從尸體解剖看直腸切除自主神經(jīng)保護(hù)范文

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摘要：目的探討全直腸系膜切除術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)技巧。方法通過解剖6具成人尸體觀察盆腔自主神經(jīng)的分布、與臟器的毗鄰關(guān)系；結(jié)合解剖過程，觀察全直腸系膜切除(TME)術(shù)錄像資料，比較尸體和活體中自主神經(jīng)關(guān)鍵點(diǎn)解剖的異同。結(jié)果自主神經(jīng)和輸尿管在同一解剖層面中，被覆著Gerota筋膜。Gerota筋膜前后均為疏松的間隙，手術(shù)平面為其前方的Toldt’s間隙和直腸后間隙，而不是其后方的骶前間隙。腸系膜下動脈根部、直乙結(jié)腸交界處、Denovilliers筋膜側(cè)角、直腸側(cè)韌帶的游離是自主神經(jīng)易損點(diǎn)。結(jié)論手術(shù)準(zhǔn)確進(jìn)入Gerota筋膜前方的Toldt’s間隙和直腸后間隙是保全盆腔自主神經(jīng)功能的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：盆腔自主神經(jīng)；全直腸系膜切除術(shù)；尸體解剖；Gerota筋膜

引言

自1982年英國外科醫(yī)生BillHeald教授提出全直腸系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)后[1],不僅直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率大幅下降，而且降低了泌尿性功能障礙的發(fā)生率，該方法迅速成為國際公認(rèn)的中低位直腸癌根治術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[2]。10年后，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的出現(xiàn)，開啟了腹腔鏡TME術(shù)新時代，進(jìn)一步改善了直腸癌手術(shù)的效果[3]。盡管技術(shù)的進(jìn)步，改善了病人的預(yù)后，但手術(shù)后的泌尿性功能障礙仍屢有發(fā)生，影響著患者的生存質(zhì)量。據(jù)報道，直腸癌TME術(shù)后的泌尿功能障礙發(fā)生率達(dá)27%，性功能障礙發(fā)生率更是高達(dá)到11%-55%[4]；另一方面，直腸癌發(fā)病率逐年上升，平均發(fā)病年齡逐年降低，呈年輕化趨勢。因此，保全術(shù)后的泌尿性功能對于提高患者生存質(zhì)量具有重要的臨床價值。目前，認(rèn)為術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)是術(shù)后出現(xiàn)泌尿性功能障礙的主要因素，通過對盆腔自主神經(jīng)解剖的徹底掌握和切實(shí)理解能減少該并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。鑒于此，本研究通過對盆腔自主神經(jīng)的尸體解剖，結(jié)合腹腔鏡TME術(shù)中所觀察到的自主神經(jīng)結(jié)果，探討TME術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)技巧。

1材料和方法

1.1材料

10%甲醛固定的成人尸體3具，冰凍成人尸體3具。手術(shù)資料來源近2年我院中低位直腸癌行TME術(shù)的錄像信息。

1.2方法

1.2.1尸體解剖2具尸體按照TME術(shù)解剖：下腹正中切口，向頭端推開小腸，切開乙狀結(jié)腸兩側(cè)的腹膜，進(jìn)入腸系膜下動脈和腹主動脈間的疏松間隙，辨認(rèn)輸尿管、髂血管后，擴(kuò)展此間隙，向上至直腸系膜下動脈根部、向下經(jīng)直腸后間隙至盆底肌；前方沿Denovilliers筋膜間隙向盆底游離；最后處理側(cè)韌帶，完成直腸游離。觀察解剖中的盆自主神經(jīng)的顯露、走行。2具尸體行橫斷面解剖：將尸體沿第5腰椎、髂前上棘水平橫斷，分別觀察頭、尾側(cè)兩橫斷面腹膜后、直腸后間隙各層次、筋膜的延續(xù)，沿自主神經(jīng)走行追蹤解剖，確認(rèn)神經(jīng)所在層面。2具尸體行半骨盆解剖：將骨盆沿正中矢狀面切開，逐層解剖盆側(cè)壁，觀察下腹下神經(jīng)、盆叢的走行和解剖毗鄰關(guān)系。1.2.2觀看TME術(shù)錄像資料觀察腹膜后、直腸后、直腸前、直腸側(cè)方游離過程中所顯露出的自主神經(jīng)叢及其分支的解剖形態(tài)、走行、毗鄰關(guān)系。對比尸體解剖，比較盆腔自主神經(jīng)在兩者中的解剖異同，分析TME術(shù)中盆腔自主神經(jīng)易損位點(diǎn)，總結(jié)保護(hù)神經(jīng)的手術(shù)技巧。

