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《中國矯形外科雜志》2015年第二十三期

肘關節(jié)三聯(lián)征是指肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭和冠狀突骨折。Hotchkiss在1996年首次將這種復雜肘關節(jié)損傷命名為肘關節(jié)“可怕三聯(lián)征”。由于肘關節(jié)的重要穩(wěn)定結構大多被破壞，治療困難，常導致復位不穩(wěn)定、關節(jié)僵硬、關節(jié)炎等不良后果，因此絕大多數(shù)需要手術治療。治療原則是重建肘關節(jié)同心圓性中心復位及可靠的穩(wěn)定性，對橈骨頭、冠狀突骨折盡量進行復位內固定并重視軟組織的處理，從而使患者能夠進行早期的功能鍛煉。但對于少數(shù)損傷較輕，肘關節(jié)穩(wěn)定性較好的患者，是否可以通過非手術治療的方法，恢復穩(wěn)定的、活動基本正常的關節(jié)功能，一直有所爭議。最近的國外文獻表明，嚴格掌握適應證，極少數(shù)三聯(lián)征患者可以通過非手術治療獲得滿意的效果。本文回顧性分析了2010年9月～2014年6月進行非手術治療的8例患者的臨床療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年9月～2014年6月在急診就診行非手術治療的肘關節(jié)三聯(lián)征患者8例。男7例，女1例;平均年齡38.9歲(18～59歲)，左側3例，右側5例。致傷原因:步行摔傷2例，騎電動車摔傷5例，車禍傷1例。根據Mason分型:橈骨頭骨折I型3例，累及關節(jié)面均＞10%;II型5例，累及關節(jié)面均＞30%，骨折移位平均距離3.3mm(1～7mm)。根據Regan－Morrey分型，尺骨冠狀突骨折I型5例，Ⅱ型3例，骨折塊平均高度為冠狀突高度的23%(6%～32%)，骨折移位不超過2mm。1例患者合并踝關節(jié)骨折。無開放性骨折。

1.2非手術治療適應證(1)急診閉合復位后即刻小幅輕柔被動伸屈肘關節(jié)，判斷肘關節(jié)伸屈穩(wěn)定性和側方穩(wěn)定性較好者，無明顯即刻再次脫位和半脫位出現(xiàn)者;(2)急診閉合復位后標準的肘關節(jié)正側位X線片和重建CT矢狀位上示肱尺關節(jié)及肱橈關節(jié)匹配良好，關節(jié)間隙勻稱，無明顯肱尺及肱橈關節(jié)不匹配跡象;(3)橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或輕度移位，并且不會對前臂旋轉或肘部屈伸造成機械性阻擋;(4)冠狀突骨折塊較小(Regan.MorreyI型或者Ⅱ型)，以尖部骨折為主;(5)復位后肘關節(jié)具有穩(wěn)定的運動弧，至少達到45°，并且允許在復位后2周左右開始早期的功能鍛煉。

1.3治療方法所有患者在急診行正側位肘關節(jié)X線片檢查，確診為肘關節(jié)三聯(lián)征后在清醒狀態(tài)下予以手法閉合復位，閉合復位后即刻小幅輕柔被動伸屈活動肘關節(jié)判斷肘關節(jié)伸屈穩(wěn)定性和側方穩(wěn)定性。然后予肘關節(jié)屈曲90°、前臂中立位石膏后托固定。再行復位后肘關節(jié)正側位X線片檢查和肘關節(jié)CT平掃+三維重建，判斷橈骨頭和冠狀突的骨折類型和移位情況。如滿足非手術治療的適應證，可進行非手術治療。予以石膏托固定1周后，門診隨訪時拆除石膏，在醫(yī)生保護下進行輕柔的小幅肘關節(jié)主動和被動活動，判斷肘關節(jié)的穩(wěn)定性，繼續(xù)予以屈曲90°位支具制動，并行肘關節(jié)正側位X線片檢查和CT檢查，評價肱尺關節(jié)的同心圓復位和穩(wěn)定性，確保沒有發(fā)生半脫位或者關節(jié)不匹配，觀察橈骨頭及尺骨冠狀突的骨折有無繼續(xù)移位。如果檢查結果符合之前討論的非手術治療的適應證，復位2周時再次行肘關節(jié)正側位X線片檢查，評價肱尺關節(jié)的同心圓復位和穩(wěn)定性及有無半脫位和關節(jié)不匹配，如仍符合適應證，可在肘關節(jié)穩(wěn)定的弧度范圍內進行早期功能鍛煉。1個月內每周復查X線片，確保肱尺關節(jié)的同心圓復位和穩(wěn)定性，沒有發(fā)生近期的半脫位或者再脫位。早期功能鍛煉包括主動及被動功能鍛煉，以主動鍛煉為主。肘關節(jié)屈伸活動從肘關節(jié)屈曲90°、前臂中立位開始。患者坐于矮凳，使上臂置與桌面，與桌面平齊，主動伸屈肘關節(jié)，至最大可忍受的活動范圍，然后可以在康復醫(yī)生輕柔幫助下適當維持伸屈角度，使之適應。從每日上下午各2次開始，以達到最大伸屈為目的，逐漸增加度數(shù)，切忌暴力輔助按壓，切忌小幅來回震蕩式鍛煉。如屈曲不理想時，可予以仰臥位抬高患肢，置于過頭的位置，靠重力幫助下加大屈曲功能。練習旋轉功能時保持患肢夾緊胸壁，進行旋前旋后練習，初始次數(shù)同前，在能夠耐受的情況下，逐漸加大訓練次數(shù)和訓練時間。6周內在鍛煉間歇期用支具將肘部制動在屈肘90°前臂位于中立位。一般8周骨性結構和韌帶完全修復，可開始力量訓練。

