肌內(nèi)效貼在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用范文

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《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》2016年第一期

近年來，肌內(nèi)效貼技術(shù)在康復(fù)領(lǐng)域發(fā)展迅速，越來越多地應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷、骨科疾病、神經(jīng)疾病、兒童疾病的康復(fù)治療中。它作為綜合康復(fù)療法中的有效輔助手段，能夠更好地促進(jìn)或抑制肌肉的功能，支持、保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕疼痛，增加本體感覺的輸入，維持軀干的正常對(duì)線等[1—2]，現(xiàn)已為治療師廣泛使用。但其在康復(fù)領(lǐng)域仍是一個(gè)比較新的技術(shù)，特別是在兒童疾病的應(yīng)用上，關(guān)于其有效性及作用機(jī)制的研究仍比較有限，國(guó)內(nèi)的兒童康復(fù)醫(yī)師、治療師對(duì)其了解相對(duì)較少。現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦癱兒童肌內(nèi)效貼的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1肌內(nèi)效貼概述

肌內(nèi)效貼由日本整脊治療師加瀨建造博士(Dr.KensoKase)在1973年發(fā)明，后經(jīng)歐美改良，是一種低過敏性、并具有一定的防水和透氣特性的彈性貼布，其本身沒有任何藥物成分，主要由防水彈力棉布、醫(yī)用壓克力膠、離型材料組成，棉布內(nèi)部含有呈單一方向排列的彈性纖維絲，其膠面呈水波紋狀，使貼布具有與人類皮膚相似的彈性和透氣性。肌內(nèi)效貼技術(shù)為康復(fù)臨床打開了更廣闊的治療窗口，但關(guān)于作用機(jī)制較多還在探討階段，根據(jù)發(fā)明者加瀨建造博士以及臨床實(shí)驗(yàn)和貼扎效果分析，肌內(nèi)效貼的作用假說主要集中在以下四點(diǎn)[2]：“①可以增強(qiáng)受損肌肉的收縮能力，減少肌肉過度拉長(zhǎng)導(dǎo)致的疼痛，降低肌肉疲勞及痙攣的發(fā)生率；②增加受損部位的血液與淋巴循環(huán)，消除淤血或組織液，改善水腫或內(nèi)出血，使組織壓下降以減輕疼痛，并降低炎癥反應(yīng)；③增強(qiáng)受損關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止因不正常的肌肉收縮所造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常，并能調(diào)整筋膜，使肌肉功能正常化，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；④刺激皮膚、肌肉，有鎮(zhèn)痛的效果。”[25]

2肌內(nèi)效貼在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用

腦性癱瘓是一種表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙的綜合征，是引起兒童軀體功能障礙最常見的一種疾病[3]。大腦損傷或發(fā)育缺陷所引起的肌張力異常、肌肉協(xié)調(diào)障礙、平衡和姿勢(shì)控制障礙、軀體感覺信息整合障礙等問題，常導(dǎo)致患兒無法進(jìn)行或低效率進(jìn)行夠物、步行、姿勢(shì)維持等活動(dòng)，嚴(yán)重影響腦癱患兒的生存質(zhì)量和心理健康[4]。以神經(jīng)發(fā)育療法為主的常規(guī)康復(fù)手段，在針對(duì)腦癱兒童的一些特定難題如肌張力低下、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、姿勢(shì)控制異常、感覺整合障礙等時(shí)，并不能得到很好的治療效果，尚缺乏針對(duì)性的治療方法[5]。近年來，肌內(nèi)效貼開始應(yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)中，由于其在改善姿勢(shì)控制、強(qiáng)化或放松肌肉、調(diào)整肌張力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、增加本體感覺輸入等方面的潛能，得到越來越多兒童康復(fù)治療師的關(guān)注。另一個(gè)方面，由于肌內(nèi)效貼布不含有任何藥物成分，具有低過敏性，使用的同時(shí)不影響正常的治療活動(dòng)，因而也為眾多家長(zhǎng)所接受。

