膽胰匯合部醫源性損傷的預防及處理范文

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［摘要］膽胰匯合部是指膽管、胰管和十二指腸的匯合部位。因其特殊的解剖和病理生理等特點，醫源性膽胰匯合部損傷最為常見。由于肝膽結石發病率的增高、膽道和胰腺手術的普遍開展以及內鏡十二指腸乳頭切開、內鏡逆行胰膽管造影和膽道鏡等新技術的推廣，醫源性膽胰匯合部損傷常有發生。膽胰匯合部損傷較為隱蔽，損傷后易發生延誤診斷，并發癥較為嚴重，病死率極高。因此需要深入認識膽胰匯合部醫源性損傷的發生原因和診療策略。膽胰匯合部損傷的早期診斷、合理治療以及有效預防，可顯著降低膽胰匯合部醫源性損傷的病死率。

［關鍵詞］膽胰匯合部；醫源性損傷

中國“膽道外科之父”黃志強將膽胰結合部喻之為膽道流域與胰管流域結合的“樞紐工程”，一個無法代替的奇妙結構，體現著結構－體液調控－神經網絡高度協調的“系統工程”［1］。目前針對膽胰匯合部（choledocho－pancreato－duodenal－junction，CPDJ）邊界范圍，仍存在爭議。狹義的概念僅包括膽管、胰管與十二指腸交匯的區域，即Vater壺腹區或十二指腸乳頭部；廣義的概念包括膽總管第3、4段，胰頭（包含胰管終末段），十二指腸第2、3段，故有膽胰腸結合部之稱。本文敘述討論的損傷為CPDJ廣義定義上的損傷。CPDJ損傷不同于單純的膽管損傷、胰管損傷或是十二指腸損傷，多為醫源性損傷造成，且由于其解剖及生理功能的復雜性，損傷較為隱蔽，損傷后易發生延誤診斷，并發癥較為嚴重，病死率極高。故預防CPDJ醫源性損傷的發生極為重要。

一、CPDJ損傷的原因

多種原因可共同造成CPDJ損傷，主要可概括為解剖變異，病理性因素及醫源性因素，其中醫源性因素影響十分重要，所以需要重視。作者將其原因概述如下：

1．解剖變異　目前臨床上對于CPDJ的解剖分型如下：Ⅰ型：膽總管與胰管完全分開，分別開口于十二指腸降部的不同部位；Ⅱ型：膽總管與胰管分開并行于十二指腸壁內進入同一乳頭分別開口；Ⅲ型：膽總管與胰管匯合成共同通道，以同一開口于十二指腸大乳頭（占82％）［2］。解剖變異因素：①存在乳頭旁憩室伴壺腹開口部位異常，使膽總管下段進入十二指腸角度發生較大的改變。十二指腸大乳頭多位于降部中1／3處，可變異為十二指腸降部上1／3或下1／3處；②膽總管位于胰后淺溝內，表面無胰腺組織覆蓋，或僅有薄層或舌狀胰腺組織覆蓋，此處相對薄弱；③肝外膽管在臨床上被分為4段，前3段管壁內僅含少量平滑肌，管腔粗大且壁薄，易于擴張，第4段即十二指腸壁段，管腔較小且壁厚，不易擴張，在兩段交界處形成一外側方向鈍角，且該移行處周圍結締組織薄弱，故較易在Baker探條等外力作用下形成穿透性損傷［3］。

2．病人及病理性因素　病人因肥胖、年齡、疾病本身等因素，可造成該部位器質性或實質性改變，繼而增加該部位醫源性損傷的危險性。造成病理改變的因素主要包括：①膽總管反復的炎癥、水腫，造成或加重了膽管結構的破壞；②結石嵌頓或乳頭狹窄引起膽管梗阻后，上端膽管管腔進行性擴張，管壁逐漸變得菲薄易于穿孔［4］；③老年病人膽管彈力纖維逐漸稀少，膽管缺乏連續的平滑??；④十二指腸憩室、膽管末端憩室，改變了原始解剖結構；⑤其他原因（如肥胖、消瘦、肝臟體積形態顯著變化等）引發肝十二指腸韌帶轉位，使膽管偏離、移位等［5］；⑥既往疾病如BillrothⅡ胃切除術、Oddi括約肌功能障礙，擴張的膽總管和膽管狹窄等都是內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic　retrograde　cholangiopancre－atography，ERCP）相關穿孔的獨立危險因素［6］。

