頸叢無名神經的解剖與觀察范文

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摘要：目的探查出現于頸后三角上部無名神經的解剖學特征及其與枕小神經的關系。方法31具福爾馬林固定的成人尸體頭頸部標本，左側和右側，共62側。按頸部常規切口，解剖和探查其頸外側區、頸前區、胸鎖乳突肌區、枕區。結果頸后三角上部無名神經的出現率高達96.8%。其主干（頸后三角段）直徑約2~3mm，長約10cm，它起于第2頸神經前支（C2，C2-3），通過胸鎖乳突肌上三分之一深面，至胸鎖乳突肌后緣，位于副神經上方約1~3cm，進入頸后三角，位置較深，然后靠近胸鎖乳突肌后緣或與其平行上行，經過胸鎖乳突肌和斜方肌在枕骨附著點之間進入枕區，分為3~5支，分布區域位于枕小和枕大神經皮膚分布區域之間。結論頸后三角上部有一條較大的無名神經通過，依據其形態學特征或應命名其為枕長神經。它的發現對此局部的外科手術以及有關疾病的診斷和治療具有重要的意義。

關鍵詞：枕小神經；副神經；頸后三角；枕長神經

依據解剖學專著及教科書中的描述，在頸后三角區，頸叢和臂叢的神經都在副神經以下，而副神經以上沒有神經［1-2］。然而2004年以來有解剖學者在頸后三角上部發現有較大的神經斜過頸后三角，最后走向耳廓的后上方［3-6］，分布于耳廓上部及其后上方的頭皮。他們都認為此神經是枕小神經的變異。我們在2003年制作頭頸部標本時在胸鎖乳突肌后緣附近發現有一條較大的神經，一開始也認為此神經可能是枕小神經的變異，直至后來在胸鎖乳突肌后緣附近多次發現同樣的神經，才引起重視。此神經的形態學特征為：主干較粗大，直徑是枕小神經的2~3倍；在頸后三角內沒有分支至皮膚，進入枕區后分為數支；有其特定的走行路徑和分布范圍；此神經出現率高，不能用枕小神經或其變異來解釋［7-11］。我們認為此神經可能是一條未被命名的頸叢淺支的無名神經。有必要對這條無名神經出現的概率、位置、起點、行程、分布范圍等解剖學特征做進一步的調查和研究。

1材料和方法

1.1材料研究對象：31具福爾馬林固定的成人尸體頭頸部標本，左側和右側，共62側。標本來源于皖南醫學院人體解剖學教研室，安徽省紅十字會皖南醫學院遺體捐獻中心。

1.2方法局部解剖區：頸外側區、頸前區、胸鎖乳突肌區、枕區。解剖切口：頸部常規正中切口；常規上切口，耳廓后，沿耳廓根部，向上至耳廓最高點，橫向延伸至后中線；常規下切口，延伸至后中線。切皮：自中線將皮膚翻向外側，不要過深，避免損傷皮神經。在鎖骨上方2cm，切斷頸闊肌，將其翻向上方，同時注意頸橫神經、耳大神經、枕小神經等，分離、保留這些神經。在頸后三角上部和耳后，找到無名神經，觀察和記錄了此神經與副神經的位置關系、起點、位置、行程、分布范圍等解剖學特點，并且觀察通過枕外隆凸與乳突連線的位置。最后，在胸鎖乳突肌上附著近乳突處，將其切斷，翻向前方以顯示無名神經等在頸叢的起點。

1.3查找神經的難點

1.3.1無名神經的頸后三角段無名神經的頸后三角段位于致密的頸深筋膜（封套筋膜）深面，剝離頸深筋膜時容易將此神經一起去掉，會導致找不到此神經而認為此神經不存在。

1.3.2無名神經的耳廓后方部分無名神經的耳廓后方部分位于由致密結締組織和脂肪組織構成的淺筋膜內，此處的致密結締組織形成許多纖維隔將脂肪組織分隔成許多小格，無名神經穿行于小格中，在剝離纖維隔時容易將神經一起去掉，導致尋找無名神經失敗。

