皮樣細胞腫瘤臨床病理分析范文

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《診斷病理學雜志》2016年第六期

［摘要］

目的探討子宮血管周上皮樣細胞腫瘤(PEComa)的病理形態、免疫組化特征及鑒別診斷。方法對6例子宮血管周上皮樣細胞腫瘤行HE及免疫組化染色，并結合相關文獻進行復習。結果6例腫瘤均由透明或嗜酸性細胞巢或寬窄不等的細胞索組成，間質血管豐富并伴有不同程度透明變性。免疫組化:6例腫瘤細胞vimentin、HMB45、SMA和desmin均不同程度(+)，CK、S-100、melanA和CD10(－)。本組1例失訪，其余5例均存活。結論子宮血管周上皮樣細胞腫瘤是一種罕見的間葉性腫瘤，具有比較特征性的病理形態及免疫組化特點。

［關鍵詞］

子宮腫瘤;上皮樣細胞;免疫組化;鑒別診斷

血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascularepithelioidcelltumor，PEComa)是一組非常罕見的間葉性腫瘤，組織起源不明，可發生于人體多處不同臟器，而且命名多樣，容易誤診。發生在子宮的PEComa甚為罕見，Bonetti等［1］在1992年報道了首例子宮PEComa，至今，國外文獻僅見不足百例報道［2］，國內文獻多為小樣本及個案報道。本文收集6例子宮PEComa并結合文獻進行復習，以探討其病理形態及免疫組化特征、診斷和鑒別診斷并分析其生物學行為。

1材料與方法

1.1材料病例來自2008—2014年間西安交通大學第一附屬醫院活檢及會診病例，6例患者已行子宮或腫瘤切除，病理診斷明確。

1.2方法腫瘤標本均經4%甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVsion兩步法。所用抗體CK、HMB45、melanA、SMA、desmin、vimentin、CD10、S-100和Ki-67均購自福州邁新生物技術開發有限公司。

1.3結果判定采用半定量計數方法，以細胞膜、細胞質或細胞核呈棕黃色顆粒狀著色判定為(+)，陽性細胞數0為(－)，1%～5%為(1+)，6%～50%為(2+)，＞50%為(3+)。

2結果

2.1臨床特點6例患者年齡20～51歲，平均41.5歲。4例主要臨床癥狀為下腹疼痛，發現盆腔包塊半年至6年;另2例因月經量多、下腹痛檢查發現宮頸腫塊。4例發生于子宮體部的腫瘤已行全子宮切除術，發生于宮頸的2例行腫瘤剝除術(表1)，1例失訪，另5例隨訪時間6～71個月，均無腫瘤復發。

2.2病理檢查

2.2.1巨檢6例腫瘤均為圓形或橢圓形，無包膜，界限較清楚，實性，質地中等;切面呈灰粉或灰白色，無出血、壞死，直徑分別為3.5～7cm。4例發生于子宮體部，2例發生于子宮頸部(表1)。

2.2.2鏡檢6例腫瘤中，4例(例1、3、4和6)完全由上皮樣腫瘤細胞構成，2例(例2和5)由上皮樣腫瘤細胞和梭形腫瘤細胞混合構成，但是仍以上皮樣細胞為主(占90%～95%)，梭形細胞僅局限性存在(占5%～10%)。上皮樣瘤細胞界限較清楚，體積較大呈圓形或多邊形，胞質透明或淡嗜酸性細顆粒狀圍繞在細胞核周圍，細胞核大，圓形或橢圓形，中位，染色質呈細顆粒狀，有的細胞核內可見清楚的小核仁，也可見一些細胞核呈固縮樣，染色深，形狀不規則。上皮樣瘤細胞呈片狀或巢團狀排列，瘤細胞與血管關系密切，常緊密圍繞血管排列(圖1)。梭形瘤細胞邊界欠清，胞質豐富、淡嗜酸性、呈條索狀排列，核呈橢圓形中等大小，染色較深(圖2)。梭形細胞與上皮樣細胞之間可見移行。兩種瘤細胞形態均比較溫和，異型性小，核分裂少見(0～2個/10HPF)。間質血管較豐富，大多為薄壁血管，呈交織網狀或裂隙狀，也可見少數厚壁血管。間質中大多可見多少不一的嗜酸性玻變樣物質，圍繞腫瘤細胞團或血管壁分布，但例1腫瘤內未見明顯嗜酸性玻變樣物質。有的腫瘤部分區域還可見黏液樣變性。腫瘤無包膜，邊緣界限大多較清楚，呈推擠式生長，2例(例2和4)腫瘤邊緣呈浸潤性生長(圖3)，類似子宮內膜間質肉瘤，并可見血管內瘤栓(圖4)。