3．醫源性因素?、傩g者經驗不足，低年資和初學腹腔鏡手術等微創手術醫師由于腔鏡下膽道探查及取石器械掌控不當，缺乏立體視覺及手助觸覺，對膽道正常和變異的解剖認識不夠，對可能出現的膽道解剖變異及病理狀態缺乏足夠的預見性及應對措施。②重視程度不夠，高年資醫師往往對膽囊切除術及膽道探查等常規手術的潛在危險重視不夠。③未能嚴格遵循膽道探查的正確操作步驟，盲目探查，使用金屬器械反復或粗暴操作造成膽管內壁損傷，或局部出血時因盲目止血而誤傷膽管，或抱有“可將結石推入十二指腸腸腔內”的僥幸心理，直接暴力所致假道造成損傷。④手術區域顯露較差，一味追求美觀而取小切口者；十二指腸降部及胰頭游離不充分，術者膽管探查時不能順利將手指放置于膽管后方引導和觸知，極易引起盲探時損傷。⑤經十二指腸Oddi括約肌成形術，縫合處有遺漏，可造成十二指腸液外溢腸外形成腹膜后感染或膿腫。⑥ER－CP、內鏡乳頭Oddi括約肌切開（endoscopic　sphinc－terotomy，EST）的切口超過膽總管的十二指腸壁段，或因結石過大，EST網籃取石時將切口撕裂等均可造成CPDJ損傷。⑦術者對手術盲目自信，忽略病人綜合情況，如忽略遲發性穿孔的可能。⑧處理CPDJ損傷并發癥時，未能遵循損傷控制外科的原則，而造成次生的更大損傷。

二、診斷

CPDJ位于腹膜后，較為隱蔽，故術中發生損傷時易被漏診，且損傷后早期臨床表現不典型；另外，合并膽管疾病的臨床表現如結石與CPDJ損傷的癥狀極為相似，可導致CPDJ醫源性損傷被誤診。CP－DJ損傷后，可造成膽汁、胰液及十二指腸液漏出，膽汁及腸液可將胰液中胰酶原激活從而產生具有強烈腐蝕性的混合消化液，導致腹膜后組織廣泛壞死、膿腫、出血，并向下蔓延至右髂窩，最終擴散至全身而發展為膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴重后果甚至危及生命。所以更需警惕結合部損傷，并做到盡早診斷，包括損傷后術中診斷及術后延遲診斷，同時應明確損傷部位、范圍及嚴重程度，及時予以處理。1．術中診斷　術中診斷CPDJ損傷可為及時治療提供先決條件，并能達到最佳補救效果。術中對CPDJ損傷的診斷主要可從以下幾個方面考慮：①膽管探條自十二指腸降部外側或胰腺穿出；②纖維膽管鏡可見膽管壁穿孔；③經T管注入生理鹽水時出現后腹膜水腫或滲液；④經T管或胃管注入美藍，腹膜后出現藍色滲液；⑤術中膽管造影發現造影劑外滲；⑥ERCP、EST時發現氣腹或皮下氣腫等。筆者認為手術結束后，無論手術時間長短，還是手術方式復雜與否，都應對術區進行反復確認，仔細檢查，不能掉以輕心。

2．術后延遲診斷　術中未能及時發現CPDJ損傷的病人早期臨床癥狀不明顯，極易忽視或與其他膽管疾病相混淆，若術后出現以下臨床表現并結合影像結果，可基本確定有無CPDJ損傷：①術后持續性右側腹部疼痛伴腰背部放射痛，反復高熱寒顫；②腹腔引流液中淀粉酶明顯增高；③T管造影發現造影劑從破口溢出；④口服美藍后腹腔引流液呈藍色；⑤B超、CT可見腹膜后、胰頭及十二指腸周圍積液或膿腫。