2結(jié)果

2.1尸體解剖

2.1.1TME術(shù)中神經(jīng)解剖腹主動脈叢經(jīng)左、右兩干繞過腸系膜下動脈，并相互間溝通，向下形成扁平條索狀結(jié)構(gòu)的上腹下叢，這些神經(jīng)纖維和膜性纖維不易辨認(rèn)區(qū)別(圖1)。上腹下叢走行于腹主動脈及分叉左前外側(cè)，向下延續(xù)至骶骨岬水平，并貼近血管和骶骨。骶骨岬水平以下，上腹下叢分叉形成左、右腹下神經(jīng)，于輸尿管內(nèi)后側(cè)約2cm處，沿盆壁向前下走行進(jìn)入直腸側(cè)方的盆壁內(nèi)，右側(cè)腹下神經(jīng)比對側(cè)稍粗大（圖2）。解剖直腸前后間隙，未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)走行。經(jīng)前后間隙，感觸直腸側(cè)韌帶、側(cè)盆壁，捫及其內(nèi)有條索狀結(jié)構(gòu)，向外側(cè)延續(xù)于盆壁內(nèi)網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)；矢狀位解剖，明確手指感觸到的手指感觸到的條索、網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)為盆叢及其次叢。該神經(jīng)叢位于髂內(nèi)血管分叉稍下方處內(nèi)側(cè)和下1/3直腸壁外側(cè)之間的間隙內(nèi)、上半部分處于輸尿管后內(nèi)側(cè)，隨著向盆底走行，漸靠近輸尿管，并發(fā)出直腸叢向內(nèi)下進(jìn)入直腸側(cè)韌帶，最終在輸尿管下端內(nèi)側(cè)與其交叉，分出支配泌尿生殖器官的次叢(圖3)。這些次叢走行在，在男性中，經(jīng)精囊和前列腺后外側(cè)進(jìn)入Denonvillier筋膜外側(cè)；在女性中，經(jīng)輸尿管和子宮動脈的交叉點(diǎn)下分別進(jìn)入膀胱陰道和直腸陰道隔；盆叢及泌尿生殖次叢分支在腹膜反折下方約2cm、直腸壁2、10點(diǎn)處靠近直腸。2.1.2神經(jīng)所在層次解剖頭端解剖，腎前筋膜被覆腹主動脈、輸尿管和盆腔自主神經(jīng)向下延續(xù)至盆腔，腎后筋膜覆蓋肌層向盆腔延續(xù)，愈著于骶骨岬處。骨盆后壁解剖，由前向后依次可見三個層面：直腸系膜筋膜、上腹下神經(jīng)和輸尿管層次、骶前筋膜（圖4）。輸尿管和盆腔自主神經(jīng)被覆的筋膜薄如蟬翼，該筋膜在冰凍尸體中難以解剖，可見于固定尸體中，且在盆腔處的膜樣結(jié)構(gòu)較為明顯；其在髂血管分叉后部分筋膜延續(xù)于血管表面；骶前筋膜延續(xù)為盆內(nèi)筋膜覆蓋髂內(nèi)血管、骶前靜脈叢和盆底肌。三個層面間形成自主神經(jīng)和輸尿管層次前后兩個間隙：直腸后間隙、骶前間隙，兩個間隙均可輕松游離（圖5）。在骶骨岬處附近，這三層次筋膜粘連較為緊密。

2.2腹腔鏡

TME術(shù)所見手術(shù)過程中，不能清晰明確地觀察到腹主動脈叢、上腹下叢的走行和形態(tài)，多表現(xiàn)為在腸系膜下動脈后方的條索狀結(jié)構(gòu)，難以與淋巴管、結(jié)締纖維束相辨別；向腹側(cè)提起腸系膜下血管，可觀察到血管根部有條索狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)纖維被吊起（圖1）。直乙結(jié)腸交界處后方、骶骨岬前方的直腸后間隙分離較為困難，容易進(jìn)入錯誤的骶前間隙（圖5），此處向下可觀察到上腹下叢呈“人”字型分叉形成左、右腹下神經(jīng)，右側(cè)較對側(cè)粗大更容易顯露，左側(cè)貼近直腸系膜筋膜，部分病人不能顯示出左側(cè)支（圖2）。腹腔鏡下難以觀察到盆叢結(jié)構(gòu)，偶爾可見直腸側(cè)韌帶內(nèi)直腸叢分支的纖維樣結(jié)構(gòu)。