2.2.3免疫組化6例vimentin、HMB45(圖5)和SMA(圖6)均不同程度(+)，4例desmin(+);6例melanA、S-100、CK和CD10均(－)，Ki-67增殖指數2%～5%(表2)。

3討論

血管周上皮樣細胞腫瘤是一組較少見的、由血管周上皮樣細胞構成的、在組織學和免疫表型上有獨立特征的間葉腫瘤。1994年Bonetti等［3］最早提出血管周上皮樣細胞的概念，1996年Zamboni等［4］首先命名這類腫瘤。PEComa是一個腫瘤家族，包括血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病、鐮狀韌帶透明細胞肌黑色素細胞腫瘤和發生于子宮、胃腸道、腹腔、胰、外陰、膽道等少見的透明細胞腫瘤。發生于子宮的PEComa由于少見，常容易誤診。

3.1臨床特征一般發生于成年人，年齡分布較廣(17～79歲)，平均51歲［5］。多發生在宮體，少數發生在宮頸。多數患者有不規則陰道出血、下腹疼痛或子宮占位性病變，常常由B超檢查診斷為漿膜下、肌壁間或黏膜下的平滑肌腫瘤。文獻報道，少數PEComa可伴有結節性硬化綜合征，但是發生在子宮的PEComa卻很少見［6］。本組4例發生于宮體，2例發生于宮頸，均不伴有結節性硬化綜合征。

3.2組織學特點巨檢:多數病例表現為子宮孤立性結節，發生在肌壁間，少數為漿膜下或黏膜下，個別為多發［7］。腫瘤直徑多數為1.5～5cm，有報告最大直徑達30cm［8］。腫瘤切面呈灰白或棕黃色，邊界清楚，無包膜。鏡檢:腫瘤細胞呈多邊形、圓形，具有透亮到淡嗜酸性胞質，也有細胞質內可見色素的報道［9］;細胞邊界清楚，偶爾顯示核周嗜酸性帶圍繞透亮區，核小圓到卵圓形，無異型、中心位，伴有小核仁。梭形細胞相對少見，與上皮樣細胞混合存在。本組2例可見梭形瘤細胞，呈束狀排列，與血管關系不密切。細胞形態較規則，有些可見多核和單核瘤巨細胞，少數細胞有異型性和壞死，核分裂象多少不一(0～11個/10HPF)。腫瘤細胞主要呈巢狀排列，也可伴有束狀或彌漫排列，也有報道呈血管外皮瘤樣排列［9］。間質血管有明顯特點和診斷價值，多數病例具有豐富的毛細血管網，部分可見透明變性的小動脈以及大的厚壁血管，部分瘤細胞圍繞血管周圍呈放射狀排列。腫瘤無包膜，周邊呈推擠式或浸潤性生長。Vang等［7］將子宮PEComa分為A、B兩型，A型主要由透明細胞組成，顯示舌樣浸潤性生長方式，腫瘤細胞HMB45彌漫強陽性，少部分SMA陽性;B型主要由嗜酸細胞組成，透明細胞較少，少見舌狀生長方式，腫瘤細胞SMA強陽性，HMB45弱陽性。本組例4細胞學和免疫組化染色符合A型，但邊緣未見舌狀浸潤性生長方式;其余既不屬于A型，也不屬于B型，但其中有2例(例2和5)腫瘤邊緣呈舌狀浸潤生長，均表現為細胞生長活躍，密度高，核漿比大，胞質嗜酸性，均混有梭形瘤細胞，還可見血管內瘤栓，免疫組化HMB45陽性強于SMA，兼具A型和B型的特點。因此我們認為，子宮PEComa如何分型還有待大樣本進一步研究，至于這種分型是否和預后相關，目前還不清楚。Fukunaga等［10］也認為還需要進一步闡明。

3.3免疫組化特點腫瘤同時表達肌源性和黑色素的標記。Folpe等［11］報道的26例軟組織和女性生殖系的PEComa中，最敏感的指標是HMB45(92%)，其他抗體分別為melanA(72%)、vimentin(86%)、SMA(80%)，desmin(36%)、S-100(33%)、CK(13%)和CD117(5%)。Schoolmeester等［9］報道的16例女性生殖系統的PEComa中抗體陽性率分別為:HMB45(100%)、melanA(88%)、desmin(100%)、SMA(93%)、S-100(20%)和CK(6%)。在Fadare［12］對41例子宮PEComa的研究中，HMB45均為陽性，SMA、desmin和melanA的陽性率分別為73%、49%和41%。本組病例均不同程度HMB45(6/6)和SMA(6/6)陽性，部分病例desmin(4/6)陽性，與文獻報道相似;但是melanA在本組病例均為陰性，與報道不同，分析原因可能為病例數較少之故。Fukunaga［10］報道的4例中melanA也均為陰性。Schoolmeester等［9］報道的16例中，2例melanA陰性，11例陽性指數＜5%，僅1例陽性指數＞50%。