三、治療

盡管CPDJ醫源性損傷可有不同的原因，但它們的發病機制、病理變化和臨床表現，往往互相影響，而此處病變的診斷和治療亦常需通盤考慮。筆者認為，從臨床治療角度CPDJ醫源性損傷應分為：①膽總管穿通傷；②膽總管穿通傷合并胰腺假道傷；③膽總管穿通傷、胰腺假道傷及十二指腸穿通傷；④十二指腸后壁穿通傷，共4種類型［7］。CPDJ醫源性損傷總體治療原則為早診斷，早治療，提倡分階段處理，依據損傷控制外科原則，避免過度治療［8］。CPDJ醫源性損傷一經發生，及時處理是關鍵。1．術中治療　對于CPDJ醫源性損傷，有經驗的肝膽外科醫師能在術中盡早發現并及時處理，采用T管外引流及腹膜后引流等簡單合理的措施可獲得較好預后。其治療策略包括：①損傷位于胰腺段膽總管時，做Kocher切口，游離十二指腸降部，向左翻起胰頭，充分游離顯露膽總管，充分暴露術區并作修補；②伴有十二指腸后壁穿通性復合損傷，還需顯露、縫合后壁破損處，T管引流，超過乳頭進入十二指腸；③Oddi括約肌正常，損傷位于十二指腸壁段時，腸液一般不會反流至損傷處，僅需T管及十二指腸后方引流；④結合部損傷一般不需行Oddi括約肌切開成形術或壺腹修補，以免增加損傷，引起嚴重并發癥；⑤十二指腸穿通傷應修補十二指腸破裂口，并在損傷處放置引流管，同時行T管引流；⑥內鏡術中發現CPDJ損傷，應立即停止操作，在密切觀察下保守治療，情況允許，可在術中修復，若病情加重，應轉為開腹手術；⑦損傷較重時也可考慮膽胰分流，但不宜考慮胰十二指腸切除術［9］。2．術后治療　CPDJ醫源性損傷修復術式選擇仍存在爭議，特別是在膽腸吻合方式的選擇上，首先一定要嚴格掌握其適應證。如：對于醫源性膽道損傷，盡最大可能保留Oddi括約肌功能是當仁不讓的第一選擇；對于肝膽管結石病，基本原則應為“去除病灶，解除梗阻，矯正狹窄，通暢引流”［10－11］，發現的時間早晚和損傷類型，病人的自身狀況，以及醫生自身的經驗水平決定了應行的手術方式。事實上，并無最好、只有最合適的手術方式；相對而言，膽腸Roux－en－Y吻合術可能是適合大部分病人的選擇［12］。但要遵循“個體化原則”，而不能過度理想化和過度模式化。

四、預防

綜上所述，CPDJ醫源性損傷一旦發生，如未能及時發現或處理不當，病死率高，后果嚴重。因此，預防CPDJ醫源性損傷及預防因手術不當而致二次醫源性損傷的發生尤為重要，筆者認為在臨床實踐中注意以下幾點，將有助于在處理CPDJ醫源性損傷上獲得較好的效果：

1．充分暴露手術視野　CPDJ區域的手術多在盲視下操作，且該處組織結構薄弱，須足夠重視，動作輕柔細致，盡量暴露術野，游離胰頭與十二指腸降部，將手指置于十二指腸胰頭后方引導，降低操作盲目性及方向偏移。

2．手術精細操作　臨床實踐中即使使用正確的方法探查膽管，也有可能出現穿透性損傷。為此，除了避免暴力穿通損傷外，細致的解剖探查非常重要，務必保證手術視野少出血和不出血，如有出血應立即抽吸干凈，才能在狹小的術野中獲得清楚顯露和精準操作。