3討論

Heald教授指出：TME切除的平面是在盆腔臟器與軀體結(jié)構(gòu)之間的無血管平面，并認(rèn)為盆叢位于臟層筋膜外，切除平面應(yīng)在臟、壁筋膜之間[6]。因此，手術(shù)進(jìn)入正確的“間隙”才能保證自主神經(jīng)無損傷，保全術(shù)后的泌尿性功能。對于自主神經(jīng)所在層面，仍有不少不同的觀點(diǎn)：部分學(xué)者認(rèn)為上腹下叢緊貼腸系膜下血管的后方，兩者間僅隔盆筋膜的臟層與壁層，直腸正后方的臟層筋膜與壁層筋膜之間的疏松間隙內(nèi)無明顯的自主神經(jīng)分支[7-8]；部分學(xué)者認(rèn)為盆叢被盆腔壁層筋膜覆蓋[9]；另有部分學(xué)者觀察到盆腔自主神經(jīng)叢緊貼臟筋膜的外側(cè)，盆叢位于盆腔臟、壁筋膜之間[10]；又有學(xué)者報道“骶前筋膜”分為前、后兩葉，前葉為腹下神經(jīng)前筋膜，位于直腸系膜筋膜后，覆蓋盆腔自主神經(jīng)叢，后葉為真正的骶前筋膜，位于腹下神經(jīng)之后[11]；還有學(xué)者認(rèn)為上腹下叢被包含在Gerota筋膜內(nèi)[12]。綜合上述各觀點(diǎn)，可歸納為兩類：一種認(rèn)為盆腔自主神經(jīng)在壁筋膜外，另外一種則認(rèn)為其在臟、壁筋膜之間。筆者根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)：盆腔自主神經(jīng)位于臟、壁筋膜間的疏松組織內(nèi)，盆腔自主神經(jīng)和輸尿管在同一層面， 共同被覆一層薄如蟬翼的筋膜；該筋膜前后各有一個疏松的潛在間隙；這層極其薄弱的筋膜，向上延續(xù)腹主動脈及腎前。因此筆者認(rèn)同后一種觀點(diǎn)，這層筋膜是Gerota筋膜前葉或者稱之為腹下神經(jīng)前筋膜[13]，其前方為Toldt’s間隙和直腸后間隙，其后方才是骶前筋膜、骶前間隙。因此，與其說一些學(xué)者對神經(jīng)所處層面有錯誤的認(rèn)識，倒不如說是對盆內(nèi)筋膜壁層有不同的理解，導(dǎo)致概念混亂。Gerota筋膜前葉本身薄弱，且其后也是極其疏松的間隙，如稍不注意，手術(shù)分離可能已進(jìn)入神經(jīng)層面后方，勢必會損傷神經(jīng)。因此在手術(shù)開始入路時，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)層次,進(jìn)入正確的解剖“間隙”，即Toldt’s間隙，是TME術(shù)成功的關(guān)鍵，不正確的手術(shù)操作會直接損傷腹下神經(jīng)叢，引起術(shù)后泌尿性功能障礙。切口位置選擇和正確擴(kuò)展Toldt’s間隙對保護(hù)自主神經(jīng)至關(guān)重要。髂血管表面脂肪相對較少，解剖顯示此處Gerota筋膜部分和血管表面融合。因此在髂血管表面做切口較容易進(jìn)入正確的間隙，進(jìn)入間隙后，因骶骨岬處三個層面粘連緊密，首先應(yīng)向頭端分離，保留覆蓋自主神經(jīng)、左側(cè)輸尿管、生殖血管的Gerota筋膜的完整性，便準(zhǔn)確進(jìn)入了Toldt’s間隙，最后順該間隙向尾端分離，可較容易進(jìn)入直腸后間隙。在尸體中，向腹壁提起腸系膜下血管，其血管根部神經(jīng)纖維可見被提起；在腔鏡手術(shù)中此處神經(jīng)又多表現(xiàn)為條索狀結(jié)構(gòu)，不能明確區(qū)分出是否為神經(jīng)纖維。因此，應(yīng)避免過度清掃腸系膜下動脈根部周圍腹主動脈表面的結(jié)締組織，向后推壓所見到的纖維組織，可減少腹主動脈叢的損傷。這與Moszkowicz[9]等人的觀點(diǎn)相似，并且其認(rèn)為距離動脈起始處約2cm結(jié)扎離斷血管，才可避免腹主動脈叢的損傷。向尾端擴(kuò)展Toldt’s間隙時，髂動脈分叉和骶骨岬是重要的標(biāo)志，解剖顯示其可確定上腹下叢的范圍和腹下神經(jīng)的起始。