TST與PPH治療痔的對比范文
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《中國現代普通外科進展雜志》2015年第五期
1資料與方法
1.1療效分析
1.1.1療效標準按照1998年國家中醫藥管理局頒布實施的痔療效標準判定［2］。治愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血，腫物脫出，肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血，腫物脫出，肛門墜脹感等癥狀有所改善；無效：臨床癥狀及體征均無改善。
1.1.2疼痛評分標準術后疼痛采用VAS(visualanaloguepainscore)評定［3］。0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。
1.1.3水腫評分標準分別于術后第1天觀察創面水腫情況給予評分，按四級評分法［4］。0分為無水腫；1分為輕度水腫，臨床可自行消退；2分為中度水腫，中藥坐浴可消退；3分為重度水腫，需局麻下切除。
1.1.4肛門狹窄標準Ⅰ度：排便困難但能排出，便條細，食指末節不能通過肛門狹窄處；Ⅱ度：大便很難排出，便條細，食指中節不能通過肛門狹窄處；Ⅲ度：大便幾乎不能通過，第一節食指不能通過肛門狹窄處。
1.1.5其他標準尿潴留以需要導尿為標準；出血以術后肛門口滴血為標準。
1.2觀察指標比較兩組患者手術療效、肛門疼痛、肛門水腫、術后尿潴留、出血、術中下腹部痙攣性疼痛、肛門墜脹感的發生率，以及手術時間、住院時間和術后1月肛門狹窄的發生情況。
1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件對所獲數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組療效比較見表1。
2.2兩組并發癥發生率比較tst組術后出血、尿潴留、肛門疼痛、肛門水腫、肛門墜脹感、術中下腹部痙攣性疼痛發生率少于pph組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后均未發生肛門狹窄。見表2。
2.3兩組手術時間及住院時間比較
3討論
1975年Thomson提出了肛墊下移學說，認為痔為肛墊的病理性肥大及異常移位。痔的治療原則主要是消除癥狀，而不是消除痔體，無癥狀的痔無需治療。PPH正是基于此理論發展而來。1998年Longo［6］依據此學說率先應用PPH治療重度脫垂痔取得良好療效。該術式通過環形切除下移肛墊上方一段直腸黏膜及黏膜下層組織，阻斷肛墊供給血管使痔核逐漸萎縮，同時上提肛墊。國內2000年開始在各地也相繼開展，且發展迅速，通過10余年的發展，PPH已經在臨床廣泛應用。但是隨著手術例數的增加，PPH并發癥的報道也有所增加，如尿潴留、肛門疼痛、肛周水腫、早期排便困難、遠期吻合口狹窄、肛門墜脹感、術后吻合口出血、肛旁感染等，在女性患者甚至有直腸陰道瘺、盆腔感染的報道，術后遠期復發率高達10.9%。究其原因主要為大部分痔表現為獨立的痔核脫出，痔核間常存在正常的黏膜組織，并不隨痔核脫出。PPH為環形切除痔上黏膜及黏膜下層，將無癥狀的痔上黏膜及黏膜下層一并切除，術后易形成環狀瘢痕，部分患者肛門墜脹感明顯，且有形成肛管狹窄的風險。環形切除痔上黏膜及黏膜下層還可以導致淋巴管受損，尤其是在外痔部分未切除時循環更差，水腫更易發生。此外，在切除標本量及釘合深度方面PPH亦不能提前準確預知，屬于“盲切”。
有人認為術中下腹部痙攣性疼痛發生機制可能與術中切割吻合器時擠壓牽拉及肛門懸吊過緊有關；切除組織不均導致吻合口對合不理想、傷及肌層、釘外露等也可導致肛門部疼痛；對于女性患者有形成直腸陰道瘺的風險。有文獻報道PPH術后尿潴留發生率10％～60％，為常見并發癥。楊曉東等報道發生率為25.4％，以男性伴前列腺肥大者更易出現，分析認為除術中麻醉、輸液過多過快，膀胱過早充盈造成膀胱收縮乏力外，肛門部的疼痛反射是一個重要原因。TST是近年來在中醫傳統的分段結扎手術理論基礎上結合PPH技術發展而來的一種操作更簡便的微創治痔方法。該術式對不同痔核數目選擇開窗數目不同的肛門鏡，定位精確，選擇性切除痔核上方的黏膜及黏膜下層，既保留了痔核間正常黏膜組織，也減少了鈦釘的植入數量，避免了肛管組織結構的不必要損傷，盡可能保留了肛管精細的感覺功能，對氣、便分辨能力影響小，患者痛苦小，符合痔病微創化治療的趨勢。
TST具有傳統中醫分段結扎保留黏膜橋的優點，最大程度上避免了肛管狹窄的發生；在術中荷包形成后可明確預知被切除的標本量及釘合深度，避免了陰道瘺及腸瘺的發生。TST手術操作的優勢體現在肛門鏡鏡體較長易固定，無需縫合；頂端為閉合的圓柱形，可以防止腸內容物污染術野；同時TST無需環形荷包縫合，操作簡單，明顯縮短了手術時間。本研究中PPH組和TST組均無直腸陰道瘺、腸瘺、肛門狹窄發生，可能與本研究患者例數少有關。在術后肛門疼痛、水腫、尿潴留、出血、術中下腹痙攣性疼痛、肛門墜脹感方面，TST組發生率明顯下降，手術時間及住院時間縮短，具有一定優勢。在治愈率方面，PPH組和TST組療效相當，都取得了滿意效果。當然TST較PPH也有一些不足，在針對環狀混合痔，尤其是環形脫出的重度痔的治療效果上不及PPH術；TST同PPH一樣，對提拉不滿意的外痔需要傳統剝離切除處理。但TST操作簡單，損傷小，痛苦少，并發癥少，是一種療效確切的治痔新方法，值得臨床推廣。
作者：姜艷輝 孫偉 彭程 朱新冰 單位：遼河油田總醫院