3．術后密切關注病人狀態　術后應該密切關注并評估病人狀態，以便我們能在早期發現前文所述的CPDJ損傷的征象。歐洲胃腸內鏡學會（the　Eu－ropean　Society　of　Gastrointestinal　Endoscopy，ESGE）也同樣指出在內鏡手術后提示醫源性穿孔的癥狀或體征，應仔細評估和記錄，結合CT掃描，以防止任何診斷延遲。早期診斷和及時治療對獲得更好的預后至關重要［6］。切不要忽視遲發性損傷的可能，如ERCP術后遲發性穿孔的原因可能是由于十二指腸壁薄，并伴有胰蛋白酶和膽汁的蛋白溶解或化學刺激。

4．多種方式結合進行診斷　CPDJ位置深在，除主要根據術前內鏡及影像結果判斷疾病情況外，術中探查時術者的經驗及手感對確認病情和確定最終手術方案往往起著決定性的作用。術中B超、術中十二指腸鏡或膽道鏡、切開膽管和（或）十二指腸直接探查等，也是可以合理選用的手段。術前的影像學檢查能對病變的性質做出估計，辨認解剖變異后的膽管和乳頭的位置，可有效避免或減少術中的意外損傷。

5．術前膽道減壓　急性期由于局部組織充血水腫明顯，其中部分病人甚至存在膽道積膿或肝膿腫，對感染灶進行手術操作，手術中易出血，術后增加傷口感染、膈下感染及膽漏的機會。因此，此方法對一些有適應證的病人是有利的，可減輕炎性水腫、減少出血，從而避免CPDJ的損傷。

6．重視損傷控制原則在CPDJ損傷中的運用　即使術后發現的嚴重損傷，也應遵守損傷控制的外科原則，分期逐步處理，避免過度治療。一旦損傷發生，應及早發現，由有經驗的膽胰外科醫師予以及時、正確的處理，以達到最佳的補救效果。損傷較重時也可考慮膽胰分流，但不應考慮胰十二指腸切除術［3，9］。不贊成損傷一旦出現，就盲目手術治療。部分膽道穿孔可非手術治療；手術治療反而增加病死率［13］。

7．術式的合理選擇　無論是外科手術，還是內鏡微創治療，都只是手段，而不是目的，我們的目的是使病人最大受益和提高治療效果［14］。在進行處理方式的選擇中，應多向經驗豐富的術者請教，根據病人的實際情況和現有醫療條件，掌握基本處理原則，制定病人個體化診療方式更為重要。大多數ERCP相關的導管致壺腹周圍穿孔可以進行非手術治療，經過仔細的病人選擇，大多數的病人非手術治療是成功的。Stapfer分型Ⅱ型與Ⅲ型穿孔病人初次非手術治療后，在手術、發病率或病死率的最終要求方面沒有顯著差異［6］。對于醫源性膽道損傷，盡最大努力保留Oddi括約肌功能是第一選擇；對于合并嚴重感染或多器官功能障礙綜合征等全身情況差的病人，應先引流以減輕黃疸和膽管炎；對于膽總管探查術的實行，我們應嚴格注意手術指征。術者經驗不足，對可能存在的膽道解剖變異及病理狀態缺乏充分的認識及應對措施，且未能嚴格遵循膽道探查的正確操作步驟，是造成CPDJ損傷的重要原因。證實膽道下端是否通暢，不妨用術中造影或者用導尿管反復多次沖洗膽道來進行判斷，從而減少醫源性損傷的可能性。8．新診療方式、方法減少CPDJ損傷的可能性　近些年來，機器人單孔膽囊切除術由于其整體手術時間及膽囊切除時間相對于單孔腹腔鏡膽囊切除術（single－fulcrum　laparoscopic　cholecystectomym，SFLC）短，且解決了視角受其器械遮擋問題，還有3D成像，無震顫，實時熒光膽道造影，為安全腹腔鏡單孔膽囊切除術提供了最佳條件［15］。但是其同樣由于腹腔鏡單孔手術的技術困難，目前仍存在單極燒灼鉤、效應儀器不能傾斜等技術問題，筆者認為外科醫生的經驗水平在腹腔鏡單孔機器人膽囊切除術中的作用仍為關鍵，故不能放松對CPDJ醫源性損傷的警惕。

作者：盛萍??；姜洪池