2.1改善姿勢(shì)控制腦癱患兒面臨最大的一個(gè)問題是姿勢(shì)維持和控制障礙。錯(cuò)誤的控制策略和信息反饋機(jī)制是導(dǎo)致姿勢(shì)控制異常兩大因素，使患兒無法有效地控制軀干和四肢在空間的運(yùn)動(dòng)和位置，在獨(dú)立進(jìn)行功能性活動(dòng)時(shí)感到困難[6—7]。腦癱患兒的康復(fù)計(jì)劃，必須建立在使患兒能夠獲得正常的姿勢(shì)控制，使日常生活活動(dòng)得到最大可能的獨(dú)立性等目標(biāo)之上。目前，在臨床上使用較多的，是以神經(jīng)發(fā)育療法和運(yùn)動(dòng)控制理論為基礎(chǔ)的康復(fù)技術(shù)，但在解決姿勢(shì)異常及肌張力低下等問題上效果并不十分顯著。肌內(nèi)效貼是一種相對(duì)較新的康復(fù)治療手段，國(guó)內(nèi)外針對(duì)腦癱的研究顯示，常規(guī)康復(fù)計(jì)劃聯(lián)合貼扎技術(shù)治療后，患兒的不隨意運(yùn)動(dòng)相對(duì)減少，軀干穩(wěn)定性增強(qiáng)，功能性活動(dòng)增加[8—10]。Simsek等[9]以粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為3—5級(jí)的腦癱患兒為研究對(duì)象，進(jìn)行為期12周的椎旁肌肉組織貼扎治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒的坐位姿勢(shì)控制得到改善，上肢的功能性活動(dòng)增加，但是對(duì)改善患兒的粗大運(yùn)動(dòng)和日常活動(dòng)能力作用并不明顯。研究者認(rèn)為，①粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表對(duì)坐位姿勢(shì)控制的變化不敏感，關(guān)于這一點(diǎn)，多個(gè)學(xué)者都曾在發(fā)表的文章中提到；②肌內(nèi)效貼所產(chǎn)生的拉力及壓力通過作用于皮膚的壓力感受器，從而引起貼扎區(qū)域內(nèi)的生理變化，這些變化難以用常規(guī)的評(píng)估工具測(cè)量。再者，該研究并沒有對(duì)不同腦癱類型進(jìn)行分組討論，貼布在不同類型腦癱兒童上的應(yīng)用效果是有差異的。國(guó)內(nèi)周文萍等[10]的研究對(duì)這一點(diǎn)作出了補(bǔ)充。他們特定地對(duì)肌張力低下型的腦癱患兒進(jìn)行貼扎治療，結(jié)果顯示，在常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上結(jié)合肌內(nèi)效貼，患兒的坐位姿勢(shì)控制及穩(wěn)定性增強(qiáng)，頭部控制能力和軀干控制能力明顯提高，上肢和手得以釋放，自主運(yùn)動(dòng)改善。然而，對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善不明顯，這可能與肌張力低下型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育情況較差、接受肌內(nèi)效貼治療時(shí)間相對(duì)較短等因素有關(guān)。Da等[8]觀察4例偏癱型腦癱患兒在貼扎前后分別完成坐-站(sittostand,STS)活動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)使用肌內(nèi)效貼后，患兒完成任務(wù)的時(shí)間縮短，任務(wù)結(jié)束時(shí)踝關(guān)節(jié)峰屈曲角度減小，膝關(guān)節(jié)伸展更充分，平衡和動(dòng)態(tài)的姿勢(shì)控制得到顯著改善。但該研究的樣本數(shù)量較小，肌內(nèi)效貼在改善動(dòng)、靜態(tài)平衡方面的作用仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。肌內(nèi)效貼在改善姿勢(shì)控制上表現(xiàn)出比較積極的效果，這也是其在兒童腦癱中應(yīng)用的一個(gè)重點(diǎn)。研究者對(duì)于肌內(nèi)效貼改善姿勢(shì)控制的機(jī)制解釋主要集中在一點(diǎn)，即貼布對(duì)皮膚機(jī)械感受器所產(chǎn)生的積極影響。肌內(nèi)效貼在肌肉和關(guān)節(jié)表面所產(chǎn)生的張力和壓力能夠刺激皮膚的機(jī)械感受器，從而提高肌肉的興奮性，促進(jìn)或抑制參與運(yùn)動(dòng)的肌肉，調(diào)整姿勢(shì)控制，減少不自主運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)平衡能力及協(xié)調(diào)能力。