該區(qū)域是游離的乙狀結(jié)腸系膜向較為短而固定的直腸系膜的過渡區(qū)，直腸系膜筋膜、Gerota筋膜、骶前筋膜三層筋膜結(jié)構(gòu)相對緊密，是另外一個神經(jīng)易損區(qū)。從骶骨岬上方2cm處起，順已松解出的Toldt’s間隙在直腸系膜筋膜后銳性游離，保證Gerota筋膜的完整性，可輕松越過該處，避免損傷上腹下叢[12]。尸體解剖和腹腔鏡手術(shù)觀察，發(fā)現(xiàn)游離間隙越過骶骨岬后，便進(jìn)入了疏松的直腸后間隙。在此間隙內(nèi)，容易發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹下神經(jīng)，有時左側(cè)分支不能觀察到，且尸體解剖發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹下神經(jīng)更貼近直腸系膜筋膜。因此，為了保護(hù)腹下神經(jīng)，尤其是避免損傷左側(cè)腹下神經(jīng)，應(yīng)緊貼直腸系膜筋膜銳性向下分離[13]。依據(jù)直腸前、后間隙內(nèi)無明顯神經(jīng)走行、直腸側(cè)方存在盆叢的解剖特點(diǎn)，游離直腸時應(yīng)先游離直腸前、后間隙，最后游離其側(cè)方[8]。直腸后方間隙盡可能游離達(dá)盆底。對于直腸前壁的游離目前仍有不少爭議：部分學(xué)者認(rèn)為游離面應(yīng)在Denonvilliers筋膜的前方才能保證腫瘤的根治性[14]；另有部分學(xué)者認(rèn)為在該層面游離可能損傷神經(jīng)的泌尿生殖器官的分支[15]。本解剖發(fā)現(xiàn)盆叢發(fā)出的泌尿生殖次叢支，在男性中，經(jīng)精囊和前列腺后外側(cè)進(jìn)入Denonvillier筋膜外側(cè)；在女性中，經(jīng)輸尿管和子宮動脈的交叉點(diǎn)下分別進(jìn)入膀胱陰道和直腸陰道隔。這些神經(jīng)纖維正是在Denonvilliers筋膜的側(cè)緣處，即2、10點(diǎn)處最靠近直腸壁。因此我們認(rèn)為，游離直腸前壁時應(yīng)仍遵循Heald的觀點(diǎn)，應(yīng)在Denonvilliers筋膜前方游離，到兩側(cè)緣時，及時采取Heald的“U”形切除，貼直腸筋膜弧形內(nèi)轉(zhuǎn)游離，可以避免支配泌尿生殖器的自主神經(jīng)損傷。觀察手術(shù)錄像可見直腸前后壁間隙游離時，可見疏松的結(jié)蹄組織，而直腸側(cè)方該組織變的致密，結(jié)合尸體解剖，證實(shí)該處為直腸側(cè)韌帶。直腸側(cè)韌帶外側(cè)為盆叢的后半份，盆叢的直腸次叢纖維通過側(cè)韌帶進(jìn)入直腸壁。因此手術(shù)過程中，應(yīng)避免過度向側(cè)方分離；避免暴力牽拉側(cè)韌帶，否則盆叢部分神經(jīng)纖維可能被牽至系膜側(cè)，誤當(dāng)直腸側(cè)韌帶而切斷[16]。至此，直腸手術(shù)的游離基本完成，也已度過了所有自主神經(jīng)易損處。目前腹腔鏡TME術(shù)已是直腸癌的主要手術(shù)方式，對于盆腔自主神經(jīng)的解剖學(xué)認(rèn)識是TME術(shù)后臟器功能保全的基礎(chǔ)[17]。綜上所述，在首先明確TME術(shù)的解剖層次、進(jìn)入TME術(shù)要游離的安全平面的基礎(chǔ)上，重視自主神經(jīng)易損區(qū)的解剖特點(diǎn)，再結(jié)合精細(xì)的手術(shù)解剖，才可保全盆腔自主神經(jīng)功能，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[7]　畢冬松,靳祖濤,孫靖中,等.盆腔自主神經(jīng)的解剖學(xué)研究及直腸癌手術(shù)保留神經(jīng)的體會[J].中華普通外科雜志,2013,18(10):597-598.

[10]　林謀斌,陳偉國,金志明,等.直腸側(cè)韌帶的解剖與臨床意義[J].中華普通外科雜志,2008,23(9):686-688.

作者：李亮 湯承輝 牛耿明 蔡元坤 柯重偉 單位：上海市第五人民醫(yī)院普外科