1.4查找此神經的位置和注意點

1.4.1在胸鎖乳突肌上三分之一深面，不能用解剖刀和雙尖手術剪，只能用雙尖解剖鑷鈍性分離，查找到此神經。

1.4.2在耳廓的后方，此處皮膚不易剝離，在皮膚翻開后，應鈍性推動脂肪組織，可見此神經的細小分支，順其向下分離即可找到神經的主干。

2結果

2.1無名神經的出現概率62側標本中，60側標本在頸后三角上部解剖出無名神經，出現率為96.8%。共60側，為對稱性分布。

2.2無名神經的起點無名神經起自第2、3頸神經前支，起于第2頸神經前支48側，占80%；起于第2、3頸神經前支神經袢9側，占15%；起于第3頸神經前支3側，占5%。

2.3無名神經的位置根據無名神經的位置特點分為3段。

2.3.1第1段（胸鎖乳突肌段）無名神經起于第2、3頸神經前支后，首先位于頸內靜脈和胸鎖乳突肌上三分之一的深面，此段無名神經的位置受頸深上淋巴結大小而變化。

2.3.2第2段（頸后三角段）自無名神經與胸鎖乳突肌后緣交點至頸后三角頂點這一段無名神經，位于頸后三角上部，副神經之上1~3cm，周圍有脂肪、頸深淋巴結，其淺面為致密的頸深筋膜，此段無名神經在解剖和外科手術中容易受損傷。在此，有36側無名神經靠近胸鎖乳突肌后緣上行，占60%；有21側遠離胸鎖乳突肌后緣1~2cm，向上，占35%；有3側朝向后上方斜過頸后三角，占5%。

2.3.3第3段（枕段）無名神經自頸后三角頂點，亦即經過胸鎖乳突肌和斜方肌在枕骨附著處之間的位置，進入枕區，走向耳廓上后方。此段無名神經位于致密的淺筋膜深部，被致密的纖維隔所固定，在解剖中容易受損傷。

2.4無名神經的行程無名神經起自頸叢（C2），位于頸內靜脈后面，通過胸鎖乳突肌上三分之一深面，至胸鎖乳突肌上三分之一后緣，位于副神經上方約1~3cm，進入頸后三角后，靠近胸鎖乳突肌后緣或者與其平行上行，經過胸鎖乳突肌與斜方肌在枕骨附著點之間，進入枕區，分為3~5支走向耳廓上后方。無名神經通過胸鎖乳突肌和斜方肌在枕骨附著點之間，或胸鎖乳突肌枕骨附著線后內側端點時，位置較深，有一個明顯的近90度角轉向前上方。

2.5無名神經的形態和分支

2.5.1第1段（胸鎖乳突肌段）彎曲，突向下。有分支連接到胸鎖乳突肌和副神經。

2.5.2第2段（頸后三角段）較直，其直徑2~3mm，長約10cm，沒有分支到皮膚，偶爾可見分支到頭夾肌。

2.5.3第3段（枕段）通過胸鎖乳突肌與斜方肌在枕骨附著點之間之后，分為3~5支，最下一支為耳支，其他支為頭皮支。無名神經這些分支位于頭皮深部，由后下斜向前上近水平走向。

2.6無名神經的分布范圍及其特殊性

2.6.1無名神經的分布范圍無名神經耳支走向耳廓上部內側面，分布于耳廓上半內側面皮膚；其頭皮支走向耳廓后上方頭皮，分布于頭皮的皮膚。

2.6.2無名神經分布的特殊性此神經起于頸部，路經頸后三角區，但是并不分布于覆蓋頸后三角區及其臨近的皮膚，而是恒定分布于遠離起始部的耳廓上部及其后上方的區域。無名神經的分布區位于枕小神經與枕大神經分布區之間。