2.2強(qiáng)化或放松肌肉，調(diào)節(jié)肌張力腦癱患兒常伴有肌張力異常或肌肉無力等問題[11]。加漱建造博士[2]在肌內(nèi)效貼作用假說中提出，可利用肌內(nèi)效貼的張力放松緊張的肌肉或支持疲勞的肌肉。當(dāng)肌內(nèi)效貼的方向與肌肉收縮方向一致時(shí)，貼布產(chǎn)生的張力能抑制過度使用肌肉導(dǎo)致的肌肉疲勞或痙攣；當(dāng)肌內(nèi)效貼的方向與肌肉收縮方向相反時(shí)，貼布產(chǎn)生的張力則會(huì)促進(jìn)肌肉恢復(fù)肌力，加速康復(fù)進(jìn)程。周文萍等[10]針對(duì)肌張力低下型腦癱患兒采用促進(jìn)豎脊肌收縮的貼扎技巧，最終結(jié)果顯示患兒軀干肌張力增高，核心肌群的力量增加，坐位姿勢(shì)控制及穩(wěn)定性增強(qiáng)。Mazzone等[12]對(duì)16例痙攣性偏癱型腦癱患兒上肢進(jìn)行多部位的貼扎治療,包括促進(jìn)拇指外展和后伸，放松屈曲的手指，促進(jìn)前臂旋后和肩關(guān)節(jié)外旋等貼扎手法，目的是強(qiáng)化弱勢(shì)肌群，放松過于緊張的肌群，改善主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純的常規(guī)康復(fù)相比，聯(lián)合使用貼扎治療確實(shí)能夠改善患兒偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，患兒不必要的關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，能夠較自主的完成抓握、放下等動(dòng)作，雙側(cè)上肢的配合操作能力得到改善。該研究由于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)達(dá)17個(gè)月之久，失訪率較高，共有8個(gè)患兒中途退出；另外，研究對(duì)象的年齡跨越較大，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組沒有進(jìn)行年齡匹配。Santa-mato等[13]觀察腦卒中患者在接受腕指屈肌肉毒素注射后，再聯(lián)合使用貼扎治療或者徒手牽伸、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、手掌矯形器等常規(guī)康復(fù)療法對(duì)改善痙攣的臨床效果，結(jié)果顯示，接受貼扎治療組組患者的肌張力降低更明顯，能夠增強(qiáng)毒素改善痙攣的效果。然而，肌內(nèi)效貼能夠增強(qiáng)力量，調(diào)節(jié)肌張力的觀點(diǎn)卻未得到廣泛認(rèn)可。現(xiàn)階段依然存在不少研究認(rèn)為肌內(nèi)效貼對(duì)于患者的肌力、肌張力并無明顯改善效果[14]。Csapo等[15]對(duì)近年來公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行meta分析，結(jié)果提示，肌內(nèi)效貼的使用并不能增加健康成年人的肌肉力量。研究者推斷由于肌內(nèi)效貼僅貼敷于人體局部表面，故并不足以改變整體的力量表現(xiàn)。但這些文獻(xiàn)資料僅以健康人群或成人患者為研究對(duì)象，并不能完全代表所有人群的研究結(jié)果，肌內(nèi)效貼對(duì)腦癱兒童肌肉力量的影響仍需我們進(jìn)行更具針對(duì)性的研究來證實(shí)。

2.3穩(wěn)定關(guān)節(jié)、矯正關(guān)節(jié)畸形腦癱患兒由于肌力不足、肌張力低下、感覺整合障礙等因素，關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍的保護(hù)機(jī)制減弱，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)變形等，嚴(yán)重影響上、下肢的支撐性、站立平衡，及步態(tài)模式[5,16]。肌內(nèi)效貼在皮膚表面所產(chǎn)生的張力、應(yīng)力和切力，能夠在一定程度上增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)和矯正已變形的關(guān)節(jié)。Yasukawa等[17]對(duì)15例急性腦損傷兒童的患側(cè)上肢進(jìn)行糾正肩關(guān)節(jié)對(duì)線，增加手掌弓的穩(wěn)定性，糾正拇指內(nèi)扣，促進(jìn)伸展等系列貼扎治療，3天后，使用墨爾本評(píng)估法比較貼扎前后患側(cè)上肢完成特定任務(wù)的情況發(fā)現(xiàn)，貼扎后患兒得分較前增加，運(yùn)動(dòng)控制和功能得到改善。由于干預(yù)時(shí)間較短，貼扎的長(zhǎng)期效果仍待進(jìn)一步研究。Kang等[18]利用測(cè)角儀評(píng)估主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈受限患者在貼扎前后步行過程中踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)貼扎后患者踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背屈角度增加。研究者們認(rèn)為[8,19]，肌內(nèi)效貼能夠促進(jìn)或抑制肌肉功能，改善感覺輸入，調(diào)整關(guān)節(jié)周圍肌群的張力和力量平衡，并通過貼布本身在關(guān)節(jié)表面施加的應(yīng)力，對(duì)關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定或矯正的作用。

