊重自主原則是它們的唯一基礎(chǔ)，當(dāng)且僅當(dāng)先前的自主判斷本身構(gòu)成一個(gè)授權(quán)，或者先前的自主判斷為人提供了一個(gè)合理的推理根據(jù)時(shí)，這個(gè)原則才適用。如果先前有決定能力的患者沒(méi)有留下任何表達(dá)其愿望的可靠線索，則必須要有一個(gè)備用的準(zhǔn)則加以運(yùn)用，即最佳利益標(biāo)準(zhǔn)。與前兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于患者自主權(quán)不同，最佳利益標(biāo)準(zhǔn)以最大程度保障患者的健康權(quán)為基礎(chǔ)。該標(biāo)準(zhǔn)要求人對(duì)所有醫(yī)療決定所產(chǎn)生的利益與不利益進(jìn)行考量，進(jìn)而做出對(duì)患者最有利的決定。所謂的最佳利益，就是人權(quán)衡各種醫(yī)療所帶來(lái)的利益和風(fēng)險(xiǎn)，以及考量患者在精神上與肉體上所承受的痛苦和功能的預(yù)后情形，最終做出最有利于患者的決定。最佳利益標(biāo)準(zhǔn)要求人本于患者的福祉而非患者的意愿做出決定。這也體現(xiàn)出，醫(yī)療決定關(guān)系并非以患者自主為唯一考量，患者健康權(quán)也是行使權(quán)的重要基礎(chǔ)。最佳利益標(biāo)準(zhǔn)雖然不是最完美但總比不做決定來(lái)得好，即便人所做之決定并非患者實(shí)際所想，其也應(yīng)是一個(gè)理性的決策模式，即大部分理性的人在此種情況下會(huì)做出何種決定，即客觀的、社會(huì)認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，③因此患者有可能也會(huì)做出此項(xiàng)決定，從而該標(biāo)準(zhǔn)就區(qū)分于前述替代判斷標(biāo)準(zhǔn)的主觀性特征，而具備客觀性特征。適用最佳利益標(biāo)準(zhǔn)的人，必須從客觀的、超然的視角，計(jì)算每一種選擇給患者帶來(lái)的利益大小，然后扣除相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)或成本，做出符合患者最大利益的決定。這即是最佳利益標(biāo)準(zhǔn)的客觀性，以此標(biāo)準(zhǔn)所做之決定應(yīng)超然于任何人的利益的影響，以保障患者的權(quán)益。④在適用最佳利益標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，人應(yīng)當(dāng)列出優(yōu)劣清單，權(quán)衡各項(xiàng)因素。美國(guó)法上關(guān)于無(wú)能力患者最佳利益考量因素的規(guī)范值得參考。《馬里蘭州醫(yī)療決定法》第5–601條第5款規(guī)定：“‘最佳利益’意指由一項(xiàng)醫(yī)療措施給個(gè)人帶來(lái)的利益大于該項(xiàng)醫(yī)療措施給該個(gè)人帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，應(yīng)考慮下列因素：（1）該醫(yī)療措施對(duì)該個(gè)人的身體、意識(shí)功能的影響；（2）該醫(yī)療措施或?qū)υ撫t(yī)療措施的撤除給該個(gè)人造成的身體疼痛或不舒適的程度；（3）通過(guò)將個(gè)人置于一個(gè)極大的羞恥和依賴狀況下，該個(gè)人的醫(yī)學(xué)狀況、該醫(yī)療措施或?qū)υ撫t(yī)療措施的撤除所導(dǎo)致的對(duì)個(gè)人尊嚴(yán)的嚴(yán)重及持續(xù)損害的程度；（4）該醫(yī)療措施對(duì)該個(gè)人的預(yù)期壽命的影響；（5）在有和沒(méi)有該醫(yī)療措施的情況下，該個(gè)人的疾病恢復(fù)的預(yù)后狀況；（6）該醫(yī)療措施或?qū)υ撫t(yī)療措施的撤除所具有的風(fēng)險(xiǎn)、副作用以及利益。”華盛頓州最高法院在“格蘭特監(jiān)護(hù)案”⑤中指出：“監(jiān)護(hù)人必須對(duì)無(wú)能力患者的最佳利益做出正確的判斷。以下是在做出此判斷時(shí)應(yīng)考慮之因素的不完全列舉：患者目前的身體、感覺(jué)、情緒和認(rèn)知功能的水平，疾病、治療和終止治療引起的身體疼痛程度，疾病、治療所可能造成的屈辱、依賴和喪失尊嚴(yán)的程度，治療以及不治療的預(yù)期壽命及預(yù)后，各種治療選擇，每項(xiàng)選擇的風(fēng)險(xiǎn)、副作用和好處。”從上述來(lái)看，患者最佳利益主要還是從醫(yī)學(xué)利益角度來(lái)判斷，同時(shí)還應(yīng)承認(rèn)醫(yī)療措施或疾病對(duì)患者感覺(jué)或情緒的影響也是判斷患者最佳利益需考量的因素。雖然有人會(huì)說(shuō)感覺(jué)或情緒這些是主觀性的，從而與最佳利益標(biāo)準(zhǔn)的客觀性相矛盾，但筆者認(rèn)為并非如此。因?yàn)椋^的主觀性和客觀性是針對(duì)患者的醫(yī)療意愿（一種準(zhǔn)意思表示）而言的，而感覺(jué)或情緒不涉及主觀意思，而是屬于主體（患者）對(duì)客體（疾病或醫(yī)療措施）的反應(yīng)，在常識(shí)上當(dāng)然可以將其歸為主觀感受，但是該主觀反應(yīng)通常也具有客觀性，如大多數(shù)患者對(duì)化療都會(huì)產(chǎn)生惡心的感覺(jué)或厭惡的情緒，而在法律上不可能將其認(rèn)作是主觀意愿或決定；相反，說(shuō)醫(yī)療意愿或決定是主觀性的，是因?yàn)檫@取決于患者本人的內(nèi)心意思。
六、結(jié)語(yǔ)