2.7無名神經的體表標志線無名神經在體表標志線：連接胸鎖乳突肌后緣中點上2cm處、枕外隆凸與乳突連線的中點和耳尖3點的1條曲線。

2.8無名神經的變異在實驗過程中發現無名神經的60側樣本中有3側的無名神經進入頸后三角后，斜過頸后三角，走向后上，進入斜方肌深面，繼而穿斜方肌再90度轉向前上方，分為4支走向耳廓，分布于耳廓上二分之一內側面及其后上方頭皮。

2.9同時觀察枕小神經和耳大神經

2.9.1枕小神經為了比較無名神經與枕小神經的關系，同時按經典教科書描述對枕小神經進行了觀察，62側標本中都有枕小神經且和無名神經獨立存在，一側只有1條枕小神經的較少，多為2~3條。神經主干直徑約1mm，其長約3~5cm。枕小神經在勾繞副神經之后，在胸鎖乳突肌表面分為許多小支，其中長的分支繼續沿胸鎖乳突肌后緣上行到耳后方，分布于胸鎖乳突肌上部表面、耳廓后方的皮膚。枕小神經的分支沿胸鎖乳突肌表面直線上升，在耳后位置表淺，可見無名神經與枕小神經分支呈交叉狀態。

2.9.2耳大神經有耳支分布于耳廓下半內側面的皮膚。在這次標本中，我們只觀察到無名神經和耳大神經有耳支到耳廓內側面，而枕小神經在耳后方的分支已經很細小，沒有觀察到枕小神經有耳支。

3討論

長期以來，解剖學界一直認為在頸后三角上部、副神經以上無神經通過，無論解剖學教科書，還是解剖學經典專著在此區域內都沒有關于神經的描述。頸后三角上部及其附近的皮膚依據Gray's解剖學圖解［1］屬于枕小神經分布范圍。至今，只有少數解剖學者在頸后三角上部發現并報道過有神經，他們也都認為發現的神經是枕小神經或是枕小神經的變異。從我們本次對62側頭頸部尸體標本解剖、觀察結果來看，上述無名神經并非是枕小神經，也不能用枕小神經的變異來解釋3.1兩條神經在起始、位置，分布范圍上都是完全不同的。

3.1.1起點不同無名神經在頸叢的起點較高（C2、C2-3），而枕小神經的起點較低（C2-3、C3）。

3.1.2分別與副神經的位置關系不同在頸后三角，無名神經位于副神經上方，約1~3cm，且位置較深；而枕小神經在副神經的下方，向前勾繞副神經，經副神經前面，繞胸鎖乳突肌后緣到其前面，位置表淺。3.1.3形態不同無名神經，主干長，在頸部（頸后三角）沒有分支（皮支），約10cm，進入枕部開始分支，較短、數目少，一般3~5支；枕小神經有1~3支，主干短，分支長，約5~12cm，分支數目眾多，樹枝狀。其主干僅有1支的較少，一般多為2~3支。

3.1.4分布區域不同無名神經只分布于耳廓上二分之一內側面及耳廓后上方的頭皮；枕小神經分布于耳廓后方的頭皮及胸鎖乳突肌上三分之一表面及其周邊的皮膚，本次研究在所有標本中，無名神經和耳大神經都有耳支分別分布于耳廓上、下二分之一內側面的皮膚，但沒有發現枕小神經有可見耳支至耳廓內側面。

3.1.5彼此靠近而沒有關聯無名神經與枕小神經有些部位雖然平行走行，非常靠近，但沒有關聯，譬如無名神經在胸鎖乳突肌深面一段，而枕小神經在胸鎖乳突肌的表面；又如無名神經在耳廓后方皮下一段，無名神經在淺筋膜深處的致密纖維層內，很難剝離顯示，而枕小神經的細小分支就在皮下淺筋膜表面，也就是說枕小神經的細小分支覆蓋在此神經的淺層，它們之間相距有3~5mm厚的致密脂肪和纖維組織；另外，無名神經在離開頸后三角進入枕部時，轉向前向上形成明顯的近90度的角，這個角的頂點是胸鎖乳突肌在枕骨附著線的后端點，在此無名神經位置較深，受到阻力形成此角；而枕小神經位置淺，在胸鎖乳突肌及其肌腱表面疏松結締組織內行程無阻礙，所以，枕小神經干及其分支直而沒有角度。3.2不能用枕小神經的變異來解釋從變異的定義來看，多數為正常，發生的概率等于或大于50%；少數為變異，發生的概率一定小于50%，也就是說，從本研究結果來看，無名神經的出現率高達96.8%，在絕大多數人群都存在無名神經，因此其應屬于一條正常神經，不能說是一種變異，而沒有無名神經的人群應屬于極少數，所以，沒有無名神經的人群才是變異。