2.4增加本體感覺輸入本體感覺是維持人體正常姿勢(shì)和保持平衡的重要組成部分，也是影響功能恢復(fù)的重要因素[20]。腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能障礙常常伴隨軀體感覺的輸入和整合障礙，從而影響平衡和姿勢(shì)控制[21]。皮膚感受器在關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)中起著重要的作用。加漱建造[2]指出，肌內(nèi)效貼布貼于皮膚上后，能依靠其本身或施加的張力以及其呈波紋狀的膠水對(duì)皮膚上的各類感受器進(jìn)行感覺輸入。帶有一定彈性的肌內(nèi)效貼通過作用在皮膚表面的壓力和拉力，刺激表層機(jī)械感受器，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)的位置覺和運(yùn)動(dòng)覺。臺(tái)灣大學(xué)Lin團(tuán)隊(duì)對(duì)12例健康成人進(jìn)行肩胛骨周圍肌群的貼扎[22]，利用肌電圖記錄實(shí)驗(yàn)者在完成“將你的手移動(dòng)到你認(rèn)為是末端或中間活動(dòng)度的位置”指令任務(wù)時(shí)上斜方肌、下斜方肌、前鋸肌和前三角肌的肌電活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用FASTRAK電磁運(yùn)動(dòng)跟蹤系統(tǒng)探測(cè)肩關(guān)節(jié)的本體感覺輸入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貼扎后以上肌肉的肌電活動(dòng)情況改變，與本體感覺的變化呈正相關(guān)。他們認(rèn)為，貼扎對(duì)肩胛骨活動(dòng)的影響是由貼扎改變了神經(jīng)肌肉控制和本體感覺反饋引起的。Spanosa等[23]通過主動(dòng)定位主動(dòng)復(fù)位測(cè)試法測(cè)量20例踝關(guān)節(jié)曾受傷的運(yùn)動(dòng)員在貼扎前后完成“主動(dòng)將肢體轉(zhuǎn)動(dòng)至主觀上認(rèn)為的測(cè)試角度或位置”任務(wù)時(shí)的關(guān)節(jié)本體感覺表現(xiàn)情況，結(jié)果顯示，貼扎后的關(guān)節(jié)擺位跟設(shè)定的測(cè)試位角度的絕對(duì)差值要更小，運(yùn)動(dòng)員對(duì)踝關(guān)節(jié)位置的感知得到改善。但也有學(xué)者]發(fā)現(xiàn)[24肌內(nèi)效貼并不能影響關(guān)節(jié)對(duì)于空間位置和動(dòng)、靜態(tài)平衡的感知。由于目前針對(duì)肌內(nèi)效貼促進(jìn)感覺輸入的研究并不多，樣本量均較小，觀察指標(biāo)單一，因此，肌內(nèi)效貼促進(jìn)感覺輸入假說仍需更多的研究去證實(shí)。

3小結(jié)

肌內(nèi)效貼是一種相對(duì)較新的康復(fù)輔助手段，因其操作簡(jiǎn)單、安全，在腦癱兒童的康復(fù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是針對(duì)姿勢(shì)控制障礙、肌張力低下、感覺輸入異常等難題，有著較好的應(yīng)用前景。但其作用機(jī)制和貼扎方法仍不十分明確。目前關(guān)于肌內(nèi)效貼在兒童康復(fù)中的應(yīng)用研究并不多，未來的研究熱點(diǎn)在于肌內(nèi)效貼對(duì)不同腦癱類型、多種康復(fù)難題的應(yīng)用效果研究，特別是其改善腦癱患兒步態(tài)、上肢操作能力及精細(xì)動(dòng)作方面的效果，以便為患兒在康復(fù)訓(xùn)練過程中及居家生活自理、就學(xué)等提供更多有益的輔助。

作者：黃美歡 曹建國(guó) 贠國(guó)俊 周春明 單位：深圳市兒童醫(yī)院