1.4隨訪記錄指標患者傷后1、2、3、4、6周，2、3、6、12、24個月分別進行隨訪。隨訪時行肘關節(jié)正側位X線片檢查，必要時行CT檢查。記錄肘關節(jié)伸屈、旋前旋后度數(shù)，肘關節(jié)穩(wěn)定性(通過屈曲20°位的內外翻實驗)。隨訪6個月后記錄患肢握力，Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayoelbowperformancescore，MEPS評分)，橈骨頭和冠狀突骨折愈合情況，以及X線的肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎水平(Broberg－Morrey分級)。記錄并發(fā)癥，如關節(jié)僵硬、異位骨化和尺神經病變等。

1.5統(tǒng)計學處理滿足正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)值變量行SD描述，所有統(tǒng)計學處理用STATA9.2軟件完成。

2結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～38個月，平均18.5個月。肘關節(jié)活動度為屈曲(121.8±10.5)°，伸直(13.8±6.3)°，旋前(76.3±9.6)°，旋后(80.1±14.8)°，患肢肌力與健側相比平均減少12.1%。末次隨訪時MEPS評分(90.8±12.6)分;優(yōu)6例，良2例。1例患者術后隨訪X線片顯示有創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)，Broberg－Morrey分級1級，但無明顯臨床癥狀，且為老年男性。所有患者骨折均愈合。所有患者末次隨訪肘關節(jié)正側位X線片示肘關節(jié)同心圓關系良好，均獲得滿意的肘關節(jié)穩(wěn)定性，X線片及體格檢查均未發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)半脫位和(或)關節(jié)面不匹配。4例患者有輕度異位骨化，但均未形成骨橋，未明顯影響肘關節(jié)活動功能。未及尺神經病變等其他并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3討論

肘關節(jié)三聯(lián)征是指肘關節(jié)后脫位同時合并橈骨頭和冠狀突骨折。這是一種特殊的涉及肘關節(jié)多個結構且嚴重破壞肘關節(jié)穩(wěn)定性的復雜損傷。肘關節(jié)三聯(lián)征具有以下特點:(1)肱尺關節(jié)后脫位;(2)上尺橈關節(jié)多穩(wěn)定;(3)冠狀突骨折絕大多數(shù)在其高度50%以下(即Regan－MorreyI型和Ⅱ型)，且基本為橫斷骨折，此冠狀突骨折塊雖然在X線片顯示可能很小，但它卻可影響肘關節(jié)后脫位的骨性支撐并和前方關節(jié)囊附著點的穩(wěn)定性;(4)經常合并內側副韌帶和外側副韌帶及伸肌總腱止點損傷。此類損傷常可導致陳舊性持續(xù)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關節(jié)退變，需積極治療。有關肘關節(jié)三聯(lián)征的治療目標已經達成共識:(1)重建肘關節(jié)同心圓性中心復位及穩(wěn)定性;(2)早期活動;(3)爭取取得良好的關節(jié)功能;(4)減少并發(fā)癥。絕大部分肘關節(jié)三聯(lián)征需要手術治療，通過手術達到以上治療目標，早期恢復肘關節(jié)的功能。國內外只有少量文獻提及對此類損傷進行非手術治療，療效不一。回顧本院近幾年急診收治的新鮮三聯(lián)征患者進行分析，對于極少數(shù)急診復位后肘關節(jié)穩(wěn)定性較好的患者，根據經驗性的非手術治療適應證，進行了非手術治療，均取得了較好的療效。但在最終肘關節(jié)伸屈功能上，本組病例在伸直時常殘留15°左右畸形，這與損傷程度和最終軟組織攣縮密切相關。國外文獻報道可以應用吲哚美辛進行異位骨化的預防，降低異位骨化發(fā)生率，但是對于新鮮骨折，吲哚美辛有影響骨折愈合的風險，本組病例均未給予吲哚美辛預防異位骨化，雖然4例患者出現(xiàn)了輕度的異位骨化，但均未形成骨橋，均未明顯影響肘關節(jié)活動。