3.3無名神經一直未被發現的可能原因大體解剖學發展至今，如此較大且明顯的無名神經卻一直未被明確定義和記載，確是令人費解。究其原因可能有以下幾點：①無名神經與枕小神經伴隨胸鎖乳突肌上部后緣這一段，比較靠近，因此，無名神經往往被認為是枕小神經或者是枕小神經的變異；②經典解剖學專著、教材上，從未記載過在頸后三角內副神經以上有其他神經，這使得解剖工作者或外科醫生在工作中不再注意在頸后三角內副神經以上有神經的存在；③無名神經位置較深，特別是其上段位于頭皮深層、被致密纖維隔固定難分離使其解剖出現率降低；④無名神經與枕小神經在耳廓后方的淺筋膜內互相重疊，枕小神經在淺筋膜淺面，而無名神經在淺筋膜深部，二者之間容易混淆。

3.4無名神經的發現及其形態學特征的闡明的臨床意義上述無名神經的發現及其形態學特征的闡明，為頸外側區和枕區的外科手術［12-15］、有關臨床疾病的定位、診斷及其治療［9-10］提供了不可缺少的解剖學基礎。譬如，在頸外側深淋巴結切除術中，務必要避免損傷此無名神經。在此之前外科醫生只知道要保護副神經［13-15］，并不知道其上方還有一條比副神經更粗大的神經。以前人們只是認為頸源性頭痛主要與枕大、枕小和第3枕神經3條神經有關［16-21］。在無名神經發現以后，我們認為，頸源性頭痛除了與上述3條神經有關之外，還有無名神經。依據其形態學特征來看，引起頸源性頭痛的機率從高到低依次應是無名神經、枕大神經、第3枕神經，依據枕小神經的形態學特征，其引起頸源性頭痛的可能性很小，這或許也在一定程度上解釋了為什么枕大神經的阻滯對于偏頭痛和其他頭痛的治療效果并不好［22-24］，然而，在枕小神經同時阻滯（實際上阻滯了無名神經的主干）后取得了更好的效果［25-26］。

3.5無名神經既不是枕小神經，也不是枕小神經的變異。依據如下：①無名神經的出現的概率高達96.8%；②無名神經在頸叢有獨立的起點；③無名神經在枕部和耳廓有恒定的皮膚分布區域。無名神經雖然路經枕小神經分布區，但并不取代枕小神經分布范圍；④無名神經有其獨特的形態學特點。綜上所述，這條神經應該是一條獨立的神經，由于此神經在頸后三角，行程長、沒有分支，直達枕部，參照胸長神經命名方法，或應將其命名為枕長神經較為合適。它起于第2頸神經前支（C2，C2-3），通過胸鎖乳突肌上三分之一深面，至胸鎖乳突肌后緣，位于副神經上方約1~3cm，進入頸后三角，位置較深，然后靠近胸鎖乳突肌后緣或者與其平行上行，經過胸鎖乳突肌與斜方肌枕骨附著點之間進入枕部，分為3~5支轉向前上方，其耳支分布于耳廓上半內側面，其它分支分布于耳廓后上方頭皮。枕長神經的發現對此局部的外科手術以及有關疾病的診斷和治療具有重要的意義。

作者：吳敏1，胡天寒2，吳讓讓3 單位：皖南醫學院1組織學與胚胎學教研室，2醫學信息實驗實訓中心，3人體解剖學教研室