3.4良惡性標準子宮PEComa屬于一類生物學行為很難確定的腫瘤，目前尚無明確的惡性PEComa診斷標準。WHO(2003)女性生殖系統腫瘤分類中，將有浸潤生長、細胞明顯豐富，核增大并且深染，核分裂象增多，出現不典型性核分裂及凝固性壞死的PEComa視為惡性。Folpe等［11］提出了PEComa暫行良、惡性分類標準，表明臨床侵襲性行為與腫瘤直徑＞5cm、浸潤性生長、高級別核分級、壞死和核分裂象＞1個/50HPF因素密切相關。惡性腫瘤具有2項或＞2項不利因素;惡性潛能未定腫瘤僅有核的多形性(包括多核)和腫瘤體積直徑＞5cm，但無其他不利因素;良性腫瘤體積小，又無其他不利因素。另外，Ki-67增殖指數對良、惡性子宮PEComa的診斷可能有參考意義，＞5%的腫瘤細胞出現Ki-67表達，就可能出現腫瘤轉移［2］。本組6例中2例(例2和4)Ki-67增殖指數為5%，前者可見血管內瘤栓，后者雖未見血管內瘤栓，但腫瘤直徑12cm;另外例5的Ki-67增殖指數僅為3%，直徑為4cm，但也出現了血管內瘤栓，因此，是否以5%的Ki-67增殖指數作為良、惡性PEComa的劃分指標，還有待大宗病例進一步驗證。在大多數腫瘤內如果出現血管內瘤栓，常常提示預后不佳。參考上述良、惡性劃分標準，本組2例(例1和6)診斷為良性，2例(例3和4)診斷為惡性潛能未定，2例(例2和5)診斷為惡性。

3.5鑒別診斷①上皮樣平滑肌腫瘤:也有許多胞質透明或嗜酸性的上皮樣細胞，但在上皮樣細胞中可發現梭形平滑肌細胞形態(如漿嗜酸性、纖維狀、核周有空泡、“香腸狀”核等)。平滑肌腫瘤也缺乏纖細的毛細血管，如果出現多核巨細胞和“蜘蛛樣”細胞提示PEComa的診斷。PEComa黑色素標記陽性，而平滑肌腫瘤中常陰性。②惡性黑色素瘤和透明細胞肉瘤:與PEComs同樣黑色素標記物陽性。但前者的腫瘤病史、部位、腫瘤細胞形態和與血管的關系與后者明顯不同，前者S-100均強陽性而且SMA陰性。③子宮內膜間質肉瘤:二者都可有舌狀生長結構，尤其肉瘤表現為更多的上皮樣和黃素化組織形態時，不易鑒別。但厚壁血管、豐富的毛細血管網和偶見的裂隙不是子宮內膜間質腫瘤的特征，可作為區別點;子宮內膜間質肉瘤CD10彌漫強陽性，而PEComaHMB45和melanA大多陽性。個別報道，PEComaCD10可以陽性，但通常局部表達。④胎盤部位滋養層細胞腫瘤:CK強陽性，而HMB45和melanA陰性。其他標記物(如HPL、Inhibin)能幫助診斷胎盤部位滋養層細胞腫瘤。⑤各種類型的癌:上皮樣PEComa明顯有別于癌，特別是發生于宮頸和陰道的透明細胞癌。雖然罕見情況PEComaCK也陽性，但癌細胞呈CK彌漫強陽性，而黑色素細胞標記陽性。

3.6治療與預后目前，對于體積大、發生轉移的惡性PEComa常規放、化療均無明顯療效。但Wagner等［15］應用MTOR抑制劑治療了3例惡性PEComa，取得了一些效果，因此西羅莫司或許可做為治療PEComa的靶向藥，這還需要更多的臨床試驗證實。大多數子宮PEComa生物學行為良好，病變范圍局限于子宮，手術完整切除是目前主要的治療方式。有報道子宮惡性PEComa侵犯卵巢、陰道和腸管，多于3年內復發和轉移，死亡時間多于復發后1～3年，轉移部位多位于盆腔和肺部［13，14］。本組5例隨訪6～71個月，均無腫瘤復發、轉移跡象，但遺憾的是診斷為惡性的1例患者失訪，另1例僅隨訪8個月，尚需繼續隨訪。

作者：曹培龍 王 凱 王春寶 蔣依娜 王鴻雁 單位：西安交通大學 第一附屬醫院病理科