在“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”中，產(chǎn)婦簽署了《授權(quán)書(shū)》，授權(quán)其丈夫全權(quán)負(fù)責(zé)簽署一切相關(guān)文書(shū)。簽署《授權(quán)書(shū)》的原因是，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中會(huì)進(jìn)入被麻醉狀態(tài)，暫時(shí)失去表達(dá)意思的能力，在此過(guò)程中若出現(xiàn)任何情況，就需要產(chǎn)婦授權(quán)的人代作決定，這在法律上構(gòu)成持久醫(yī)療授權(quán)。但是，監(jiān)控視頻和記錄顯示，產(chǎn)婦在跳樓之前意識(shí)清醒，因疼痛難忍，兩次走出產(chǎn)房要求剖宮產(chǎn)。此時(shí)，產(chǎn)婦不存在因麻醉而喪失決定能力的情況。醫(yī)療決定的以本人喪失決定能力為要件，故在本人具備決定能力時(shí)，被授權(quán)人的權(quán)不產(chǎn)生效力。因我國(guó)法律并未對(duì)持久醫(yī)療授權(quán)作出具體規(guī)制，故引起民眾的疑問(wèn)。此次事件雖然未涉及無(wú)決定能力的患者，但仍激發(fā)我們進(jìn)一步探討我國(guó)的醫(yī)療決定法制。醫(yī)療決定關(guān)切個(gè)人福祉和自主權(quán)，各法域日益重視對(duì)這一議題的法律規(guī)制，并為其構(gòu)建了較完備的法律框架。通過(guò)比較法的研究，不難發(fā)現(xiàn)將患者自主決定和最佳利益作為醫(yī)療決定制度的首要依據(jù)已是一個(gè)共識(shí)。相比之下，我國(guó)關(guān)于醫(yī)療決定的法律框架不甚清晰，沒(méi)有為患者、家屬、醫(yī)生提供明確的權(quán)利義務(wù)指引，應(yīng)以“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”為契機(jī)迅速完善之。首先，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條關(guān)于患者有能力情況下的雙簽字制度完全違背了醫(yī)療決定不許原則，應(yīng)當(dāng)刪除需取得家屬或關(guān)系人同意的要求。其次，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款的“不宜向患者說(shuō)明”條款不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大了醫(yī)療決定不許原則的例外情形，應(yīng)當(dāng)改為僅限于患者本人無(wú)決定能力的情形。再次，我國(guó)法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療決定能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不清，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條第1款雜糅了“行為能力說(shuō)”和“識(shí)別能力說(shuō)”，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一以識(shí)別能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)。最后，我國(guó)法律法規(guī)欠缺對(duì)醫(yī)療決定人和醫(yī)療決定權(quán)的規(guī)制，應(yīng)當(dāng)圍繞患者自主決定權(quán)和最佳利益來(lái)補(bǔ)足相關(guān)法律規(guī)則。其大致框架如下：（1）患者得依自主意愿將醫(yī)療決定權(quán)授予醫(yī)療意定人，如不存在持久醫(yī)療授權(quán)，則根據(jù)了解患者意愿的程度順位列舉醫(yī)療法定人，并排除那些可能會(huì)違反患者主觀意愿的親友的人資格；（2）明確醫(yī)療決定權(quán)的具體內(nèi)容和界限，特別是對(duì)于那些關(guān)系患者生命或重大健康利益以及具有高度切身性和倫理性的醫(yī)療決定，應(yīng)設(shè)特別明示授權(quán)規(guī)定和禁止規(guī)定；（3）醫(yī)療決定權(quán)的行使應(yīng)以純粹自主標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)先，應(yīng)承認(rèn)醫(yī)療預(yù)囑的法律效力，如不存在預(yù)囑，則以替代判斷標(biāo)準(zhǔn)確定患者的可能意思，此兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都無(wú)法適用時(shí)，才適用最佳利益標(biāo)準(zhǔn)，且列舉判斷患者最佳利益的客觀考量因素。如果我國(guó)的醫(yī)事法律仍然堅(jiān)持往患者自主權(quán)的方向努力，我們就必須審視醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生與患者的互動(dòng)，更不能回避討論醫(yī)療決定在醫(yī)療事務(wù)之中所扮演的重要角色，對(duì)于無(wú)決定能力之患者，醫(yī)療決定人的介入是不可避免的。我們很難想象一個(gè)國(guó)家可以非常重視財(cái)產(chǎn)行為的制度構(gòu)建，而在醫(yī)療決定的一端卻可以坐視無(wú)能力患者的生命健康權(quán)任由他人來(lái)決定而沒(méi)有法律規(guī)范。
作者：孫也龍