對于肘關節(jié)三聯(lián)征非手術治療，由于目前還沒有標準的非手術治療模式和術后康復指南及建議，因此在不同國家、不同醫(yī)院和不同骨科醫(yī)生對非手術治療的方法也不盡相同，如Guitton和Ring，Mathew，Chan和國內鄭強等人的非手術治療指征均有差異，康復方法也不盡相同。同時Mathew，Guitton，Ring，Chan等的文獻，他們在急診復位后均未進行即刻的穩(wěn)定性判斷，并且急診均未行相關的三維CT檢查，這可能和其患者隨后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率較高有關。此外本組患者穩(wěn)定運動弧要求較既往國外文獻高。對肘關節(jié)三聯(lián)征非手術治療的適應證把握上，本組也更為嚴格，是否對最終臨床療效有所促進也正是本文希望探討的目的之一。本組康復流程相比Mathew，Guitton，Ring和Chan等及國內文獻報道有明顯區(qū)別，強調康復過程的程度而不是強調康復訓練的頻率，事實證明與之相比在更有針對性的康復治療下，減少了患者痛苦，達到了同樣的鍛煉效果。

作者認為非手術治療的關鍵是對適應證的嚴格掌握和系統(tǒng)的隨訪及指導下的康復鍛煉。作者認為非手術治療必須滿足:(1)急診閉合復位后即刻小幅輕柔被動伸屈活動肘關節(jié)，判斷肘關節(jié)伸屈穩(wěn)定性和側方穩(wěn)定性較好，無明顯即刻再次脫位和半脫位出現(xiàn);(2)急診閉合復位后標準的肘關節(jié)正側位X線片和重建CT矢狀位上示肱尺關節(jié)及肱橈關節(jié)匹配良好，關節(jié)間隙勻稱，無明顯肱尺、肱橈關節(jié)不匹配跡象;(3)橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或輕度移位，并且不會對前臂旋轉或肘部屈伸造成機械性阻擋;(4)冠狀突骨折塊較小(Regan－MorreyI型或者Ⅱ型)，以尖部為主;(5)復位后肘關節(jié)具有穩(wěn)定的運動弧，至少達到45°，并且允許在復位后2周左右開始早期的功能鍛煉。標準較Mathew等人明顯嚴格。本研究的不足之處在于缺乏更長期的隨訪，Chan等于2014年報道了12例保守治療的“恐怖”三聯(lián)征患者的隨訪結果，平均隨訪34個月，是目前文獻中隨訪時間最長的報道，但他們認為此研究仍不能充分的評價后期發(fā)生并發(fā)癥(特別是創(chuàng)傷性關節(jié)炎)可能性。對于肘關節(jié)三聯(lián)征這種復雜的骨折脫位，由于軟組織損傷極重，對肘關節(jié)穩(wěn)定性的破壞大，只有極少數(shù)患者有非手術治療指征。因此，骨科醫(yī)生必須十分謹慎的把握好適應證，在復位后仔細查體，認真對照適應證，同時密切隨訪，防止出現(xiàn)非同心圓復位和半脫位，予以正確的功能康復。對于這類極少數(shù)患者，非手術治療的療效較好，患者容易接受，而且經濟花費相對手術治療要少很多，也是一種可以選擇的方法。

作者：黃曉文 公茂琪 蔣協(xié)遠 單位：清華大學醫(yī)學中心 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科